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2005年底，中华医学会呼吸学专业分会哮喘学组发布了国内第一版的《咳嗽的诊断与治疗指南》，2006年，在济南的全国呼吸年会上，赖克方教授的做了专题讲座，此后我对咳嗽有了一个全新的认识。来到青岛后，发现青岛的咳嗽病人明显增多，其中胃食管反流所导致的咳嗽占有较大的比例，远比指南里提到的比例要高，通过改变饮食和抑酸、促胃动力治疗后，取得了明显的治疗效果，许多久咳不愈的患者得到了缓解。山东大学齐鲁医院呼吸内科王光强 其实，在祖国的传统医学中，“咳”和“嗽”是不一样的。古代人似乎比现代的人对咳嗽有着更清醒的认识，现代人却混为一谈。正确区分“咳”和“嗽”，才能正确对因治疗。下面就谈一下二者的区别。 《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》：“有声无痰曰咳。非无痰，痰不易出也。” 《素问·咳论》：外感六淫，内伤七情，皆可致咳。《素问·病机气宜保命集》认为“有痰无声，名之曰嗽”。 金元刘河间的《素问病机乞宜保命集》:“咳为无痰而有声,肺气伤而不清也,嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也”。清朝名医陈飞霞在其著述的《幼幼集成》中记载“凡有声无痰谓之咳,有痰无声谓之嗽。”沈金鳌《杂病源流犀烛》认为“嗽”证“病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。”现代有名的中医大夫也认为咳嗽是一种痰湿症。从这些古人的记录中可以看出，“嗽”是由脾导致的，这种痰是由气管产生的，许多 病人诉说晚上咳嗽，非得把那口痰咳出来才能安稳下来。其实这种痰就是食管里的分泌物，这是“嗽”，而非“咳”。如果是气管里的，不需要这么费力。所以咳嗽导致的压力性尿失禁，咳嗽性晕厥，一般见于食管反流性咳嗽，其它原因导致的咳嗽，很少出现这种情况。 古人在造字的时候非常讲究，当气管里有痰时，就发出“咳、咳”声音，而食管反酸导致的分泌物增多时，就会通过“嗽、嗽”的动作清除。所以古人认为咳嗽至少包括气管和食管两大病因。其实英语的“cough”也是一种象声词，不过无法区分“咳”和“嗽”。 至此发现，我经过数年临床摸索的得到的个人体会，在古代早就形成了成熟的理论体系。不得不佩服传统医学的博大精深。 通常人们用嘴吃饭，用鼻呼吸。特殊情况下也可以张口呼吸，通过鼻子喂食（鼻饲）。只要咽喉分得清，便无大碍。气道食道在咽部的交叉会合，曾被认为是进化过程中的历史遗留问题，反复妥协的结果，这样难免会发生食物走错了道的事件，每年会有数万人因呛咳致死（约为10万分之一），而患有吸入性肺炎的病人更加常见。 但这种结构的益处却不为人所认识，那就是把食管反流的粘液通过“嗽”的动作排出。食道是一条厚壁肌肉质的直管。内壁富有腺体，可以分泌粘液，以润滑食道，便于食物团的运行。但是如果饮食过量、过于肥腻，贲门闭合，食道内的粘液过多无路可走，人就会嗽一声，把痰搜刮上来到咽喉，再吐出去。有时嗽上来的痰会跑到气管里，引起呛咳。现代医学称之为胃食管反流性慢性咳嗽，其实这就是由嗽而咳。 气管和食管的这种交叉，还有一个好处，就是在儿童时期，小孩子一般不会吐痰，因为小孩子要不停地从外界摄取各种病原体，强化自己的免疫力。那么气管产生的痰，就不应该浪费，就应该咽下去，刺激自己的免疫系统，。五周岁之前接触过的病原体，一般终生都会耐受，以后再接触，就容易过敏，这也是青岛地区鼻炎，哮喘，慢性咳嗽病人增多的一个主要原因，因为空气太干净了。 在2015年版的咳嗽诊治指南中，主要谈的是咳的治疗，包括：抗炎，抗过敏，中枢及外周止咳，鼻粘膜收缩剂，支气管扩张剂，化痰等。而对“嗽”的治疗重视不够。治疗嗽的关键在于节饮食，消积滞。控制饮食摄入的速度，也是很关键。治疗嗽的药物离不开半夏，它清降食道、胃内的寒痰、散冷结。《金匮·妇人杂病脉证并治第22》:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。” 这种咽中嗽不出来，咽不下去的的痰，用半夏最合适。其他类似的经方还有半夏散及汤，小半夏汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等等。戏曲界有句行话叫做“饱吹饿唱”，大概是因为吃饱了气足能吹。饿的时候腹腔空能共鸣，也不会胃里有痰上来糊嗓子，影响发声。 所以“嗽”其实就是指胃食道反流性咳嗽（GERC），这是一种很常见的现象，只是现在的人认识不足。这是GERD(gastroesophageal reflux-related disease)的表现之一，也可能是GERD的唯一表现，约占GERD的43-75%. 目前针对GERD的诊断和治疗还存在许多困难，高达75%的GERD缺乏烧心和胸骨后疼痛的表现。而24小时食管PH值监测只能证明酸性反流，而不能诊断非酸性反流，即使明确有酸性反流，并不能确保治疗有效。 在我国，GERC大约占慢性咳嗽病人的3.5%，而在欧洲，并不迷信24小时食管PH值监测，只是通过问诊，诊断GERC占慢性咳嗽的25-35%。 为什么我们和欧洲差别这么大呢？这完全是认识问题，认为一定要有24小时PH值监测才可以诊断GERD，这种观点已落伍了。连一些消化科的专家也很迷信24小时PH值监测。 即使认识到了这种现象，也未必治疗有效。现在有难治性GERD（RGERD）这一说，，如反流性食管炎患者应用 PPI，1次/d，治疗8周后，内镜下食管反流（RE）仍然存在或症状持续存在， 非糜烂性反流病患者PPI治疗4 周后症状仍持续存在即应考虑为RGERD。在未治疗的GRED中，酸性反流和非酸性反流各占50%，而接受PPI的GREC患者中，4%的咳嗽与酸性反流有关，74%与弱酸反流有关，17%与弱碱反流有关.在成人，胃酸反流到咽喉部刺激咳嗽的的发生率很小，而24小时食管PH值监测发现，多数GERC患者只存在远端反流，咳嗽与远端的反流显著相关。通过MII多导阻抗电极，可以知道非酸性反流与GERC密切相关，而与食管内的PH相关性不大。这时我们做胃镜时，并不一定会发现食管粘膜的异常，称胃镜阴性的GERD或非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease NERD)，目前的共识认为NERD是GERD的一个亚型，非糜烂性反流病分为 3 个亚型：①异常酸暴露者；②食管黏膜高敏感性者(生理量酸反流即可致烧心症状者),③症状产生与酸反流无关。因为我们做胃镜时是空腹的，难以确定进食后食管的状态。所以，只要有胃内容物进入食管，即使是弱酸性甚至碱性反流，也会导致顽固性咳嗽，并且刺激食管粘膜，导致前胸或胸背疼痛。夜间由于体位的原因，胃内容更容易反流入食管。 现在的指南中认为白天直立位时加重，值得商榷，确实有，但很少。二炮总院的汪忠镐院士就是这样。他通过自己的亲身体会，认识到这种疾病，也建立了国内最大的食管反流治疗中心。 我在临床工作中总结了这部分病人的饮食特点，针对性的制定治疗方案，收到了很好的效果。我曾做过一项研究，收集了72例病人，至少具有以下五个饮食习惯之一：1.进食快;2.喜流质食物；3.喜甜食；4.易饱食；5.边吃饭边饮水或喝汤。其中男33（45.8%）。女39（54.2%）平均年龄47岁（23－83岁），病史2－360个月不等，中位数8个月。72例患者中，进食快者46例（63.9%），喜流质64例（88.9%），喜甜食48例(66.7%)，易饱食51例(70.8%)，边吃饭边饮水57例(77.8%)。这些生活习惯促进了胃内容物的反流，不仅会导致胃食道反流性咳嗽（GERC），也会加重其它原因所致的慢性咳嗽。针对上述饮食习惯总结出“SLOW”策略，取得了较好的治疗效果。 入组患者在接受本治疗策略期间，停用止咳、抗生素、抑酸及抗过敏药物。治疗过程中，针对上述饮食特点，针对性的采用“SLOW”策略，每周电话随访，观察对咳嗽的影响。 咳嗽评分采用Hsu的评分系统，疗效判断标准：完全缓解：咳嗽症状消失；好转：咳嗽症状评分减少1分及以上，无效：评分无变化，或咳嗽症状有加重。 结果：72例病人中，随访四周， 56例（77.8%）在1－21天时出现好转（中位天数5天（其中的7例在每二天咳嗽就明显好转），咳嗽评分从3.41分降至0.28，其中44例（61.1%）四周内咳嗽完全缓解，缓解天数1－27天，中位数12天。好转的时间与年龄和咳嗽时间长短及性别,咳嗽评分并无关系。 食管和气管在组织发育过程中，都起源于胚胎前肠，且都有自主神经的分布，其神经有着同源性，食管和肺的传入神经通路由起源于中脑孤束核的迷走神经支配, 而其中间神经元在延髓腹外侧疑核区和运动神经元相联系, 反流物及酸刺激食管内各种机械感受器和化学感受器后再通过迷走神经反射影响气管，食管表面的迷走神经传入通路同样是重要的咳嗽调节神经，受到刺激后，可直接导致咳嗽或经由中枢神经导致咳嗽兴奋性升高。当食管粘膜受胃内容物（酸性或非酸性）刺激时，气管就会产生反射性的刺激，称“食管－支气管反射”。咳嗽反射器不光分布在气管、食管，还分布在胸膜、胆囊、心包，甚至外耳道。所以当我们掏外耳道时也会引起咳嗽，这并不说明气管粘膜受到了刺激，而是因为迷走神经耳支（arnold）分布于外耳道后壁，它与喉头、气管的迷走神经有关联，刺激外耳道皮肤可以引起反射性咳嗽，这也被称为耳咳反射，又叫阿诺德反射，同样，当食管壁受刺激时，就会导致咳嗽。 具备进食快，喜甜食，喜流质，易饱食，边吃边饮水这样五种饮食特点的慢性咳嗽患者，有着导致胃内容物进入食管的倾向，虽然未进一步地明确诊断，但属可疑GERC患者，可以因为胃内容物的反流误吸入肺和直接刺激咽喉部位，而导致咳嗽，亦可以因胃内容物反流刺激食管引起食管-支气管反射，食管粘膜对各种刺激存在高敏感性而长期咳嗽 在目前GERC的常规治疗中，主要是针对胃内容物对肺及咽喉部的直接刺激进行干预，一般是应用酸抑制剂，促胃动力药，以及胃酸中和药，很少针对食管-支气管反射、食管高敏性进行干预，所以，部分患者效果并不理想，仍存在难治性GERD，在未治疗的GRED中，酸性反流和非酸性反流各占50%，而接受PPI的GREC患者中，4%的咳嗽与酸性反流有关，74%与弱酸反流有关，17%与弱碱反流有关.在成人，胃酸反流到咽喉部刺激咳嗽的的发生率很小，而24小时食管PH值监测发现，多数GERC患者只存在远端反流，咳嗽与远端的反流显著相关。 非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease NERD)，目前的共识认为NERD是GERD的一个亚型，所以，只要有胃内容物进入食管，即使是弱酸性甚至碱性反流，也会导致顽固性咳嗽，并且刺激食管粘膜，导致前胸或胸背疼痛。夜间由于体位的原因，胃内容更容易反流入食管，所以本组病人中有50.0%的有夜间咳嗽，而70.8%的有咽痒，咽部异物感，52.8%有反酸烧心症状，均与胃内容反流有关。当咳嗽时，会增大腹压，会加重胃内容物的反流，加重咳嗽，这种恶性循环，是咳嗽性晕厥和压力性尿失禁的原因。而其它原因导致的咳嗽，很少会出现这种并发症。总之，阻止食物反流入食管，减少对食管的剌激，可有效缓解这类病人的咳嗽。而不仅仅是减少食管的酸度。 我们根据病人的饮食习惯，相应地应用SLOW策略进行饮食干预，探索饮食指导在咳嗽治疗中的作用，效果显著。这是目前咳嗽治疗中的一个薄弱环节。这或许会移开挡在我们面前的最后一片树叶。 |
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