张小娜 初诊:2021年7月9日。郑某,28岁。因主诉“经血色黯3个月,右少腹胀痛3个月”就诊。平素月经周期30天,经期7天,量中等,有腰酸,色红,无痛经。末次月经2021年6月18日来潮。近3个月经量减少,经期使用护垫即可,色黯红,伴右下腹阵发性胀痛,与矢气无关。胃纳可,不喜油腻,大便干结如羊屎,2~7日一行。妇检:外阴已婚已产式,阴道见较多白色分泌物,宫颈轻度糜烂,无举痛,宫体后位,常大,质中,无压痛,右附件触压痛,未及明显包块,左附件(-)。舌稍红,苔薄白,脉细。
二诊:2021年10月4日。诉一诊服药7天后右下腹胀痛已愈,故未按时复诊。现月经量偏少,色黯紫,小血块,胃纳可,便干,一日一行,夜寐可。舌脉如上。
1、《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》:肠痈者,少腹肿痞,按之即痛,如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数者,脓已成,不可下,大黄牡丹汤主之。《金匮》大黄牡丹方主在大黄,大黄、芒硝泄热,桃仁行瘀,丹皮逐血痹,去血分中伏火,瓜子主溃脓血。---该病案中患者妇检提示:“右附件炎”,附件与肠均属于下焦,形同邻里,常相互影响,故可按肠痈未成脓者来论治。大便干结,舌红,有热象,病程时长较久且痛有定处,故予大黄牡丹汤主之,清热泻火,活血散结。 2、《脉经》曰:二阳之病发心脾,女子不月。二阳,胃也。胃热甚,则烁其血,血海干枯,故月事不下。该病案患者肠胃燥热,月经经量减少,治法予大黄牡丹汤,配伍厚朴、枳壳,有大承气汤泄热之功。《灵枢·病本》称:“大小便不利,治其标;大小便利,治其本”,当守腑“以通为用”为治则,借大承气汤以荡涤蕴结之积热,使邪有去路。 3、经一诊辩证明确,7剂药右下腹痛自愈,时隔近4月复诊,诉月经经量偏少,色黯紫,提示有瘀血之征,给与当归芍药散加减清热活血化瘀治疗,初诊复诊辩证统一,选方经典准确。
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