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 山就那里
先和大家报告我这个月所轮转的岗位——妇科肿瘤化疗组。顾名思义，就是负责肿瘤患者化疗治疗的组，所接触的患者都是肿瘤病人。肿瘤的化疗，类似于“刀尖上的舞蹈”，多数的肿瘤治疗药物本身也是毒药，使用的过程，格外的小心翼翼。治疗方式的选择，药物的选择更是考验医生对疾病的理解，充满着哲学意味。当我还是孩童的时候，便知道有化疗、放疗这两种治疗方式，只是还分不清楚两者的区别。后来年纪渐长，知道化疗也分成两种，一种是手术后的化疗，另一种是非手术的化疗。后者往往是没有手术机会，被动地选择化疗。再后来，到临床实习的时候，才知道还有种化疗后再手术的治疗方式，为了和术后辅助化疗区分，这种术前化疗的治疗方式便被称为新辅助化疗(Neoadjuvant therapy)。我并不知道“新辅助化疗”首次出现在临床的时间，但从别人的描述中，出现的时间并不悠久。术后辅助化疗概念也只是上世纪60年代后才出现。我这次并不是具体介绍这两种治疗方式的历史，我想讲的是，我从某个老师那里听到的，关于新辅助化疗如何被医生认识的故事。具体的故事细节已经记不清了，但我仍记住对这两种化疗方式的比喻。如果将肿瘤治疗比作愚公移山，两种肿瘤治疗的不同便在于移山手段。术后辅助化疗：手术便是将山劈开移走，化疗便是劈山过程中的碎石头消灭带走，这也就是为什么手术后要化疗的原因。新辅助化疗：化疗是将本来劈不开的大山变成小山，手术便是将这些小山搬走。一块西瓜摆在面前，你是选择从不甜吃到甜，还是从甜吃到不甜？从不甜吃到甜，你越吃越甜；从甜吃到不甜，你越吃越不甜。肿瘤术后化疗，初始用药，是选择疗效好的药，还是选择效果稍次的药——病房的患者Z和她的家属就面对这个问题。这个患者有些特殊，她今年35岁， III期卵巢恶性肿瘤。考虑到患者年轻，我们并没有直接给家属某一具体固定的方案，用药原则是A药+Z药。我们就其中的A药，给出A1，A2，A3共三种药物选择，并且向患者介绍这三种药的效果与毒副反应。考虑到患者年龄，我们内心倾向于A2；但是患者家属考虑后，选择A1。我们尊重患者家属的选择，就用了A1搭配Z药。用药后的查房，在与患者沟通中，患者突然提出能否用A4代替A1，我们很惊讶。A4不在我们提出的选择用药，是因为A4的效果比A1还差，副作用还多。我们问她为什么选择这个药，她的回答是“我担心用太好的药，后面就没有药可以用了”。我们也终于明白她选药的逻辑，类似于抗生素的阶梯使用策略：能用一代头孢解决的病菌，绝对不用二代，避免耐药。这个逻辑在肿瘤的治疗中并不适用，肿瘤的治疗更像是一锤子买卖，绝对不能让它有复发的可能。肿瘤的术后化疗，目的便是将残余肿瘤细胞一口气杀灭，绝不能给它丝毫机会复发。不能将希望寄托在肿瘤复发后，我还有药物可以使用。所以，从这个角度来说，肿瘤术后化疗要以猛药去疴、重典治乱的心态，就像选择最甜的瓜先吃。
如是说：在肿瘤化疗组的一周，体会到肿瘤治疗的困难，跟肿瘤斗争的过程中，没有绝对正确的方案，可能我们现在的认识也是错误的。这不，又到了哲学的范畴。
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