抗生素的分级管理与使用目录1.抗生素的分级及管理制度2.2017版抗菌药物分级管理目录3.常用抗菌药物的抗菌谱4.常见疾病抗生素经验及病原学
治疗方案参考文献：1.2015版抗菌药物临床应用指导原则2.2017版抗菌药物分级管理目录3.2020版β-内酰胺类抗生素/β-内
酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识4.急诊成人细菌性感染诊疗专家共识2020版抗菌药物分级---源自2018年5月27日央视新闻
直播间抗菌药物处方权《抗菌药物临床应用管理办法》规定：“第二十四条具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处
方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇
、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。十八项核心制度之一：抗菌药物分类管
理制度定义指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。基本要求1.根据抗菌药
物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。2.医疗机构应当严格按照有关规定
建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定
规范特殊使用级抗菌药物使用流程。4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价
的管理制度和具体操作流程。《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）第四十九条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政
部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分：……（四
）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的；……第五十
二条医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执
业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的……抗菌药
物临床应用分级管理目录2017版抗菌药物临床应用分级管理目录2017版分类非限制使用级限制使用级特殊使用级抗菌药物临床应用分级管理
目录2017版分类非限制使用级限制使用级特殊使用级抗菌药物临床应用分级管理目录2017版分类非限制使用级限制使用级特殊使用级β内
酰胺类分类代表药物作用细菌不良反应β内酰胺类繁殖期杀菌药青霉素类青霉素G、苄星青霉素、阿莫西林、美洛西林等革兰阳性球菌作用强，革兰
阴性菌用弱肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌、部分厌氧菌时间依赖型抗生素，需分次按时给药过敏性休克、郝氏反应头孢类第一代：包
括头孢噻吩\氨苄\唑林\拉定等对G+菌同青霉素类强，对G-菌弱，对β-内酰胺酶不稳定，肾毒性大过敏反应、肾功能损害（一
二代头孢为主）、胃肠道反应（二三代头孢为主）、肝功能、造血系统反应、凝血功能障碍、双硫仑反应等。第二代：包括头孢呋辛\克洛\
孟多\替安\丙烯等对G+菌不如一代，对G-菌增强，对β-内酰胺酶较稳定，肾毒性较小第三代：包括头孢他定\三嗪\噻肟
\哌酮\地嗪\甲肟\克肟\曲松等对G+菌弱，对G-菌强，铜绿假单胞菌有效，对β-内酰胺酶高度稳定，基本无肾毒性头
孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮第四代：包括头孢匹罗\吡肟\唑喃等。对G+菌强，对G-菌强，对β-内酰
胺酶稳定，无肾毒性，对G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对G-杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似第五代：头孢洛林，头孢托
罗，头孢吡普超广谱其他Β内酰胺类青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）超广谱，G+菌、G-菌、需氧菌、厌氧菌。对β-内酰胺酶高度
稳定。单环β-内酰胺类（氨曲南、卡芦莫南）窄谱，需氧G-菌敏感大肠杆菌，肺炎克雷伯杆菌，流感嗜血杆菌，产气杆菌、变形杆菌，沙雷
菌、枸橼酸菌，志贺菌头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）抗菌谱类似于二代头孢氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）拉氧头孢与三代头孢
类似，抗铜绿假单胞菌较弱氟氧头孢与四代头孢类似，抗铜绿假单胞菌较弱β-内酰胺酶抑制剂：能够与细菌产生的β-内酰胺酶行自杀性结
合，从而保护β-内酰胺不被β-内酰胺酶所水解，继续发挥抗菌作用。常用的品种:阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮加舒巴坦、哌拉西
林加他唑巴坦。含有硫甲基四氮唑基团的头孢的双硫仑样反应双硫仑样反应是由于某些药物含有甲硫四氮唑侧链，抑制了患者体内酒精在体内的代谢
，导致乙醛聚集并产生颜面潮红、头痛、心悸、心动过速、呼吸困难、血压下降、昏睡，严重者有死亡的危险。引起双硫仑反应药物有：头孢孟多、
头孢替安、头孢尼西、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺等。①头孢曲松不具有甲硫四氮唑侧链，但含甲硫三嗪侧链，也可引起此类反应。患者在应用
本品时应避免饮用含有酒精饮料。也应避免胃肠外给予含酒精成份的高营养制剂。用药后5~7日禁酒，避免使用含有乙醇的药物、食物及外用乙醇
。一旦发生双硫仑样反应，立即吸氧、静脉滴注地塞米松5~10mg，补液及利尿，并根据病情给予血管活性药物。大环内酯类分类代表药物作用
时期不良反应第一代第一代药物包括红霉素、琥乙红霉素、麦白霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等，目前已较少应用作用于细菌核糖体
50S亚基，抑制蛋白质合成。通常为速效抑菌剂，高浓度时对敏感菌为杀菌剂。对大多数G+菌、部分G-菌及一些非典型病原体，如
军团菌、螺旋体、肺炎支原体、衣原体、立克次体、弓形虫、非典型分枝杆菌感染也有良效。消化道反应和肝损害第二代第二代药物包括罗红霉素、
克拉霉素、阿奇霉素，副作用减少，疗效增加。但细菌对这类药物的耐药性已不断增多第三代第三代该类药包括泰利霉素和喹红霉素，对前述耐药菌
有良好作用，且抗菌谱更广，有较好应用前景。喹诺酮类分类代表药物作用时期不良反应第一、二代目前已基本不用杀菌药，可作用于细菌DNA
旋转酶，阻断DNA复制。强大抗革兰阴性菌活性，尤其对需氧革兰阴性杆菌。广谱，伤寒、痢疾首选。其中左氧氟沙星、莫西沙星对G+
球菌、衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用强。1、消化道反应、2、神经系统反应、3、变态反应、4、光敏反应、5、
肝损害。6、心脏毒性，QT间期延长。7、肌腱断裂，8、重症肌无力。18岁以下未成年患者避免使用。第三代诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙
星、左氧氟沙星、诺美沙星、氟罗沙星、司帕沙星第四代莫西沙星、加雷沙星、吉米沙星其他抗生素抗生素分类代表药物作用?不良反应林可霉素类
克林霉素对革兰阳性菌或革兰阴性厌氧菌有强大杀菌作用治疗金黄色葡萄糖菌所致骨髓炎，抑菌药（高浓度杀菌药）克林霉素的效果优于林可霉素，
临床使用也更多。?腹泻和假膜性肠炎、神经肌肉阻滞作用糖肽类万古霉素与氨基糖苷类合用增强疗效，杀灭肠球菌，1、口服难吸收，2、肌注引
起局部疼痛和坏死，3、不易产生耐药性?耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其它细菌属的感染1、过敏性休克；2、红人综合征氨基糖苷类庆大霉素?
需氧革兰阴性菌、甲氧西林敏感葡萄球菌（金葡菌）对肠球菌、厌氧菌无效在碱性环境中抗菌活性增强，静止期有作用，快速杀菌药1、耳毒性；2
、肾毒性，肌肉毒性四环素类四环素?多西环素革兰阳性、阴性需氧菌和厌氧菌、立克次体、螺旋体、支原体、衣原体、原虫葡萄糖球菌最敏感，对
铜绿假单胞菌无效，斑疹伤寒、恙虫病的首选用药?易受食物影响，避免与铁制剂、含钙、镁和铝的食品或抗酸药同服?快速抑菌药（高浓度杀菌）
1、消化道反应、2、肠道感染、3、肝毒性、4、肾素性、5、光敏反应（地美环素最易），孕妇及8岁以下禁用氯霉素氯霉素、?甲砜霉素广谱
抗菌素1、对伤寒、副伤寒用药，2、肠炎一般不应用，3、病情生严重合并败血症可选用与青霉素合用可治疗脑脓肿抑菌剂（淋病（脑膜炎）奈瑟
菌、流感嗜血杆菌起杀菌）1、骨髓抑制，2、再障，3、灰婴综合征，3、肝损害，4、长期服用诱发出血倾向磺胺类磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑
、复方磺胺嘧啶?抗菌谱广，不能抑制立克次体，反而刺激其生长?①磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑、复方磺胺嘧啶等口服易吸收，可用于敏感菌所致
的尿路感染、伤寒和其它沙门菌属感染、肺孢子菌肺炎、小肠结肠炎、耶尔森菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染；以及部分MRSA感染及星形奴卡菌
病等的防治。②柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。③磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗烧伤继发创面细菌感染。醋酸磺胺米隆适
用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染。1、肾损害，2、再障，3、G－6－P酶缺乏可引起溶血性贫血噁唑烷酮类利奈唑胺对金葡菌（包
括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括MRCNS）、肠球菌属（包括VRE）、各类链球菌（包括青霉素耐药株）均有良好抗菌作用。
临床主要用于MRSA属、肠球菌属等多重耐药G+菌感染。骨髓抑制、相关腹泻与胃肠炎、低血糖、五羟色胺综合征硝基咪唑类甲硝唑、
替硝唑、奥硝唑临床用于原虫（阿米巴病、阴道滴虫病）及厌氧菌（脆弱拟杆菌等）的首选药代谢产物可使尿液红色，消化道反应、血细胞减少。双
硫仑反应，造血功能低下、羊癫疯等禁用。抗真菌药物分类代表药物作用?不良反应多烯类两性霉素B制霉菌素等。改变细胞膜的通透性而杀菌，广
谱抗菌、强大，深浅真菌皆可，是危重深部真菌感染的唯一有效药，不足之处是肾毒性较大肾毒性、肝毒性为减少本品的不良反应，给药前可给解热
镇痛药和抗组胺药，如吲哚美辛和异丙嗪等，同时给予琥珀酸氢化可的松25～50mg或地塞米松2～5mg一同静脉滴注唑类（咪
唑和三唑类）三唑类：氟康唑，伏立康唑等，咪唑类（酮康唑、咪康唑、克霉唑等）是目前抗真菌治疗的主力军。抗菌谱广，对深、浅部真菌均可，
其机制为抑制真菌细胞膜重要成分麦角固醇的合成对于侵袭性念珠菌病，即念珠菌通过肠道侵犯内脏器官，可播散至全身。首选氟康唑咪唑类主要为
局部用药。肝毒性，部分肾功能损害棘白菌素类卡泊芬净?等其机制为抑制真菌细胞β-1，3-D-葡聚糖合成酶，使细胞壁结构破坏，抗深部真
菌耐药或病情危重，有血流动力学不稳定、器官功能障碍者，可选卡泊芬净或伏立康唑。对于曲霉菌病即通过呼吸道侵入肺，也可侵犯体内的窦腔、
心脏、脑和皮肤。首选伏立康唑。推荐伏立康唑+卡泊芬净（特殊使用级别抗生素）肝功能损害，过敏：如包括皮疹、面部肿胀、血管性水肿、瘙痒
、温暖感或支气管痉挛。常用抗生素的抗菌谱来源医学之声急诊常见感染部位病原学及药物选择源自2020急诊成人细菌性感染诊疗专家共识成
人社区获得性肺炎的抗感染治疗方案不同人群社区获得性肺炎初始经验治疗以下均源自2015版抗菌药物临床应用指导原则医院获得性肺
炎的病原治疗医院获得性肺炎又分：早发医院获得性肺炎（入院＞2天～＜5天发生）病原体多为敏感菌，预后较好。晚发医院获得性肺炎（入
院≥5天发生）致病菌以多重耐药菌为主，病死率较高。有无上报院感？COPD急性加重期的抗生素经验治疗与病原治疗肺脓肿患者的病原治疗
肺脓肿：常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等，.抗菌药物总疗程6～10周，或直至
临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。支气管扩张合并感染的经验治疗具备下列2条或
2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%
预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。支气管扩张合并感染的病原治疗明确病原
体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）的经验治疗急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%
以上为大肠埃希菌（50%以上对喹诺酮类耐药），感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药物，疗程通常为3～5天
。而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见（30%～50%），也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等。抗菌药物
疗程视病情。急性肾盂肾炎一般2周。注：[1]呋喃妥因禁用于足月孕妇（孕38周以上）。[2]大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达5
0%以上。给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）的病原治疗注：我国大肠埃希菌等
对氟喹诺酮类耐药率达50％以上，选用该类药物治疗应参照药敏结果。尿路感染喹诺酮类药物不宜作为尿路感染治疗时的首选药物2019年
全国细菌耐药监测报告的数据，以常见的大肠埃希菌为例，大肠埃希菌对左氧氟沙星的敏感性为48.7%，而阿莫西林克拉维酸钾敏感性为6
5.1%，头孢哌酮舒巴坦敏感性则是86.4%，因此在尿路感染首选药物的选择上头孢菌素等其它抗菌药物可能更为合适。细菌性前列腺炎的
经验治疗1.慢性前列腺炎患者的致病原检查可取前列腺液做细菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可
取中段尿细菌培养或血液培养作为参考。2.在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物有氟喹诺酮类、SMZ/TMP、大环内酯类、
四环素类等。3.细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程较长，急性者需4周，慢性者需1～3个月，一般为4～6周。细菌性前列腺炎的病
原治疗急性前列腺炎患者的致病原大多为大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟菌或沙眼衣原体；慢性前列腺炎患者的病原菌除大
肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属、葡萄球菌属等。获知致病原后，根据经验治疗效果及药敏结果调整用药。急性感染性腹泻的抗
感染治疗1.根据临床情况及时补充液体及电解质。2.留取粪便进行粪便常规、细菌培养及药敏试验。3.病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起
的腹泻一般不需用抗菌药物。腹腔感染的经验治疗腹腔感染包括急性细菌性腹膜炎、腹腔脏器感染以及腹腔脓肿。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和
拟杆菌属等厌氧菌的混合感染腹腔感染的病原治疗1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送病原学检查。2.一旦确诊应尽早开始抗菌
药物的经验治疗，应选用能覆盖革兰阴性肠杆菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。获病原学检测结果后应根据治疗反应和检查结果调整治疗方案。骨、
关节感染的病原治疗1.骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，老年患者可由革兰阴性杆菌引起。2.
应选用骨、关节腔内药物浓度高且不易产生耐药性的抗菌药物。慢性感染患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。3.不宜局部应用抗菌药物。4.急性化脓性骨髓炎疗程4～6周，急性关节炎疗程2～4周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。皮肤软组织感染的经验治疗口腔、颌面部感染的抗感染治疗口腔感染：1.以局部治疗为主，如清除牙石、菌斑，冲洗局部，炎症产物引流（开髓、牙周袋引流、切开等）等，并注意口腔卫生，抗菌治疗为辅助治疗。2.局部严重红肿热痛，伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者可短期口服抗菌药物3～7天。颌面部感染大多是需氧菌和厌氧菌的混合感染。颜面部疖、痈的病原菌主要是金黄色葡萄球菌。及早病原微生物检查和药敏试验，若有脓液及时进行脓液引流，感染控制后给予局部处理。总结抗生素的分级与使用抗生素使用的病历书写：感染诊断、用药依据、药物名称、剂量、频次，超越抗生素使用权限的需有上级医师查房记录或相关会诊记录。THANKSFORWATCHING感谢观看一起奋斗吧！ |
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