重症技术-血浆置换

血浆置换(plasma exchange，PE)是一种用于清除循环中致病性蛋白分子或蛋白结合物质的血液净化手段，已广泛用于临床一些疾病，如自身免疫性疾病的救治中。其技术形式包括膜分离及离心分离2种类型。血浆置换的基本形式就是将患者的血浆采用膜过滤或离心方式分离丢弃，以达到清除血浆中存在的蛋白或蛋白结合性致病物质的目的，同时补充外源性血浆或蛋白。是一种非选择性清除方式，它技术形式相对简单，在临床使用广泛，所应用疾病包括自身免疫性疾病，脂质紊乱，肝衰竭及副球蛋白血症等。

基本治疗方法：

单膜血浆置换疗法（PE：Plasma Exchange）：使用膜型血浆分离器(Plasmaflo OP)将血浆分离出来并且全部废弃，同时补充等量的FFP(新鲜冰冻血浆)或者白蛋白溶液的治疗方法。优点：可以补充凝血因子，包含致病物质在内的所有血浆成分都被废弃掉。缺点：使用异体血浆，增加感染几率，可能出现不良反应；同时血浆用量多，费用较高；伴发低血压等情况。

双重滤过血浆置换疗法（DFPP：Double Filtration Plasmapheresis）：先使用膜型血浆分离器(Plasmaflo OP)将血浆分离出来，然后将血浆成分通过更小孔径的膜型血浆成分分离器(Cascadeflo EC)，清除血浆中的高分子量成分，而白蛋白等低分子量成分随着补液(白蛋白溶液)回输患者体内的治疗方法。优点：少量补液即可；感染风险降低；可以清除不同分子量领域的血浆蛋白。缺点：白蛋白的丢失。

血浆吸附疗法（PA：Plasma Adsorption）：先使用膜型血浆分离器(Plasmaflo OP)将血浆分离出来，然后将血浆成分通过吸附器，选择性清除致病物质的治疗方法。因为白蛋白等有用血浆成分的丢失很少，所以不需要补液。优点：不需要补液，没有感染风险，通过特异性选择性吸附，清除致病物质，根据不同疾病选择不同的吸附器。缺点：体外循环可能会引起低血压等不良反应。

适应症

无绝对禁忌症，相对禁忌症

置换液的选择：

1.晶体液：生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补充血浆中各种电解质的丢失。晶体液的补充一般为丢失血浆的1/3～1/2，大约为500～1000ml。

2.血浆制品：新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、纯化的血浆蛋白，这些血浆制品含有大部分的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，对于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者，可考虑使用。新鲜冰冻血浆含枸橼酸盐，治疗过程中需补充钙剂。

3.人白蛋白溶液：常用浓度为4%～5%。白蛋白中钾、钙、镁浓度均较低，应注意调整，以免引起低钾和（或）低钙血症；尤其是应用枸橼酸钠抗凝者 ，更应注意避免低钙血症的发生。

4.其它：低分子右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉等合成的胶体替代物，可减少治疗的费用；但在体内的半衰期只有数小时，故总量不能超过总置换量的20%，并应在治疗起始阶段使用。适用于高粘滞血症。

置换频率：取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度，应个体化制定治疗方案，一般血浆置换疗法的频度是间隔1～2天，一般5～7次为1个疗程。

血浆置换剂量：

治疗时间：单重血浆置换每次 2 小时左右，即每次治疗置换出 2000～3000 ml 血浆弃掉。双重血浆置换每次 3～5 个小时。

抗凝：① 普通肝素 一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30分钟停止追加。实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲 洗 ，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。② 低分子肝素 一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上）。③ 出血风险高的患者，也可在监测APTT下，给予阿加曲班。

单重血浆置换流程：（1） 开机，机器自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离器。（2） 根据病情设置血浆置换参数；设置各种报警参数。（3） 置换液的加温：血浆置换术中患者因输入大量液体，如液体未经加温输入后易致畏寒、寒颤，故所备的血浆等置换液需经加温后输入，应干式加温。（4） 血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察2～5 分钟， 无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80～150ml/min。（5） 密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。（6） 密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压 、跨膜压变化等。（7） 置换达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。

双重血浆置换流程（1） 开机，机器自检、按照机器要求进行血浆分离器、血浆成份分离器、管路、监控装置安装连接，预冲。（2） 根据病情设置血浆置换参数、各种报警参数：如血浆置换目标量、各个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。（3） 血浆置换开始时，全血液速度宜慢，观察2～5 分钟，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80～100ml/min，血浆成份分离器的速度为25～30 ml/min左右。（4） 密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。（5） 密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压 、跨膜压和膜内压变化等。（6） 血浆置换达到目标量之后，进入回收程序，按照机器指令进行回收，观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。

常见并发症及处理

1.过敏和变态反应 系大量输入异体血浆所致，表现为皮疹、皮肤瘙痒、畏寒、高热，严重者出现过敏性休克。可在血浆输入前适量应用糖皮质激素预防 ；出现上述症状时减慢或停止血泵，停止输入可疑血浆或血浆成份，予以糖皮质激素、抗组胺类药物治疗，出现过敏性休克的按休克处理。

2.低血压 与置换液补充量不足、血管活性药物清除或过敏反应有关，根据不同的原因进行相应处理，考虑置换液补充量不足者，应正确计算需要补充的血浆量，治疗开始时，减慢放血速度，阶梯式增加，逐渐至目标流量，对于治疗前已经有严重低蛋白血症患者，根据患者情况可酌情使用人血白蛋白、血浆，以提高血浆胶体渗透压，增加有效血容量，管路用生理盐水预充。考虑血管活性药物清除所致者，必要时适量使用血管活性药物。考虑过敏者按过敏处理。

3. 溶血 查明原因，予以纠正，特别注意所输注血浆的血型，停止输注可疑血浆；应严密监测血钾，避免发生高血钾等；

4. 重症感染 在大量使用白蛋白置换液进行血浆置换时，导致体内免疫球蛋白和补体成份缺乏。高危患者可适量补充新鲜血浆或静脉注射大剂量免疫球蛋白。

5.血行传播病毒感染 主要与输入血浆有关，患者有感染肝炎病毒和人免疫缺陷病毒的潜在危险。

6.出血倾向 血浆置换过程中血小板破坏、抗凝药物过量、或大量使用白蛋白置换液置换血浆导致凝血因子缺乏。对于高危患者及短期内多次、大量置 换者，必须补充适量新鲜血浆。

部分内容参考：[1]陈香美. 血液净化标准操作规程:2010版[M]. 人民军医出版社, 2010.