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结一老师讲《伤寒论》2021－10－25日课 各位老师，各位同学啊，晚上好啊，我们继续进行这个伤寒论课程的学习。 我们去看课本 42条：太阳病外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。 43条：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。 44条：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，以桂枝汤。 45条：太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈，今脉浮，故在外当须解外则愈，宜桂枝汤。 第43条的条文，之前我们已经学过，就是为什么医圣他反复的去提到这个太阳病外证未解，脉浮弱者，当以汗解？因为临床上比较常见，有的人可能感冒十多天，甚至半个月都会有的。如果有的医生他辩证不够仔细，可能他就会用一些下法，或者其他的一些不对证的方法去处理，这个是不对的，我们看这个伤寒论里边的一个六经辨证，都是辨什么病脉证并治。 我们根据这个脉浮弱、外证未解，外证，指的就是一些恶寒、头痛、怕冷、怕风寒、脉浮弱者，以桂枝汤。所以说医圣他反复强调这一点，就是提醒我们，凡是有表证未解，都首先要解表。 43条，这个太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。这个他除了说了一个下之微喘就是太阳病，医圣他没有用汗法，而是用了一个下法，导致它出现了一个微喘的状况，用桂枝加厚朴杏子汤主之。这个表明，太阳的一个表证还没有解掉，然后因为用了一个下法，导致这个外邪陷入了里面，导致有一个喘证出来。 我们要记住强调这一点，太阳病只要还有表证，即使大便不利，也不可以先下，而应该先解表，表解后才能泻下攻里。有一句话叫：汗宜早，下宜迟！如果表证仍然存在，而误用了下法，那么就容易伤里气，使表邪趁虚而入。误下之后只见到微喘，说明这个在表的邪气已经入里，然而不是非常严重，只是稍微有点影响了这个肺气，导致上逆而见喘证。所以，主要的症状还在于这个表证未解，在治疗上仍然以桂枝汤解肌发表为主，再加厚朴、杏仁，降气平喘。 临床上啊，凡是风寒外感，兼有轻微的一个咳喘，脉浮、有汗的，用桂枝加厚朴杏子汤，，都有非常好的效果。我们与第20条这个条文去比较，看一下“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子佳”，20条讲的是新发的一个外感，诱发了他这个宿有喘急的一个证出来。这43条，是因为这个用了下法，而导致外邪内陷，出现一个喘证。我们不管它什么原因引起，它只要出现这个证，我们就可以用这个方子，叫方证对应。 临床上治喘，寒饮射肺用小青龙汤；这个肺热作喘，喘而汗出，这个是麻杏甘石汤；相比较而言，使用桂枝加厚朴杏子汤治喘者相对较少。但是，临床上对于这个风寒外感所致的汗出而喘，麻杏甘石汤，小青龙汤都不合适，只有这个方子是比较合适的。用本方（桂枝加厚朴杏仁汤）治喘这个辨证的要点，大家要记住，这个辨证的要点就是：脉浮缓，有汗，主要是这两个。兼有一个轻微的咳喘，我们见到这个，就可以大胆的去使用桂枝加厚朴杏子汤。叶天士他加杏子不加厚朴，效果也挺好的。 第44条和45条，其实还是强调了有表证要先解表。如果你用了下法，那是不对的，但是，有的人用了下法之后，这个脉仍然是浮的，根据这个脉，我们再参考他的证，就可以判断出还是有表证未除，那么我们还是可以继续去用桂枝汤去解外，我们要切记有是证用是方的原则。 45条这：太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。它这里的先发汗。胡希恕老师认为是先用麻黄汤发汗，而病不解。这个医者没有详细的去审查脉证，只依先汗后下的一个庸俗成见，用了一个下法。若当时用了这个麻黄汤发汗之后，这个脉仍然是浮的，那这个病就说明还没有痊愈，因为脉浮，这个病还在表，发汗后表不解，依法当用桂枝汤以解外，而反下之，故令不愈。今下后，脉仍浮，知病仍然在外，故仍以桂枝汤解外。太阳病发汗，或下或吐之后，这个表仍然不解，一般不得再用麻黄汤以发汗，而以桂枝汤以解肌，此为定法，需牢记！桂枝汤发汗不但平稳，而且有强卫，复津液，救表虚的作用。 上面是胡希恕老师对45条的一个解读。对第二点，他说发汗后而表仍不解者，一般不得再用麻黄汤以发汗，而以桂枝汤以解肌，此为定法。这个我个人有点不同的意见，因为我临床上也见过，有的人他一开始用这个麻黄汤发汗，可能用的一个分量或者比例不对，导致这个汗出不彻。其实这个脉仍然是有浮紧的，我还是大胆的给他使用了这个麻黄汤，还是效果很好的。所以我觉得我们临床上还是要观其脉证，在接诊的时候，看他所表现出来的脉证是什么样去用药，我觉得还是以这个为准。 下面我们通过几个医案去加深一下对条文的理解。 第一个是清朝名医吴鞠通的一个医案。这个是吴鞠通自己医治自己的一个医案。当时46岁啊，6月13日，吴鞠通本人先暑候风，大汗如雨，恶寒不可解，出现了一个桂枝汤的证。出汗出的如雨，还恶寒，这个是比较明显的可以用桂枝汤。第一次用了桂枝二两，结果吃完之后毫无改善，第二天用了桂枝八两，服半剂痊愈。这里也说明了这个分量的重要性，如果说病重药轻，这个药分量太轻它是没有效果的。他第一次用了桂枝二两，吃完了一剂都毫无改善，第二天用了桂枝八两，只吃了半副就痊愈了，半副就是一剂四两，这个分量是前一天的两倍，一副药是四倍，半付药等于是两倍。 第二个医案啊，是云南的名医吴佩衡老师的一个医案。柯某之长子，年一岁半的小孩子，住云南省昆明市铁道分局。1920年阴历九月初六日，晨寐醒，睡醒之后抱出来，冒风而惊，发热自汗，神迷，角弓反张，手足抽搐，目上视，指纹赤而浮，唇赤舌淡白脉来浮缓。这是明显的一个桂枝汤证，所以就用了桂枝尖十克，白芍十克，甘草六克，生姜十克，小枣七枚，加入粳米一小撮同煎，嘱服后温覆而卧得微汗。吃了1剂之后，就熟睡，汗出热退，次日霍然，就是喝了1剂之后第二天就好了。 第三个医案也是这个吴佩衡的。李某之长子，九岁，次子七岁，住云南省禄丰县南城。1922年3月同患麻疹，初起发热二日，涕清咳嗽，这个耳朵跟手指都冷，目微赤多泪，面上隐隐现红疹，以桂枝汤加葛根、防风、薄荷、升麻，两个儿子一起服用，桂枝15克，杭白芍15克，葛根12克，防风13克，薄荷六克，甘草六克，升麻六克，生姜24克，大枣四枚。服用一剂后，这个麻疹渐出而红润，继则去葛根升麻，加广皮、法半夏，细辛仍同服，服后疹剂透达见灰，脉静身凉，再服用黄芪建中汤一剂，即告痊愈。黄芪30克，桂枝15克，杭白芍15克，甘草六克，生姜30克，大枣五枚，饴糖30克。我们去看吴佩衡吴老的医案，你会发现他用的这个方子分量相比较而言还是比较重的，因为小孩子一岁半，这个桂枝尖、杭白芍都用十五克，可能对有的老师来说，成年人才会采用这个分量。第三个医案里面一个小孩子九岁，一个七岁，这个桂枝、杭白芍都是15克。到后面黄芪建中汤是黄芪30克，桂枝、白芍都是15克，可以说是一个胆大心细的表现，就是小孩子依然可以用到这么重的一个分量去。 下面再看三个医案，是关于这个桂枝加厚朴杏子汤的。 第一个一医案是许叔微的。有一个人，被别人掳掠了之后，被放在这个船绑上，数日后逃脱回来，回来之后就饱食，吃的很多，然后解衣服捉虱子，第二天就得了一个伤寒。这个钱一之前看了医生，因为他饱食，以为他是伤食，给他用了一个下法，还有一个医生，因为他解衣服，以为是中了外邪，而用了一个汗法，这样治了数天，渐觉昏困、喘息。之前看了的医者张惶不知所措，就请许叔微来看，许叔微说，太阳病，下之表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏子汤主之。医者就说，之前的医生就说，我平生不常用桂枝，这个药太热了，能够定喘吗？许叔微就说，这你就有所不。就投了一个桂枝加厚朴杏子汤，吃了一付，喘息就平了，又吃一副，就觉得肚子很饿，觉得肚子有饥饿感了，然后汗出，到了晚上，这个身凉脉和，他就已经痊愈了。之前的医者就说，我不知道仲景的大法原来如此的神妙。 所以说有时候我们不必去想太多啊不必去考虑太多的一些什么理论，我们只要看到他是脉浮缓有汗出有喘的，我们大胆的投这个桂枝加厚朴杏子汤就可以了。这是非常的简单的，我觉得就是不要想太多，你想的太多，有时候犹豫了反而不敢用了。 第二个医案，是四川的一个经方大师范中林老师的。马某，男，三岁，四川双流县人，婴儿时起就常患感冒，两岁时曾高热咳嗽，服药后热退，但咳嗽未愈，迁延至三岁。近日因新感病势加重，发为喘逆，哮喘之声，凝视可闻。1965年5月来诊，一诊咳嗽气喘，喉间痰鸣，痰清稀白，泡沫较多，咳时微汗出，遇风咳甚，面色萎黄，舌质淡红，苔白滑。此为太阳表虚证哮喘，法宜解肌祛风，降逆平喘。以桂枝加厚朴杏子汤加味主之，处方：桂枝六克，炙甘草三克，白芍六克，生姜十克，大枣15克，厚朴四克、杏仁六克、紫苑六克，防风三克，五剂。二诊继服上方五剂，咳喘明显减轻，夜能安睡，早晚遇风仍然咳喘，痰多汗出，风邪未尽，上方加茯苓陈皮法夏，以除湿化痰。处方，桂枝六克、白芍六克，大枣十克，生姜十克，厚朴十克，杏仁六克、紫菀六克，防风三克、法半夏九克、炙甘草三克、云茯苓12克、陈皮五克，三剂。三诊，服三剂后咳喘大减，时咳清稀的痰涎，以小半夏汤加味，温中化饮，处方：茯苓12克，半夏六克，干姜三克，炙甘草三克、旋覆花六克、紫菀六克，紫苏叶三克，防风三克，四诊服四剂咳喘平。因久病伤正，以温中益气，健脾除湿，以理中汤加味善后，处方：党参十克，白术六克，干姜三克、炙甘草三克、黄芪六克、法半夏六克，砂仁五克，茯苓六克，六剂，服六剂后停药，身体恢复正常。1979年追访，这个患儿已成年，一切皆好，未曾复发。 第三个医案，来自这个聂惠民聂老师，聂老师就著有一个聂氏伤寒学。赵某，男，九岁，1987年二月初诊，患儿自幼患咳喘病，今年春节外感诱发，咳嗽喘息，服药治疗，未见病愈，近来数天，复感外寒，咳嗽喘息加重，夜卧难平，痰多稀白，喉中痰鸣。服抗生素等中西药效不显，故前来就诊。素体虚弱，脾胃不和，易患外感，舌尖略红，胎剥脱，中间苔淡黄，脉沉弦略数，证属寒邪束表，郁而化热，肺气不降而致咳喘。拟调营和卫，理肺平喘。宗桂枝加厚朴杏子汤化裁，处方：桂枝八克，白芍十克，甘草十克，生姜三片，大枣五枚，浙贝母十克桔梗十克厚朴十克，杏仁八克，六剂，水煎温服，每剂分三次服用。药后喘平，夜卧安宁，惟晨起偶有咳嗽，前方不变，继续服用，四剂，喘咳皆平，继调脾胃而安，五年未曾复发。这个他是做了一个化裁，加了一个浙贝母，还有一个桔梗。 其实这几个条文给我的感觉，就像是一个老师对学生，一个不断的叮嘱，一定要注意，这个表证未解，一定要先解表，不能乱用下法，如果用了下法之后，表证仍然在的，还是要按表证去处理。我个人觉得这个医圣真的是用心良苦，因为可能在当时还是有一些陋习，就是这些外感，可能一两天的汗法不能够痊愈，就会改变一个思路，就会用一个下法，如果这样子的话，那是不对的，所以医圣的话可能是针对这种陋习，所以说反反复复、不断的去强调这个观点，有表证一定要先解表。 好，今天晚上就到这里啊，谢谢大家。 大家回去有时间的话，可以把之前讲过的条文去复习一下，晚几天我可能会出几个题目，作为之前一段学习的一个考核，到时候如果成绩优秀的，我会给予一个奖励。 好，谢谢大家。 |
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