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思考 我曾听闻前辈说过这样一句话“能不做的手术不做，能不切的器官不切”，他说的这番话，是在过度医疗的背景下。M床，这是我值班收的病人，40岁不到的年轻女性，考虑交界性肿瘤复发可能，入院手术。从12年剖腹产手术算起，她已经经历了两次腹部手术以及两次腔镜腹部手术，后三次的手术都与卵巢肿物相关。第四次腔镜手术是由于术后石蜡病理为交界性，相较于术中冰冻的浆液性囊肿升级，而补充的手术。这将是她的第五次手术，但是她的手术方式仍没有确定。一种是常规术中剥囊肿送冰冻病理，根据病理结果决定是否切除附件。病人问我：“是否还会出现冰冻病理提示良心，最后术后病理却是交界性，像上次一样二次手术？”我没有办法正面回答，只能回答“有这样的可能”。另一种便是病人提出过将患侧附件完全切除，甚至还包括子宫。考虑到她还年轻，并不建议这样的术式。医生问她“如果全切，最后的病理却是良性的话，你会后悔吗？”病人沉默了。医院绝对不会是令人讨喜的地方，没有人会愿意来医院，除了在这里上班的人。门诊抄方中，我接触近80%的病人多是术后随访，有良性疾病，也有恶性肿瘤。其中的极少数是治疗后再复发的。我们常常在出院小结的最后，嘱咐患者能够规律随访，从最开始的每三个月，到后来的每半年，再到最后的每年随访。我从未深刻地考虑过其中的心理压力，以及可能对其正常生活的影响。M床病史资料中有这样两张B超报告，相隔仅一个月，对于囊肿大小的描述从2公分左右到5公分左右。我从中看到不只是肿块生长迅速，还有她随访频率之高以及对此的胆战心惊。从这个角度来说，对于她提出明显超出手术指征的，切除子宫卵巢的手术方式，便似乎能理解。在早期筛查卵巢癌中，其中经阴道的B超检查和肿瘤标志物CA125的监测这两种方式都不被指南（USPSTF）推荐，除了没有观察到明显的阳性结果，讨论中也提及假阳性结果对于患者心理的影响。为了避免随访可能出现的假阳性等影响，于是将可能患病的器官切除。最著名的莫过于安吉丽娜·朱莉摘除卵巢和输卵管，考虑到她乳腺癌的家族史以及BRCA基因的突变，这样方式——出于预防的目的，将未发生病变的器官摘除——也不无道理。患者因阴道不规则流血就诊，诊刮病理提示子宫内膜不典型增生，考虑癌前病变，建议手术切除子宫。后来医生考虑她围绝经期，并且有子宫内膜癌的家族史，于是建议将双侧附件也切除。手术结束，最后的病理提示早期子宫内膜样腺癌。故事中的医生，多迈出一步：同时切除双侧附件，避免需要二次手术。当然严格照着指南，按照手术指征划定手术范围，又难免得到别人刻板、固执的评价。如果医生可以拍着胸脯肯定地说你这是恶性肿瘤，即便诊刮的病理是不典型增生，最后的术后病理也是恶性肿瘤。这是牛逼的医生。可这样不犯错的医生近乎没有，因为幺蛾子见的越多，越不敢说这样肯定的话。医生跑到病人床头，仔细检查一番，最后发现营养袋的补液速度调到了130ml/min，找到了导致端坐呼吸的罪魁祸首，于是问是谁调快了补液速度。儿子说不清楚，床上的病人说是自己老伴，说是觉补液太慢，想快点调往吊完。“你母亲心功能不高，BNP（脑钠肽）最高到1400，补液速度快是要心衰的，所以我们要控速的，你们不要随便调整。”上级医生说完这番话的同时，将补液速度调到了80ml/min。在医院就不要擅作主张，或是在做之前，请征求医生的意见。T 床是年轻女性，未生育，我在床边采集病史，T床的母亲也在旁边。医生白大褂的口袋其实开口很大，我私以为这应该是小偷最方便偷东西的口袋。我在专心地问病史，突然觉得我左边的口袋有异常。我回头一看，口袋里塞了个信封，折叠好的，鼓囊囊的。我像只被踩了尾巴的猫一样，连忙跳了起来。掏出来还给她母亲，连忙说“不要这样子，不要这样子”。后来术中大体标本见到菜花样组织，但冰冻病理报告良性。主任考虑她年轻，让她在医院等到正式病理报告后出院原来是因为她们确定“光头医生”一定是主任下面的医生，不会送错人送锦旗的家属还有P床，P床是我负责的床位，老太年级大，却有个心事，就是孙子的学习成绩，孙子今年考初中。想着这次出院，回去再督促小孙子的功课。虽然已经是晚期肿瘤，但是一家人也很配合医生的治疗。有位医学前辈有过这样的感悟“失败的病例千奇百怪，但是成功的案例，真理只有一个，就是：家属和患者都很听话、都很配合。”毋庸置疑，P床和家属都具有了成功的因素，希望她之后能顺顺利利，至少后续没那么多痛苦。
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