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【干货】创伤性休克的评估与治疗措施

2021-10-30  院前急救...
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休克概述
休克是一种有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺血、缺氧代谢紊乱和功能受损的综合征,以微循环障碍、代谢障碍、细胞受损为病理特征,是严重的全身性应激反应。

创伤性休克是是由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减,以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。因此,创伤性休克较失血性休克的病因、病理要复杂得多。

有效循环血量:单位时间内通过心血管系统进行循环的血量(肝、脾、淋巴血窦中,毛细血管中的血量)。

创伤性休克高发于灾害和战争,由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减,以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成,病因病理复杂。

02
创伤性休克常见原因

1、交通事故损伤  是造成创伤性休克最常见的致病原因。

2、高空坠落伤

3、机械损伤

4、灾害性损伤

5、战争的枪伤或者爆震伤

6、其他原因导致的出血性疾病

03
休克大的分类

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休克病理生理机制

创伤性休克基本变化:是存在体液分布不均。周围血管可以扩张,心排出功能可以正常,甚至会有代偿性增高,而组织灌注压是不足的。

1、血流动力学变化:

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正常的血液循环

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休克的病生理血液循环

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2、微循环障碍

(1)微循环障碍在休克发生发展中具有重要作用。

直捷通路(通血毛细血管): 微动脉---后微动脉---通血毛细血管---微静脉

迂回通路(真毛细血管通路) :微动脉--后微动脉--毛细血管前括约肌--真毛细血管网--微静脉

动静脉短路(动-静脉吻合支) : 微动脉--动-静脉吻合支--微静脉

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(2)微循环功能障碍的主要机制包括:

①休克产生损伤相关分子模式 (DAMP), 如热休克蛋白和高迁移率族蛋白触发免疫应答及失控性炎症反应, 引起血管内皮损伤、 毛细血管渗漏、 循环容量减少,最终导致组织灌注不足、 细胞缺氧;

②内皮损伤引起凝血系统激活、 微血栓形成阻塞毛细血管及血管舒缩功能障碍,加重组织缺血缺氧;

③创伤所致的持续或强烈的刺激影响神经内分泌功能, 导致反射性血管舒缩功能紊乱, 加剧微循环障碍。

(3)微循环变化

  · 微循环收缩期(缺血缺氧期)- 代偿期(休克早期)

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  · 微循环扩张期(淤血缺氧期)- 抑制期(休克中期)

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  · 微循环衰竭期(DIC期)- 失代偿期(休克后期)

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3、氧代谢异常

创伤失血性休克患者存在氧代谢动力学异常。氧代谢动力学异常即氧供应 (DO2) 与氧消耗 (VO2) 的不平衡。创伤失血性休克患者混合静脉血氧饱和度 (SVO2) 的降低反映了反应氧输送与氧消耗的不平衡, 而血乳酸升高则间接反映了机体微循环低氧及组织细胞缺氧状态。在此情况下, 细胞能量代谢 ( 如糖、 脂、 蛋白) 亦会出现明显异常。

4、体液代谢改变

交感-肾上腺系统兴奋-儿茶酚胺

儿茶酚胺是指多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素这三种儿茶酚胺都是由络氨酸结合。
儿茶酚胺的主要
生理作用是兴奋血管的a受体,使血管收缩,主要是小动脉和小静脉收缩,表现在皮肤和黏膜比较明显;其次是肾脏的血管收缩,此外脑、肝、肠系膜、骨骼肌血管都有收缩作用;对心脏冠状血管有舒张作用,这是因为心脏兴奋、心肌代谢产物如腺苷增加,提高了冠状血管的灌注压力,使冠脉流量增加的原理。作用在心脏本身,体内儿茶酚胺释放增多时,心肌收缩力加强,心率加快,心搏出量增加,血压的收缩压增高,出现脉压变小的改变。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统

醛固酮是肾上腺皮质球状带合成和分泌的类固醇激素,可用于调节水盐代谢和血压,在维持机体内环境稳定中发挥重要作用。它可以作用于肾脏,重新吸收钠离子和水。这是一种调节人体血流量的激素。醛固酮是肾素-血管紧张素系统的一部分,是一种能增强肾脏对离子和水的再吸收的激素。

垂体后叶-抗利尿激素

利尿素又称加压素,是由下丘脑视上核分泌的一种环状肽激素。其生理功能是增强肾远端小管和集合管对水的重吸收,起抗利尿作用,能维持血浆正常胶体渗透压,因此对肾脏浓缩功能有很大影响。血容量和血压等因素的改变都可影响抗利尿素的分泌

代谢性酸中毒:组织缺氧,ATP产生障碍;糖酵解加强,乳酸及丙酮酸增多,

引起乳酸性酸中毒。

有害因子:心肌抑制因子、缓激肽、血栓素、白三烯等。

5、内脏器官继发性损害

心----心力衰竭;

血压下降:冠状动脉灌注不足——心肌缺氧——心肌受损
酸中毒、高血钾:抑制心肌
心肌抑制因子:心肌收缩力
心肌微循环血栓;心DIC:心肌坏死

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肺----早期呼吸加速,晚期ARDS;

原因:氧自由基、炎性细胞因子、血管活性物质
病变:肺淤血、水肿、出血、血 栓形成、肺不张、肺泡内透明膜形成
表现:急性进行性呼吸困难

肾----急性肾衰;

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其它:脑、肝、消化道功能障碍等。
多器官衰竭--2个或2个以上器官功能障碍的综合症。

5、病生理机制分期

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休克的临床表现

     成人失血量达血容量的20%,即可出现休克症状,达40%时,出现严重的休克表现。如体重60-70kg成人,血容量约5000ml,其20%为1000ml,40%为2000ml。

1、代偿期表现: 主要以液体丢失, 容量血管收缩代偿为主要表现, 包括早期的皮肤或面色苍白, 手足发凉, 口渴,心动过速, 精神紧张、 焦虑, 注意力不集中, 烦躁, 呼吸加快, 尿量正常或减少等。此时期血压可能正常甚至偏高。

2、失代偿期表现:组织缺血进一步加重, 可能出现神志淡漠、 反应迟钝甚至昏迷;口唇、 黏膜发绀, 四肢湿冷,脉搏细数, 血压下降, 脉压明显缩小, 少尿、 无尿, 皮肤花斑。此时期可以出现脏器功能障碍, 特别是 ARDS, 甚至 MODS。
06
量化判断方法
休克指数:休克指数(shock index,SI) 是脉搏(次/min)与收缩压(mmHg)的比值,是反映血流动力学的临床指标之一,可用于失血量粗略评估及休克程度分级。休克指数的正常值为0.5~0.8,休克指数增大的程度与失血量呈正相关性(表1)。 
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综合评估法:综合心率、血压、呼吸频率、尿量、神经系统症状等对创伤失血性休克程度进行分级。
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【干货】一文掌握了院前创伤急救评估(点击链接获取更多评估量表)

07
创伤性休克的监测与进阶评估
1
一般监测

①生命体征:主要对血压、脉搏、呼吸、体温进行监测。失血性休克的发生与否及其程度取决于机体血容量丢失的量和速度。

心率增快是创伤失血性休克最早的临床表现,但是通过心率评估创伤失血性休克的同时应注意关注其他导致患者心率增快的常见因素如疼痛、发热等。

血压回升,脉压增大,表示休克好转。持续下降,收缩压<90mmHg,脉压差<20mmHg,表示休克存在。

②尿量尿量减少,充分补液后尿量仍<0.5mL/(kg·h),提示肾脏功能受损。

反映肾灌流量,借此反映组织灌流量。每小时30ml以上,表示休克纠正。尿量<30ml/hr,比重↑,示休克存在。

③皮肤:皮肤湿冷、发绀、苍白、花斑等,毛细血管充盈时间>2s,提示外周组织低灌注。

④神志状态:意识改变,如烦躁、淡漠、谵妄、昏迷等,是反映脑低灌注的重要指标。

2
血流动力学监测

休克患者应立即进行血流动力学监测(表3)。

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1、直接动脉测压:可以直接反应患者的血压水平。

2、CVP监测:正常值:5-10cmH2O

(1)<5cmH20:表示血容量不足;

(2)>15cmH2O:心功能不全?静脉血管床过度收缩?肺循环阻力增加。

(3)>20cmH2O:则表示有充血性心力衰竭,指导补液治疗。

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3、肺动脉楔压

反映左心室前负荷--可反应肺静脉、左心房和左心室的压力。

正常值:6-15mmHg。

PCWP低于正常反应血容量不足;

增高表示肺循环阻力增加,肺水肿时,超过30mmHg(4.0kPa)

4、心排出量(CO) 心脏指数(CI)

       反映心脏功能

正常值 :CO 4-6L/min     CI 2.5-3.5L/min.m2

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5、混合静脉血氧饱和度:反映组织灌流和氧合

   正常值75% 

7、床旁超声检查:可动态评估心脏功能、血管外肺水、下腔静脉变异度等指标。

脉搏指数连续心排血量监测、肺动脉导管作为有创血流动力学监测方法,可在有条件的重症监护单元应用,或用于复杂、难治性休克或右室功能障碍患者。

3
创伤评分与评估

PHI评分即“院前指数法”,应用收缩压、脉搏、呼吸和意识4个生理指标作为评分参数,若有胸或腹部穿透伤,另加4分。小于3分为轻伤,3~ 7分为中伤,大于7分为重伤。PHI评分是目前院前检伤评分体系中最好的一种定量分类法,国际上广泛应用。

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GCS评分GCS评分是根据患者睁眼、言语、运动对刺激的不同反应给予评分,从而对意识状态(中枢神经系统损伤程度)进行判定,总分15分,最低3分,8分以下可判定昏迷,分数越低则昏迷程度越深。

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ISS评分ISS评分为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。AIS是对器官、组织损伤进行量化的手段,按照损伤程度、对生命的威胁性大小将每处损伤评为1~ 6分。ISS评分范围为1~75分,如果单区域评分达6分,总体评分则直接为75分。通常ISS≥16分为严重创伤,此时死亡风险为10%,随着评分升高死亡风险增加。

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TRISS评分

1、TRISS分值计算方法:TRISS法是一种以伤后生理参数变化(RTS)、损伤的解剖区域(ISS)和年龄(A)三种因素为依据的结局评估方法。用存活概率(Ps)表达伤员的结局。计算公式为:

Ps(TRISS)=1/(1+e-b)

(1)、e为常数,其值为2.718282

(2)、b为一系列变量的综合,这些变量包括:生理评分值、解剖评分值、年龄评分值。b的计算公式为:

b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(A)

(3)b0为常数,b1—b3为不同伤类时不同参数的权重值

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(4)计算RTS值:

评估出GCS、R(呼吸率)、和S(收缩压)分值,代入下式得RTS值。

RTS=0.9368·GCS+0.7326·S+0.2968·R

(5)计算ISS分值

(6)年龄(A)的计分:≥55岁时,A=1;﹤55岁时,A=0.

2、评估结果判定:

用存活概率(Ps)表达伤员的结局,通常认为Ps﹥0.5的病人一般能存活,Ps﹤0.5的病人存活的可能性较小。如Ps﹥0.5的病人出现了死亡,应查明原因;Ps﹤0.5的病人救治成功应总结经验。

创伤评分法(TS):该计分方法是以格拉斯哥昏迷程度评分(GCS)为基础,结合心血管和呼吸情况评定的方法,主要为呼吸、呼吸幅度、收缩压、毛细血管充盈、格拉斯哥昏迷程度评分总分5项指标(具体见表2)。5项指标计分相加,总分1~16分。总分越少,伤情越重。有学者研究指出,将总分≤12分的重伤员送创伤中心或大医院,其准确度可达98%。

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创伤指数(TI):是以患者生命体征为基础研究的创伤计分法,它包括受伤部位、损伤类型、循环、呼吸和意识5个方面的评定(具体见表1)。该评分方法根据每个方面的异常程度计以1、3、5或6分,5项计分相加即为TI总分:总分≤9分为轻度或中度损伤;10~16分为重度;≥17分为极重度;≥21分则病死率剧增;≥29分则80%在1周内死亡。研究表明,根据该指数有选择地将分数为10或10分以上的重伤员送创伤中心或大医院是合适的。

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APACHEⅡ评分通过APACHEⅡ评分对总体病情进行初步评估。研究显示,APACHEⅡ评分与患者病死率之间具有相关性。

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4
动态评估

有效的监测可以对创伤失血性休克患者的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断,以利于指导和调整治疗计划,改善患者预后。

创伤失血性休克患者伤情常具有隐匿性,变化快,进展快,因此,在严密动态观察临床表现的同时,需尤其强调对前述重要指标进行动态监测和评估。

01
辅助检查

1、实验室检查

①血常规:动态观察血常规、尤其是红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等,对判断失血程度、凝血情况非常重要。

②动脉血气分析:动脉血气分析可反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态,有助于评价呼吸和循环功能。休克患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。创伤失血性休克者碱剩余水平是评估组织灌注不足引起酸中毒的严重程度及持续时间的间接敏感指标,治疗过程中对其变化进行监测可以指导临床治疗。

③动脉血乳酸:血乳酸是组织低氧的确切指标,在临床上也被作为反映组织灌注不足的敏感指标。

血乳酸>2mmol/L的创伤失血性休克患者病死率显著升高,住院时间明显延长。

血乳酸2~4mmol/L及>4mmol/L的患者28d死亡风险分别是<2mmol/L患者的3.27倍和4.87倍。

持续动态监测血乳酸水平对休克的早期诊断、指导治疗及预后评估有重要意义。每隔2~4h动态监测血乳酸水平不仅可排除一过性血乳酸增高,还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。

④凝血功能指标:应对创伤失血性休克患者凝血功能进行早期和连续性监测,有条件者应用血栓弹力图可进行更有效的监测。

(1)血小板计数低于80×109/L;

(2)凝血酶原时间比对照组延长3秒以上;

(3)血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低;

(4)3P试验阳性;

(5)血涂片中破碎RBC>2%等。

⑤生化指标:监测电解质和肝肾功能对了解病情变化和指导治疗亦十分重要。

⑥炎症因子:炎症反应在创伤病理过程中发挥着重要作用,可能是部分创伤并发症如脓毒症、MODS、高代谢、深静脉血栓形成等的诱因。TNF-α、IL-1、IL-6、CRP等均是反映创伤后炎症反应程度的敏感指标,与患者伤情密切相关,有条件时可进行监测。

2、影像学检查

存在血流动力学不稳定(对容量复苏无反应) 者,应尽量限制实施诊断性的影像学检查。

创伤重点超声评估(FAST) 是一种重要的检查方法,但其阴性并不能完全排除腹腔内和腹膜后出血。

对怀疑存在出血的患者,如果血流动力学稳定或对容量复苏有反应,应考虑进行CT扫描。对于严重创伤的患者,不能根据FAST评估结果来决定是否需要进行CT扫描。

对以下情况应进行全身CT扫描(部分患者还需要动态复查):交通伤、高空坠落伤、受力部位不清楚创伤、严重钝性创伤或多发伤的成年患者。不建议对儿童创伤患者常规进行全身CT扫描,应根据临床判断限制CT扫描区域,确保仅对必要部位进行CT扫描。

3、心电图检查

常因心肌缺氧而导致心律失常,严重缺氧时可出现局灶性心肌梗塞,常表现为QRS波异常,ST段降低和T波倒置。

8
休克的诊断

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休克的治疗原则

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休克的治疗措施

第一:一般性治疗

1.体位:如有颅脑损伤或胸部伤,可用平卧位;如心肺功能不好,可采取“V”型姿势,即头部和躯干抬高20~30°,下肢抬高15~20°,以利于下肢静脉回流和改善呼吸。

2.吸氧:尽快给予高浓度、高流量面罩吸氧,6-8L/min( FiO2约0.7)。如效果不满意,PaO2 <70mmHg时 ,应行气管插管使用正压或呼气末正压通气,以改善气体交换提高血氧饱和度。 

3.保持呼吸道通畅:置鼻咽管或气管插管吸氧,必要时行气管切开。

4.镇静、止痛:可选用七厘散、云南白药、田七末等。严重颅脑损伤、呼吸道损伤及腹部损伤诊断未明者除外,考虑使用吗啡止痛。

5.保持正常体温:防止加温、避免受凉、必要时降温。

6、心肺复苏:心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏。

7、病情危急边救治边检查、边诊断;先救治后诊断进行抗休克治疗。

第二:抗休克裤的使用

1、首先控制活动性大出血。

2、一种双层充气服,伤员穿着后可压迫腹部,骨盆和双下肢,以减少压迫组织的血流量使低血容量休克伤员的血液灌注心、脑、肺等重要脏器,灌流量可相当于人体总血量30%以上,起到自体输血的作用(600~2000ml)。

第三:补充血容量

1、早期液体复苏的原则和方法:早期、快速、足量扩容是抢救休克成功的关键 。 

2、输液通道的建立:这是抢救严重创伤性休克最主要的措施。至少建立两条以上通畅的静脉通道,必要时静脉切开,以便快速大量输液。

3、输液量:已丧失的血容量、扩大的毛细血管床。

4、输液速度:快速。输液速度原则上在第一个30min快速输平衡盐液1 000~1500ml+右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)500ml;或用输液泵加快输液,如休克缓解,可减慢速度,否则可再快速注入1000ml平衡盐液。

5、晶胶比例:在血源困难条件下,晶∶胶比例为4∶1。

6、输液性质:

原则要求液体的电解质浓度与正常血浆相似;渗透压及渗透量与全血相似;且能以最少的液量达到最大的扩容和最佳的带氧为原则。

晶体:补充组织间液、恢复细胞功能,如平衡盐液(首选,最初15~30min内经数根静脉通路快速输入2000ml)、生理盐水(偏酸性,大量输入可造成高氯血症,加重酸中毒)及高渗氯化钠溶液、林格氏液。

胶体:血浆、红细胞悬液、人体白蛋白,代血浆,右旋糖酐及羟乙基淀粉等血浆增量剂(24小时以内不超过1000ml),全血。

全血:是严重创伤性休克最好的胶体

血浆:含有白蛋白、各种球蛋白和,是扩充血容量的生理性体液,可以较长时间地保留在血管内,对治疗创伤性休克有重要作用。 

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葡萄糖:休克晚期血糖值明显下降,是休克时的乏氧代谢,葡萄糖氧化不全,能量不足导致葡萄糖的低利用率和消耗增加所致。严重休克病人静注高渗葡萄糖,可明显改善心脏功能。

一般联合应用葡萄糖和胰岛素及氯化钾 (GIK)液:10%GS 500ml + RI 4u + 10%KCl 3ml,可增强葡萄糖的氧化能力,保护细胞膜,促进细胞功能恢复,血压可明显上升,有利于休克的好转。

注意:

   休克早期应少用或不用葡萄糖,因休克是处于应激状态,血糖并不降低,输糖浓度高,可造成利尿丢失体液,降低电解质浓度。但在休克代偿期,输糖可缓解失代偿症状。

第四:积极治疗原发病,与补充血容量同等重要

先抗休克后手术;边抗休克,边手术。

有效止血:紧急情况下,在急诊科(室)就地手术是一种救命性复苏措施,对出血性休克病员(如肝脾破裂)的抢救性外科手术起决定性的治疗作用。

第五:纠正酸碱平衡紊乱

休克的乏氧代谢必然导致代谢性酸中毒,酸中毒又可加重休克,酸中毒的存在也容易使其他治疗难以奏效,因此用碱性药物纠正酸血症已成为抗休克的主要措施之一。

在临床上,应连续进行血气分析,准确掌握酸碱紊乱及电解质(特别是K+)的异常情况,并根据休克的发生发展,及时给予纠正。

5%碳酸氢钠:为纠正代谢性酸中毒的首选药物。首次用量为200ml。

乳酸钠溶液:本身无直接纠正酸中毒的作用,须在肝脏内将乳酸根氧化成重碳酸根(HCO3-)后方起作用。休克时肝功能处于抑制状态,因此乳酸钠溶液的作用要等到肝功能恢复正常时方才出现。初次用量为100ml。

第六:糖皮质激素

肾上腺皮质激素对休克病人有一定的保护作用。

应用激素同样要在补足血容量、纠正酸中毒之后,患者情况不见明显改善,方可考虑应用。

常用的药物和剂量:

      氢化可的松   10~40mg/kg;

      甲基强的松龙   30mg/kg;

      地塞米松   1~3mg/kg。

第七:血光活性物质的使用

1.血管收缩剂:

指征:过敏、麻醉引起的休克;虽经扩溶治疗,但血压低于60mmHg。

应短期、小量。

常用药物:

去甲肾上腺素:兴奋α和β受体,以α受体为主。收缩血管,提高灌注压;加快心率,增加心肌收缩力。剂量:0.1-1ug/min.kg ,2~4mg加入5%葡萄糖液500ml中静滴,速度为每分钟15滴。

阿拉明(间羟胺):间接兴奋α和β受体,15~100mg加入5%的葡萄糖液250~500ml中(20~30滴/分钟)。

麻黄素:主要用于麻醉反应。

2.血管扩张剂:

指征:有周围循环不良表现者;内脏血管处于强烈收缩状态者;充分扩溶后。

常用药物:

α-受体阻滞药:有对抗肾上腺素与去甲肾上腺素的作用,能降低血管阻力,增加周围血容量,扩张小动脉及毛细血管,增加组织灌注量改善微循环,并能改善心肌功能,增加心输出量。苄胺唑啉(酚妥拉明:5~l0mg,加入5%葡萄糖溶液100~250ml内,以0.3mg/分的速度作静脉滴注)。

β-受体兴奋药:异丙肾上腺素(1~2mg加入5%葡萄糖溶液500ml作缓慢静脉滴注,使心率控制120次/分以下较为安全)。

3、抗胆碱能药:

缓解平滑肌痉挛,改善微循环。阿托品(1~2mg静脉注射)、山崀菪碱(654-2)。

4、多巴胺:兴奋α、β和多巴胺受体;

小剂量2-10ug/min.kg,增加心肌收缩力,扩张肾及内脏血管;

大剂量>15ug/min.kg,收缩外周血管。

5、多巴酚丁胺:

正性肌力作用强于多巴胺。

常用剂量:2-10ug/min.kg。

第八:治疗DIC改善微循环

1.扩充血容量,应用血管扩张剂。

2.低分子右旋糖酐:用量不宜超过1000ml。

3.肝素抗凝:1.0mg/Kg,成人首次可用10000U。

4.溶栓剂:链激酶、脲激酶、蝮蛇抗栓酶等。

5.抗血小板粘附和聚集:血小板解聚药,如阿司匹林、潘生丁等。

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