急诊技能：心脏超声（三）测量

心脏超声：测量

1. 流程化方案 随着床旁超声在急诊及重症医学中的广泛应用，逐步形成了一系列流程化的扫查方案，从而制订目标导向性的治疗方案，如休克的快速超声评估（RUSH）流程、心脏超声重点（目标导向的）评估（FOCUS）SIMPLE方法、心肺复苏时的目标导向超声生命支持评估（FEEL）流程、休克诊治的目标导向超声（GDE）流程、目标导向经胸心脏超声（TTE） 评估（FATE）流程和扩展的FATE流程、重症患者全身系统性筛查（ICU-SOUND）流程等。目前在休克评估诊断中以RUSH 方案应用最为普遍，下面将对RUSH方案进行简单描述（表 1）。RUSH方案第一步，评估休克患者的心功能状态，即“泵”的评估。首先评估是否存在引起梗阻性休克的原因，如心脏压塞；其次需要分析患者左心室的整体收缩力，这样可以评估患者是否有心源性休克；最后，评估左心室和右心室的大小比例。大面积肺栓塞的患者可表现为右心室压力增高及右心室增大。第二步，评估患者有效血管容量的状态，即“容量”的评估。首先测定下腔静脉的大小以评估容量池充盈程度。其次进行容量池泄露的相关评估， 即FAST检查和胸腔积液的评估。最后评估容量池受压情况，即评估患者是否存在气胸和肺水肿。

表1 RUSH流程：典型休克的超声改变

 

第三步 大动脉及静脉的评估，即“管路”的评估。需要评估血管管路是否存在破损或者梗阻。除上述诊断流程外，基于急诊工作特色，我们总结出THIRD-SMART-3P流程（图1）。为急诊不明原因休克快速鉴别诊断提供指导。具体如下：

 

图1THIRD SMART及3P原则: 急诊不明原因休克超声快速诊断流程

eFAST流程=扩展的创伤超声重点评估法

THIRD流程（表2）：休克患者超声评估需从以下几方面入手。

 

 

(1) Tamponade/Tensionpneumothorax(填塞/张力性气胸)：确定有无心脏压塞/张力性气胸。

(2) Heart(心脏)：评估心脏结构及功能，详见SMART原则。

(3) Inferior vena cava(下腔静脉)：评估下腔静脉内径及变异率。

(4) Respiratory system(呼吸系统)：评估呼吸系统。

(5) Deep venous thrombosis/Dissection(深静脉血栓/夹层):检查有无下肢深静脉血栓/腹主动脉夹层。

2.心脏评估方面遵循SMART原则：

（1）Size(形态)：评估心脏大小，尤其是左心室和右心室的大小及比例，测量室壁厚度。

（2）Motivation(运动)：观察心肌运动，明确有无节段性或弥漫性室壁运动异常，评估心脏收缩功能。

（3）Aorta (主动脉)：左侧胸骨旁长轴切面观察主动脉根部内径、壁厚度、壁回声强度及运动状态，评价有无主动脉根部扩张及内膜剥离以判断有无致命性的主动脉疾病，包括主动脉夹层、主动脉瘤等。

（4）Rate/Rhythm(心律/节律)：观察有无心脏停搏、恶性心律失常及无脉电活动等节律及频率异常。

（5）Tricuspid regurgitation (TR，三尖瓣反流)： 测量三尖瓣反流以评估右心室压力及负荷，判断有无肺动脉高压。呼吸系统评估方面遵循3P原则：

（1）Pulmonary water：判断有无肺水肿。

（2）Pleura effusion：明确有无大量胸腔积液。

（3）Pneumothorax：判断有无张力性气胸。

本文摘自《协和简明急诊超声手册》（徐军  刘小禾主编，科学出版社）