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图片来源网络 实习医生倒计时第47周：理论联系实际。 不止一个人问过类似的问题：医学生实习阶段的目的与意义是什么？ 初到妇一 结束妇科二病区的实习，转战一病区。 相较于二病区的15张床位，一组医生；一病区是40张床，三组医生。同样的实习生，由1组医生8个实习生的配置，变为1组医生2个实习生。 与我而言，最大的变化就是不再可能将病区里所有病人的情况都了解的明明白白。 算一笔账，自己组内的13张床，每张床的病史以及检验检查报告平均4分钟浏览完成，那么13床就要52分钟，基本上已经是自己的极限。 后来得知，这周的产科也是忙忙碌碌。我们实习的那周，床位基本上维持在5成满员的状态，少的时候只有12张床。而这周床位基本收满，要管理的床位是我那时的两倍余。 如果这周我在产科实习的话，应该也浏览不完病区里的所有床位。 一病区床位多，换药、拔引流管、拔深静脉管的实践操作的机会也就多； 一病区电脑多，看病史，开医嘱便很方便； 一病区手术多，观摩手术的机会多…… 一病区的护士老师也很NICE，由于老师们常常是在手术室，所以很多情况下医嘱的修改会由我们实习生操作。 这个时候，对于医嘱系统不甚了解的我们，常常会得到护士老师们的指点，我们开完的医嘱都会请护士老师审核。如果我们有开错的，护士老师也会给我们指出问题并提出修改意见。 护士老师会很有耐心地解答我的问题，并帮忙解决问题，比如蓝色手套在哪里？血糖仪在哪里？血糖仪这么使用？消毒棉球使用完，该去哪拿？无菌纱布没有，该去哪里取…… 这些简单但繁琐的问题，若只是解答一遍还能接受。可是我们只在这里实习两周的时间，意味着护士老师每两周会面对新的一批大学生，于是又会重复回答类似的问题，所以说护士老师们真的很好。 我在妇科一病区的小二组，小二组的工作状态挺规律的，就是一三五手术，二四两天整理病史材料，多数病人周末左右出院。 在这还是要和畅畅老师说声对不起，答应说在妇一要跟着她的，结果没有她所在的一组。 畅畅老师是我见过的幽默、乐观、接地气到爆炸的带教老师。幽默的畅畅老师，即便是听她聊天的内容就乐得不行；认真的畅畅老师，回答我的问题也是酷到不行，畅畅老师简直优秀的不行。 初到妇一小二组，没有想到第一天就做到手术到凌晨。 凌晨的手术室 进入手术室是白天，出手术室便是黑夜。 手术到第二天的凌晨，只存在自己的听说中。 周一的小二组的老师们基本上都睡在了医院。当天有5台手术，其中三台是肿瘤手术，一台宫腔镜和肌瘤手术。 三台肿瘤手术结束的时候便已经是周二凌晨0:30。若不是有三组老师帮助，在另一个房间同时开展宫腔镜手术与肌瘤手术，当天小二组凌晨两点半是结束不了的。 我坚持到11点，本想继续坚持，想和大家一起撑到结束。可自己已经开始打哈欠，虽然自己并不困，精神还挺亢奋的，除了腿的酸胀。 但怕我这伪疲劳状态影响台上的手术老师。毕竟哈欠据说是会传染的，于是自己11点的时候，万般不舍地离开了手术室。 这三台肿瘤的手术虽都是肿瘤手术，但是每台都有自己的特点，也再次向我展示个体的差异性。 第一台本来以为不用淋巴结清扫，但是术中冰冻病理倾向于颗粒细胞肿瘤，按照指南是需要清扫盆腔淋巴结，于是手术时间翻倍，超过了预期。 第二台手术是宫颈癌，是一个广泛子宫全切除，就要求沿着子宫膀胱间隙分离，极易损伤泌尿系统，结束补了输尿管置管，避免术后的并发症。 第三台手术是卵巢癌，可是病人的子宫膀胱间隙由于肿瘤的缘故，血管分布丰富，稍微地钝性分离，便出血不止。我第一次在腹腔镜下见到血液像小溪样潺潺流出，怎么电凝都止不住，后来还是上了缝针。 手术到凌晨，不是常态，但关键时候能顶住压力，维持自己的状态才是真本事。 次日，大家和往常一样工作。 房间、麻醉与病理 虽然手术记录单上的参与人员只有数个，但手术的顺利开展的背后有着更多的部门以及人员的支持。 医疗资源是有限，手术房间的数量是固定的。除去每天固定的计划手术，还有各种突发情况。
周一刚报道，便听说三班老师还在手术室急诊手术，占着房间。手术记录上显示的是6点开始的手术。 最初听说腹腔镜下腹膜布满结节，怀疑是卵巢癌转移，如果是这情况的话，手术时间会大大延长，房间是空不出来，会影响到后续的手术安排。最后术中诊断是卵巢囊肿破裂及播散，最终当天的手术开始时间比平时晚了两个多小时。 当天，还听说隔壁甲状腺术后，出现压迫气道的并发症，气管塌陷，需要手术室急气管插管，抢占了泌尿外科的手术室。 我也曾帮递过剖宫产急诊手术的条子，只是当时不知道占了哪个科室的手术室。 现在想来，急诊手术应该是手术室最讨厌的情况，但也是最考验手术室协调能力的时候。 现代外科手术的进步依赖很多其他技术的进步，麻醉技术绝对是现代外科手术的奠基石之一。 瑞金的麻醉科有这样的口号：“只要外科医生敢开，我们就敢麻”、“麻醉无禁忌”。强大的麻醉团队是手术顺利开展的后盾。 可要是麻醉机器坏了，麻醉师以及台上的手术医生真的是“巧妇难为无米之炊”。 这种稀罕的情况，周一的我也碰到。麻醉机器始终自检不过关，启动不了。 在这里，就不得不提医疗器械的自检这一步骤。无论是CT、MRI等影像设备，还是麻醉剂、超声刀等手术器械。都会有自检这个步骤，这个自检严苛到什么程度呢？ 据说达芬奇手术机器人的手术刀只能安装使用10次，意味着如果你安装手术刀后，启动达芬奇手术机器人，即便没有任何操作，也算作使用了一次。10次安装使用后，第11次使用的时候，机器就不能自检通过，便启动不了。 工程师给出的理由是，即便手术刀外观正常，也不能排除10次使用后，手术刀内部结构会有磨损和损坏。 麻醉机坏了之后，运来了个老式的麻醉机，手术顺利开始。 后来听说那个麻醉机自检通不过，是某个管道连接有些松。 病理学是每个医学生必修的科目，但是病理学科室并不是医学生眼中的热门科室。可病理的重要性对于癌症的诊断，每个临床医生都清楚。 以卵巢癌手术为例，虽然病人的症状以及疾病的生物学行为都可以提示分型。但最终的诊断是需要病理的支持。 “病理是诊断的金标准”这句话体现了病理的重要性，但也是病理老师最讨厌的一句话。 与手术最为密切的便是术中冰冻病理。将手术中的标本在冰冻机中快速冰冻切片，用于快速诊断，病理分型。给手术中的临床医生诊断参考，决定手术的范围和术式。 如果手术过程中冰冻机坏了呢？送不了快速冰冻病理的呢？ 虽然很难想象，但当天还是真的发生。 下午5点多，冰冻室打电话说：当天两台冰冻机损坏，做不了冰冻。此时还有台卵巢癌手术没有开始。 急得手术室的医生联系冰冻室、联系医务处。甚至开始考虑改变手术术式。 “本来的淋巴结清扫手术改为腹腔镜探查，而改变的原因是冰冻室的硬件问题”，我想病人家属应该挺难接受这个原因吧。 冰冻室也在积极抢修设备，最终7点半设备恢复正常。冰冻室的医生也主动加班，保证了当天冰冻切片的顺利进行。 一台手术的顺利开展，涉及方方面面。任何一个环节出问题，对于最终手术的结局都会有很大的影响。 谁离开了谁都不行。 进修医生与下乡医生 在瑞金医院，胸牌的颜色不同，其所代表的意义是不同的。 实习生的胸牌是蓝色的，进修医生的胸牌是绿色的。 这是我最初对于进修医生的认识。 这周妇二的魏老师、妇一的鑫鑫老师，结束了在瑞金为期一年的进修学习，离开瑞金回到自己本来的工作岗位。 由于种种原因，没有机会和他们细聊。 但我想，他们不同于我们，我还是学生。 我没有任何包袱，我资历最低，啥都不知道，什么都值得我去学。被老师批评也没啥，反正自己确实菜。 而对于他们，远离家人一年，来到陌生的地方。可能经历水土不服，经历比原单位更加辛苦的工作，以及接受再次回到学生时代的不适应。 这些都需要勇气。 不知道最后自己在工作岗位上摸爬滚打几年后，还会不会有再教育的渴望。 希望自己那时候不会有混日子的念头， 祝愿他们回去能将瑞金学到的技术服务给更多的人 妇科一病区的李老师这周下乡，到大理去支持当地的妇产科建设。 帮助落后地区的医疗建设，是身为三甲公立医院的担当。 对于瑞金的一员来说，无论是护士，还是医生。下乡本身便是对自己的考验，脱离了瑞金这样的硬件平台后，如何开展治疗与手术。 每个下乡医生都自带上海医生的光环，承载着很多患者的希望，压力自然不小。 我很久前有过想去西藏、新疆这些偏远地区，支持当地医疗建设的想法，后来由于种种现实原因的考虑，我将这天真的想法尘封。 李老师的下乡重燃我的念头，或许这种方式也可以实现自己过去的愿望。 进修和下乡，来和去。 目的都是一样的，将好的医疗资源分享给更多的人，让更多的人受益。 “健康中国”战略的践行离不来进修医生和下乡医生个体们的努力。 下肢静脉栓塞 周四早查房的时候，91床的病人左右两条腿不一样粗，左腿比右腿粗，小腿尤其明显。 这个场景似曾相识，两年前，姨夫肝癌治疗过程中也出现了两腿不一样粗细。 那时候，自己医学知识还很浅薄。心里想着，“如果是肝癌导致的白蛋白下降，血液胶体渗透压下降所致的水肿，也应该是左右对称的呀。” “可为什么是单侧腿水肿呢？” 当时，姨夫腿疼的走不了路，后来医生说是由于腰椎间盘突出导致的。于是姨夫从当地医院到浙江治疗，后来也没有效果。 姨夫去世后的一年，才知道可能是由于下肢静脉栓塞。 91床便是由于长期卧床，肿瘤导致的高龄以及岁数大的缘故，髂静脉、腘静脉出现了栓子，可能是血栓，也可能是癌栓。造成了静脉回流不畅，于是单侧下肢肿胀。 幸运的是，91床是在瑞金医院。于是启动了整个VTE流程，全组的医生高度重视。绝对卧床，使用抗凝剂，家属谈话。一系列措施后，病情没有恶化。 不幸的是，我知道得太晚，如果早三年我经历这一切的话，或许姨夫后来就不会被疼痛所困扰着。 呼吸性碱中毒 我第一次在产科观摩顺产的时候，陈老师曾对产妇一直说：“要又深又慢的呼吸，不要大口喘气，要想象自己在跑长跑，不然手会麻，会没有力气”。 我当时觉得呼吸方式和没力气有什么联系呢？ 顺产结束后，我问了方方姐。方方姐让我翻书。 “过度通气多导致的呼吸性碱中毒会导致低钾血症，而低钾血症可引起肌肉软弱无力和麻痹。”而这些内容在教科书中只是一句话。 而对于呼吸性碱中毒的处理，也很简单：“用纸袋罩于患者口鼻使其再吸入呼出的气体以维持血浆中碳酸的浓度。”也是书上的一句话。 可当时的我没有想到，五周后的我会真正经历一场呼吸性碱中毒，并且参与治疗中。 56床手术后疼痛，患者实在忍不住，家属多次来办公室。当天晚上办公室只有我和一班老师值班。 止疼药杜冷丁只有一支，所以习惯上会在患者入睡前约10点左右肌肉注射，止疼效果维持四个小时，患者会有一个比较好的休息。 可是56床疼得不行，8点半的时候便肌注。 止疼药注射后，患者确实不疼，但是出现了下肢麻木的症状。 最初觉得可能是麻药的缘故，后来症状一直没有缓解，患者家属一直来办公室，我也被留在了床边安抚。 我观察到患者的呼吸频率最高达到了40次每分钟，于是我大胆地猜测应该是疼痛导致的大口呼吸引起的呼吸性碱中毒，然后出现了麻木症状。 于是我用了塑料袋盖在患者口鼻，营造一个高二氧化碳的环境，并且引导患者深慢的呼吸，但是患者没有缓解。 于是一班老师和二班老师都来了，吸氧并且用胶带将塑料袋固定在患者口鼻，形成了一个相对封闭性好的高二氧化碳的环境，10点左右开了血电解质的检查。 患者8点半出现症状，在我和老师的干预下，1个小时后，症状没有缓解。 我由最初诊断出呼碱的兴奋慢慢失落，我采取了教科书上的治疗措施，为什么没有效果，我开始怀疑自己的诊断，可是却找不到其他的可能。 10点半，电解质的报告出来，确实二氧化碳分压和钾离子浓度低于正常值下限，呼吸性碱中毒所导致的低钾血症的诊断应该是没有错的。 于是开了口服的氯化钾以及静脉补钾， 11点患者就着果汁喝了两支氯化钾，期间恶心吐了部分。 可是患者的症状还没有缓解，手指出现了抽搐和强直，脸和头面部都麻，甚至觉得心脏难受。 甚至说“觉得自己要死，可能要睡过去了。”还说“为什么医生手术前没有和她说过会出现这种情况”…… 家属的情绪也变得激动，语气也变得不客气，说“都治疗了三个多小时了，为啥一点用都没有。” 其实我也不知道这些标准的干预为什么没有起到作用，但面对家属激动的情绪，想退却也不可能。 最后二班老师请出了三班，三班老师是高高壮壮的沈老师。镇定的出场让我心安。 只见沈老师拔去吸氧，用手将口袋罩在患者口鼻，严严实实地罩着。 “看到这手势了吧，标准的呼碱” “你现在吸得每一口二氧化碳对你的病情都有好处” “看，手臂都软了吧，有效果了吧” “手指都可以指方向了，比之前好很多了” “手术做得挺顺利的，结果你自己把自己搞成这样” “呼吸要慢，慢，慢，慢……” 就这样，沈老师给我们展示了教科书式的操作，用了5分钟，达到了我之前三个多小时都没有达到的效果。 5分钟后，沈老师教会家属如何罩口袋，功成身退，挥挥衣袖，走了。 教科书中的一句“用纸袋罩于患者口鼻使其再吸入呼出的气体以维持血浆中碳酸的浓度”。 将塑料袋搭在患者口鼻； 用胶带将塑料袋固定在口鼻； 用手将塑料袋固定得严严实实。 三种不同的方式，对于这句话的不同理解。 嘛叫理论联系实际，这才是实习的意义。 PS：也有后来静脉补钾的帮助。 回答最初的问题：医学生实习阶段的目的与意义是什么？ 我现在的答案是：看到书中上提到的案例，加强对文字的理解，理论联系实际。 但更重要的是，经历兴奋、失落、怀疑，再到最后的自信重建。 |
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