【今日解读】美国妇产科医师学会（ACOG）“妊娠期高血压和子痫前期指南2020版”要点解读

作者：罗欣、漆洪波

单位：重庆医科大学附属第一医院产科

摘要

妊娠期高血压疾病是全世界范围内导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一，全球发病率在2-8%，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。

2020年美国妇产科医师协会（American College of Obstetriciansand Gynecologists, ACOG）发布了“妊娠期高血压和子痫前期指南2020版”，本指南主要针对妊娠期高血压和子痫前期疾病，在2019版的基础上增加了最新的研究进展，有少部分改动，本文将对疾病的诊断和临床管理的部分内容进行解读。

（图片来自网络）

一、诊断标准

1. 子痫前期（伴或不伴严重表现）

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解读：

对于子痫前期（伴或不伴严重表现）的诊断标准并无变动，本部分指南强调要辩证的看待临床症状，即不能轻视它们包括可能因门静脉周围或局灶性坏死、肝细胞水肿或胆道系统扩张所引起的持续性右上腹或中上腹疼痛，因为这些体征并不伴有实验室指标的异常；也不能太过依赖，比如头痛作为严重症状的诊断指标特异性是有所欠缺的的，需要联合其他实验室指标来得到确凿的诊断。指南还指出了尿蛋白仍然作为重要但非必要的诊断依据。24小时尿蛋白结果虽然比较准确，但是获得结果的过程有些漫长，在这个过程中可能病情会进展到异常严重的地步，所以指南建议条件不允许的情况下将使用随机尿蛋白来评估蛋白尿，鉴于随机尿蛋白假阳性率过高，指南建议将随机尿蛋白大于 作为随机尿蛋白阳性的有效评估。      

另外，指南指出子痫前期的诊断应当在20周以后，如果在20周以前发现类似症状更应该考虑子痫前期的替代诊断，如血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、葡萄胎妊娠、肾病或自身免疫性疾病等。指南还阐述了子痫前期诊断中肝酶升高的一个小细节，子痫前期诊断初期肝酶的升高特征应该是AST升高幅度大于ALT，如果这个趋势反过来，那么应该排除肝实质病变的可能才能诊断为子痫前期。

2. 妊娠期高血压

妊娠期高血压定义为妊娠20周后新发的收缩压和/或舒张压≥140/90mmHg, 两次血压测量至少间隔4小时，产后血压可恢复正常。重度高血压定义为收缩压和/或舒张压≥160/110mmHg，为便于降压药物的及时应用，间隔时间仅需数分钟而非4小时。

解读：

本部分指南强调要重视妊娠期高血压，原因有三，一妊娠期高血压与不伴严重特征的子痫前期治疗方案相同；二有研究指出约半数的妊娠期高血压会进展为子痫前期，三即便是蛋白尿阴性的情况下，重度妊高依旧需要视为伴有严重特征的子痫前期进行管理。

另外指南还指出妊高进展为子痫前期的特征：在高血压孕妇中，有蛋白尿症状的妇女进展为重度高血压的频率更高，早产和围产期死亡率更高；而没有蛋白尿的女性发生血小板减少或肝功能障碍的频率更高。这可能有助于临床医师重点关注，并及时调整临床管理的方案，防止不良妊娠结局的发生。

二、预防

具有超过一项高危因素或超过2项中危因素的女性，建议在12周至28周间（最好在16周前）开始应用小剂量阿司匹林（81mg/d）预防子痫前期，并持续至分娩（证据等级：A）。

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解读：

关于营养干预，指南指出目前研究不足以证明证明维生素C和E 、鱼油、大蒜补充剂、维生素D 、叶酸或钠限制对于降低子痫前期风险的有效性，而药物预防中的二级双胍以及西地那非，也因为有效临床证据的缺乏而被指南否定了其对子痫前期的预防价值。

但是本部分指南花费了大篇幅，援引了诸多研究来支持孕早期小剂量阿司匹林对子痫前期的预防作用，并将背景部分患子痫前期的危险因素进一步分为了高中低三档，对小剂量阿司匹林的应用指征以及应用的时间节点作出了明确的建议。

三、围分娩期处理

1.抽搐的预防

对于子痫抽搐最重要的预防措施就是及时终止妊娠。硫酸镁应该被用于伴有严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者的子痫抽搐的预防和治疗(证据等级：A)。

1）用法用量

※ 负荷剂量与输注速率

• 静脉[静脉]给药，20-30分钟内4-6g负荷剂量，随后维持1-2g/小时的剂量

• 剖宫产：手术前开始，并在手术期间以及手术后24小时内继续

• 阴道分娩：输液应在分娩后持续24小时

• 在难以建立静脉通路的情况下，硫酸镁可以通过肌肉注射(IM)给药，最初10 g作为负荷剂量(每个臀部5 g IM)，随后每4小时5 g。药物可以与1毫升2%的木卡因溶液混合。肌肉注射的不良反应率也较高。

2）不良反应和注意事项

※ 不良反应

当血清镁水平为9毫克/分升(7毫克/分升)时，膝反射消失，当血清镁水平为12毫克/分升(10毫克/分升)时，出现呼吸抑制，当血清镁水平为30毫克/分升(25毫克/分升)时，出现心脏骤停。

※ 注意事项

• 对于轻度肾功能衰竭(血清肌酐1.0–1.5mg/dL)或少尿(4小时尿量小于30 ml/h)的患者，4–6g的负荷剂量后应维持1 GM/小时的剂量（大于2GM/小时的输注速率会导致患者死亡率增加）

• 在肾功能不全的情况下，每4小时进行一次血清镁水平的测定。如果血清水平超过9.6mg/dL，应停止输注，并每隔2小时测定一次血清镁水平。当血清水平降至低于8.4mg/dL时，可以较低的速率重新开始输注。

• 有即将发生呼吸抑制风险的患者可能需要气管插管和紧急纠正，使用10%葡萄糖酸钙溶液，10毫升静脉注射，持续3分钟，同时静脉注射呋塞米，以加快尿液排泄速度。

解读：

本部分指南建议硫酸镁应被用于伴有严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者的抽搐的预防和治疗，相较于19版指南，本指南仅把严重的妊高纳入了预防的人群，其余部分主要围绕硫酸镁的使用展开叙述，除了给出了不同使用手段的用法用量以外还着重强调了硫酸镁的毒性，提醒广大临床医师密切关注硫酸镁解痉患者的深部腱反射，有助于及时停止硫酸镁的使用。另外，由于硫酸镁主要经肾代谢，而伴有严重症状的子痫前期患者肾功一般有异常，故而硫酸镁的使用应该更加谨慎，并且及时准备缓解硫酸镁中毒。

2.分娩时间、分娩方式以及麻醉方式的选择

1）分娩时间的选择

分娩时机的处理取决于对患者的评估以及孕周，需权衡母亲与胎儿的危险利弊。

• 对于妊娠期高血压和无严重症状的子痫前期患者，分娩时机可等待至37 0/7周 (证据等级：A)。

• 对于妊娠期高血压和子痫前期并发严重症状时，分娩试机应选择在34 0/7周，不应为等待促肺时间而推迟分娩(证据等级：B)。

• 对于子痫前期并发严重症状但未达34 0/7周时，当母儿状态稳定，可适当期待治疗。在期待治疗过程中，随时出现母儿病情恶化时均应及时终止妊娠(证据等级：B)。

解读：

指南本部分对期待治疗以及终止妊娠的抉择进行了详细的分析。首先指南强调终止妊娠和期待治疗的选择取决于初始评估的结果，因为子痫前期会导致多种母体并发症，期待治疗就是以母体的风险换取胎儿出生后的存活率，所以选择期待治疗之前应该对母儿情况进行细致的评估。另外，指南也强调了期待治疗的过程中需要严密的监测，主要包括对胎儿生长情况的监测以及疾病进展的监测，鉴于妊高以及子痫前期进展的可能性，临床医师不可忽视患者在期待治疗过程中任何新发的异常症状。本部分最后指南罗列了期待治疗的禁忌征，主要是恶化的母儿情况导致期待治疗的风险与收益不匹配，最终不得不终止妊娠。

2）分娩方式的选择

指南建议妊娠高血压患者/无严重特征的子痫前期患者选择阴道分娩，对于伴有严重特征的子痫前期患者剖宫产是更可取的。

3）麻醉方式的选择

腰麻或硬膜外麻醉为首选，对于血小板计数大于70x109/L且较为稳定时硬膜外血肿的发生率较低（低于0.2%），需排除获得性或先天性凝血功能障碍，血小板功能异常，正在应用抗血小板或抗凝药物治疗的情况。(证据等级：C)

解读：

对于分娩方式的选择，指南认为仅伴有严重特征的子痫前期患者需要选择剖宫产，并且剖宫产对低体重初生儿没有危害。关于麻醉方式的选择，指南虽然认为腰麻和硬膜外麻醉都可以作为首选，但是指南指出了腰麻比硬膜外麻醉有更高的产后低血压发生概率，可能需要临床工作者结合具体情况来选择麻醉方式。

3. 降压药物的选择

降压药的目的是预防充血性心力衰竭、心肌缺血、肾功能受损或衰竭、缺血或出血性脑中风。对于血压大于160/110mmHg（持续大于15分钟）的患者即可开始使用降压药。有文献建议降压药可在发现血压高后30-60分钟开始应用，但本指南建议应尽快使用。(证据等级：B)

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解读：

指南援引一项涵盖3753名孕妇的系统性回顾分析指出，无论从有效性还是安全性来看，肼屈嗪与拉贝洛尔或硝苯地平的作用均无明显差异，故三种药物均可在孕期用于急性重度高血压。静脉降压稳定后可改为口服，拉贝洛尔和硝苯地平是常用的口服降压药，并详细介绍了三种降压药物的用法用量以及注意事项。

4.产后高血压和头痛

相较阿片类药物，非甾体类抗炎药物（NSAIDs）在产后镇痛作为优选。产后应用镁预防子痫发作的患者相较应用NSAIDs的患者在血压、降压药物用量以及其他不良反应等方面均无明显差异(证据等级：A)。

解读：

本部分指南主要围绕非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的应用。NSAIDs是产后常用的镇痛药物，其可减少前列腺素所导致的血管收缩和钠潴留。NSAIDs应在产后持续给予，优于阿片类镇痛药，但对于慢性高血压患者，在服用这类药物的同时理论上需增加血压的监控和调整。

四、继发心血管疾病的风险与预防措施

患有子痫前期疾病史的女性，远期发生心血管疾病的风险增加，并且需要一定的措施来预防心血管疾病的发生。

解读：

本部分指南肯定了妊娠期高血压疾病对远期心脑血管疾病的影响，虽然目前研究并没有证实二者的逻辑关系，但是依旧提出了相关建议。首先是，对患者进行长期随访，然后对患者进行健康宣教，改正不良的生活习惯，并提高患者本身的心血管疾病防范意识。

五、临床推荐-小结

※ 证据等级: A

• 具有超过一项高危因素（子痫前期病史、多胎、肾病、自身免疫性疾病、I型或II型糖尿病、慢性高血压）或超过2项中危因素（初产、年龄＞35岁、BMI＞30、子痫前期家族史等）的女性，建议在12周至28周间（最好在16周前）开始应用小剂量阿司匹林（81mg/d）预防子痫前期，并持续至分娩。

• 对于达到或超过37 0/7周的妊娠期高血压和无严重症状的子痫前期患者，分娩优于继续期待治疗。

• 硫酸镁应该用于预防和治疗伴有严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者的子痫抽搐。

• 相较阿片类药物，非甾体类抗炎药物（NSAIDs）在产后镇痛作为优选。产后应用镁预防子痫发作的患者相较应用NSAIDs的患者在血压、降压药物用量以及其他不良反应等方面均无明显差异。

※  证据等级: B

• 对于妊娠期高血压和子痫前期并发严重症状时，分娩时机应选择在34 0/7周，不应为等待促肺时间而推迟分娩。

• 对于子痫前期并发严重症状但未达34 0/7周时，当母儿状态稳定，可适当期待治疗。在期待治疗过程中，随时出现母儿病情恶化时均应及时终止妊娠。

• 对于血压大于160/110mmHg（持续大于15分钟）的患者即可开始使用降压药。有文献建议降压药可在发现血压高后30-60分钟开始应用，但本指南建议应尽快使用。

※  证据等级: C

• 尿蛋白阴性的妊娠期高血压患者伴以下情况者诊断为子痫前期：①血小板减少：血小板计数＜100,000x109/L; ②肾功能不全：血清肌酐＞1.1mg/dl或高于正常上限2倍，排除其他肾脏疾病；③肝功能受损：转氨酶高于正常上限2倍；④肺水肿；⑤新发头痛，普通药物治疗不缓解，排除其它原因或视物模糊。

• 妊娠期高血压患者血压达到严重程度时应与重度子痫前期的治疗方案一致。

• 对于无严重症状的妊娠期高血压和子痫前期患者，期待治疗可延续至37 0/7周。对于此类患者应每周一次门诊就诊，就诊时应复查血小板、肌酐、肝酶、蛋白尿，行B超检查了解羊水量，每周进行1-2次胎心监护，每3-4周评估胎儿生长情况。每周随访过程还需关注患者的主诉，了解是否出现头痛、视觉障碍、上腹痛以及憋气等症状。

• 腰麻或硬膜外麻醉为首选，对于血小板计数大于70x109/L且较为稳定时硬膜外血肿的发生率较低，需排除获得性或先天性凝血功能障碍，血小板功能异常，正在应用抗血小板或抗凝药物治疗。