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硝酸甘油是冠心病患者最常用的急救药物，常常是心绞痛急性发作的“口袋救命药”，心前区不适时可舌下含服一片。然而，每一个药物都存在禁忌证，救命神药并不是人人适用，更不能随意使用，稍有不慎，不仅不能救命，反而可能致命。如何用好硝酸甘油？与其他药物合用时，硝酸甘油应注意哪些事项？ 1.认识硝酸甘油，从硝酸酯类药物说起 在药理学上，硝酸甘油属于硝酸酯类的一种。硝酸酯属于非内皮依赖性的血管扩张剂，通过释放一氧化氮（NO）发挥作用。硝酸酯的血管舒张效应呈剂量依赖性，随着剂量递增，依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉。临床上，硝酸酯类主要用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。其中，预防和治疗心绞痛最常用。根据分子结构中所含的硝基数量，硝酸酯类药物可分为三类，分别是：单硝酸异山梨酯（单硝基）、硝酸异山梨酯（二硝基）和硝酸甘油（三个硝基），硝基数量越多，药物起效时间越短，作用持续时间也越短，因此短效的硝酸甘油常作为急救药，用于终止缺血发作；而长效的单硝酸异山梨酯和硝酸异山梨酯主要用于预防缺血发作。
2.药物联用需谨慎，从案例谈起 一名39岁的中年女性由于颌骨畸形需要接受手术治疗，术前，患者已被诊断患有精神分裂症，长期服用阿立哌唑。考虑到阿立哌唑具有α1受体阻滞效应，麻醉医生在选择局部浸润麻醉药物时，避免了利多卡因联合肾上腺素的方案，而选择了丙胺卡因联合苯赖加压素的方案。术中，麻醉的诱导和维持过程进展顺利，在低浓度吸氧的情况下，患者的外周血氧饱和度始终维持在100%。而后，麻醉医生开始应用10ml 3%丙胺卡因（300mg）联合苯赖加压素（0.3单位）进行局部浸润麻醉。浸润麻醉后，又立即应用硝酸甘油（0.5μg/kg/min）进行低血压麻醉。应用硝酸甘油后，患者的外周血氧饱和度从100%下降至96%，于是麻醉医生立即给患者复查了一次血气分析。结果发现，患者的高铁血红蛋白从术前的0.7%上升至3.5%，即患者出现了高铁血红蛋白血症。麻醉医生把硝酸甘油更换为前列腺素E1，并应用1%亚甲蓝治疗高铁血红蛋白血症。大约20分钟后，患者的外周血氧饱和度回升至99%，再次复查血气发现高铁血红蛋白浓度下降至1.0%。3.哪些药物与硝酸甘油联用需谨慎？ 上述案例中，患者为何出现高铁血红蛋白血症？我们先分析一下。人体血红蛋白由珠蛋白和亚铁血红素组成，亚铁血红素中铁离子为二价铁，在遗传因素或者药物、毒物作用下，二价铁被氧化为三价铁，就转化为高铁血红蛋白。血红蛋白转化为高铁血红蛋白后携氧能力下降，当高铁血红蛋白比例过高时将造成氧合能力下降，严重者甚至可能威胁生命。一些临床上常用的药物，可能导致高铁血红蛋白血症（见表2）。本案例中，麻醉术中所用的丙胺卡因和硝酸甘油均可能产生高铁血红蛋白，单独用药风险较低，而二者联合使用使氧化能力增强，从而导致患者麻醉过程中的病情变化。因此，联用这些药物应谨慎，必须联用的情况下应密切监测高铁血红蛋白浓度及外周血氧饱和度。此外，应用硝酸甘油时应适量，过量使用硝酸甘油也有导致高铁血红蛋白升高的风险。服用后心绞痛缓解不佳的患者应及时就医，避免长期过量使用硝酸甘油。
上述案例在临床上较少见，应用硝酸甘油时还应警惕与以下几类药物合用。硝酸甘油最常见的副作用主要与低血压相关，临床主要表现为头晕、眩晕、乏力、心悸、头痛、恶心、呕吐甚至晕厥等。因此，硝酸甘油与常用降压药物合用时应密切监测血压，尤其应警惕发生体位性低血压。此外，还有一类药物尤其应注意，即磷酸二酯酶5（PDE 5）抑制剂，包括西地那非、伐地那非和他达那非等，硝酸甘油与PDE 5抑制剂联用可能加重低血压和晕厥的发生率。硝酸甘油与乙酰胆碱、组胺及拟交感胺类药物（如肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄碱等）合用时，疗效可能减弱。[1]Hojo T, Kimura Y, Ohiwa D, Fujisawa T. A Case of Methemoglobinemia Thought to Have Been Caused by the Combined Use of Propitocaine and Nitroglycerin During General Anesthesia. Anesth Prog. 2020;67(3):170-171.[2]Kim KH, Kerndt CC, Adnan G, et al. Nitroglycerin. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.[3]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员.硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识[J].中华心血管病杂志,2010,38(9):770-774.
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