毛德西经方治疗冠心病

​1.辨部位，胸阳痹阻，瓜蒌薤白剂宣痹通阳

《金匮要略》将胸痹的典型症状分为“喘息咳唾，胸背痛，短气”，“脉沉而迟，关上小紧数”。此由胸阳不振、阴邪上乘而致，治宜宣痹通阳，仲景拟瓜蒌薤白剂治之。毛德西教授指出，使用该方的临床指征为：胸背彻痛，且有闷憋感、短气、喘息。

病案举例

崔某，男，58岁，1981年4月就诊。

近2个月来常感胸闷胸痛，痛甚则牵涉背部，家属拍打胸背而后舒。心电图检查提示：下壁及外侧壁心肌缺血。舌质略暗，舌苔薄润，脉弦细而缓。

诊为胸阳痹阻，血脉不畅证。

治宜宣痹通阳为主，佐以活血化瘀。

方用瓜蒌薤白半夏汤加味。

处方：全瓜蒌15g，薤白12g，法半夏10g，赤芍10g，郁金10g，秦艽10g，桂枝6g，生姜3g。6剂，水煎服，每日1剂，分两次服。

药后，胸闷减轻。后加冠心苏合丸1粒(包煎)，服12剂，闷痛间或发作，且不牵引背部，自述胸部较舒畅。后因食肉饺闷痛增剧。

上方去秦艽、冠心苏合丸，加生山楂15g，鸡内金30g，炒莱菔子10g。

服6剂，闷痛减轻，脉象转为弦滑而缓。

上方去鸡内金，加陈皮10g，赤芍改为15g。服12剂后，闷痛基本消失。

【按语】瓜蒌薤白剂的主药是瓜蒌、薤白。瓜蒌辛润，是通络开结之良药。古人指出，瓜蒌能使人心气“内洞”。“内洞”就是畅快。毛德西教授分析，本例患者胸闷痛并欲使人拍打，这是胸阳不得宣通的表现，故选用具有疏通胸中阳气，使气血得以流通的瓜蒌薤白半夏汤，并随证增入通络的秦艽、桂枝，活血化瘀的赤芍、郁金等，这样就使瓜蒌薤白的通阳宣痹作用由气分透入到血分。气行则血行，气血一活，痹阻自然消散。

2.查体质，气阴两亏，桂枝汤合参麦益气养阴

仲景将胸痹的病机概括为“阳微阴弦”四个字，所谓“阳微”，既指阳虚，又指上焦阳位的气阴两亏。胸痹多发于40岁以上的中老年人，体质多有亏损，凡临床上以闷、喘、短气为主症的胸痹病人，若从益气养阴入手，每可获良效。

病案举例

云某，男，48岁，1988年4月就诊。

患者以胸闷、气短、偶有隐痛1年余、加重半月来诊。两次查心电图均提示：T波Ⅱ、Ⅲ、AVF导联倒置。曾服苏合香丸、丹参片等药，均未见效。近半月胸闷加重，劳则汗出，心慌，脉弦缓，心率62次/分，舌质嫩红，苔薄润。

脉症合参，诊为心肺气阴两虚证。

拟桂枝汤合参麦加味治之。

处方：桂枝10g，炒白芍10g，太子参15g，麦冬15g，黄精10g，大枣5枚，炙甘草15g，生姜3g。水煎服。

此后，以该方为基础方，随证加入赤芍、枣仁及少量炮附子，共服药30余剂，症状消失，心率68次/分。心电图检查提示：T波Ⅱ、Ⅲ、AVF导联低平，较治疗前有所改善。

【按语】本例患者无明显实邪，无肢冷之寒象，又无舌紫脉涩、刺痛之瘀象，亦无闷憋压抑、舌苔厚腻之痰象，仅有胸闷、气短、汗出、心慌，故诊为气阴两虚证。毛德西教授以桂枝汤外和营卫，内调气血;加入太子参、麦冬益气养阴;黄精不腻不燥，有润肺宁心作用。毛德西教授指出，《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇中无益气养阴的方药，而《伤寒论》的炙甘草汤可弥补其不足，但是方以脉结代为特征，本例脉缓无结代象，故仅取参麦以补之。

3.求病本，心肾阳虚，真武汤温心肾之阳

胸痹一病，以虚为本，实为标，虚在阳气，以心肾阳气不足为主。《素问·调经论》指出：“血气者，喜温而恶寒。寒则泣不能流，温则消而去之。”心阳温运血脉，肾阳温化阴精，心阳虚则血脉滞而不流，肾阳虚则阴精凝而不化，其均可使血脉痹阻，形成胸痹。临床表现为胸闷痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜间加重。治宜扶心阳，温肾阳。阳气温煦，血脉自能畅通。

病案举例

张某，男，53岁，1995年12月就诊。

患者于去年冬季发生两次心胸剧痛，每次5～6分钟，并伴见四肢冷，出冷汗，心慌。心电图检查提示：外侧壁心肌缺血。曾用潘生丁、消心痛等药治疗，症状缓解。昨晚再次出现心前区疼痛，持续时间超过4分钟，胸部有憋闷感，气短，手足冰凉，夜尿4次。舌体肥大，质胖嫩，舌苔白滑润；脉沉，小滞。

证属心肾阳虚，血脉痹阻。

治宜扶心，温肾，活血。

方选真武汤加味治之。

处方：炮附子10g(先煎30分钟)，茯苓15g，炒白术10g，赤芍10g，生黄芪15g，丹参15g，当归10g，薤白10g，生姜6g。4剂，水煎服，每日1剂，分两次服。

服4剂后，胸闷减轻，夜尿减为2次，手足及舌脉症状同前。

原方加桂枝6g，以促阳气达于四末。服10剂，手足转温，胸闷明显减轻。仍用上方两日服1剂，如此服至1996年3月。同年10月复诊，述期间仅发作一次心痛，服冠心苏合丸而缓解。

【按语】据临床观察，胸痹病人寒证多，热证少。其多伴四肢不温，常在冬季加重即为验证。对此，毛德西教授常用《伤寒论》真武汤以扶阳抑阴，温通经脉。加入生黄芪、丹参、当归、薤白意在加强益气活血作用，使药力深入血脉。毛德西教授指出，方中附子用量可随症增损，因人而异，用至30g者应先煎2小时，一般用量也要先煎半小时以上。但不可不用，舍此则心肾之阳难以复原。

4.审病情，痰瘀相兼，苓桂术甘汤化痰活血

“阳微阴弦”的“阴弦”二字，包括血瘀、痰阻、寒凝、气滞四个方面。血瘀和痰阻既是病理产物，又是致病因素。二者俱为实邪，均可致脉道不畅而形成胸痹，且相互影响。血瘀可使湿聚生痰，痰阻也可使血浊而成瘀。对此，毛德西教授常用苓桂术甘汤健脾化痰加味治之。

病案举例

柴某，女，46岁，于2002年4月就诊。

罹患冠心病3年余，曾两次住院治疗。近月来胸闷痛，气短，纳差，时干呕，唇舌暗红，苔白腻。

诊断：冠心病。

治宜化痰活血，健脾和胃，选苓桂术甘汤加味治之。

处方：茯苓12g，桂枝6g，炒白术10g，赤芍15g，降香15g，法半夏10g，炙甘草10g，苏梗6g。水煎服。

在服药过程中，因胸闷痛时轻时重，加服三七粉3g，沉香粉3g，冰片1g，研末分3次冲服;曾因血脂高，加服山楂丸，每日3次，每次1丸;因心情不舒加石菖蒲10g，项强不舒加葛根15g，右手指麻木加豨莶草15g。

服药30剂，症状减轻大半，自述患病以来唯服此药效果明显。后因汤剂不便，改用丸药治疗，至今病情稳定，坚持工作。

【按语】苓桂术甘汤为张仲景治疗痰饮病之名方。毛德西教授指出，方中桂枝一味用意极好，它既可以鼓舞脾阳化湿，又可以鼓舞心阳运血；实际上该方兼备化痰、活血两种功效。加入半夏，意在和胃降逆化痰；加入苏梗，则有理气宽胸作用；加入赤芍、降香，活血理气止痛作用较强，且起效较快。毛德西教授强调，临证选方，需对证立法，依法遣药。不论经方、时方、验方，只要符合治则，都可选用。

5.诊脉象，结代同见，炙甘草汤益气复脉

胸痹病，由于心气不足，无力推动血脉，故可见结代脉象。虽然《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇中无结代脉象，但与之羽翼的《伤寒论》却有“心动悸，脉结代”的记载。对此，毛德西教授常用炙甘草汤治之。此方对于功能性心律失常可于短期内见效，即使是器质性病变，也能改善症状，使病情向好的方面转化。

病案举例

甘某，女，38岁，2004年1月就诊。

自诉胸闷、心悸、脉结代2年，加重月余。刻诊：面黄少华，语音低微，气不接续，脉有结代(早搏5～10次/分)，舌体小，质嫩薄。脉搏62次/分，血压105/60mmHg，心律不齐，无病理性杂音。心电图检查提示：频发性室性早搏。

此系心气不足，血行不利，致胸中络脉不和，形成胸痹。

方用炙甘草汤加味治之。

处方：炙甘草30g，党参15g，麦冬15g，生地30g(先煎)，阿胶10g(烊化)，火麻仁10g，桂枝10g，大枣5枚(切开)，赤芍10g，苦参10g。水煎服，每日1剂，分两次服。

服药10剂，胸闷、心悸减轻，结代减少。后在上方基础上随证加入小麦、山萸肉、橘红、石菖蒲等药，服药月余，结代脉偶见。后改以生脉散为主，服药20余剂，结代脉消失。

【按语】炙甘草汤为益气复脉之方。考原方阴药(如生地、麦冬)用量大，而阳药(如人参、桂枝)用量反而不及其半，如此怎能使血脉通畅?岳美中先生指出：“阴药非重量，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之，方能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止”(《岳美中医案集》)。毛德西教授强调指出，方中生地用至30g以上时，常有腹泻之虞，若先煎30分钟，或加入山楂同煎，则可收心律复而无腹泻的效果。