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引火归元 中医治疗上有引火归元法，即将上越之火引导回到命门之中，方法是在滋阴药中加入附子、肉桂之类温阳之品。 引火归元是张景岳提出的。肾为先天之本，真阴真阳寓之于里。若真阴不足，则阳无以依附，虚阳外浮，这是其一；其二，若阴寒内盛，格阳于外，出现真寒假热现象；这些都可以使用引火归元的方法治疗。中医观点 中医认为肾藏精，肾中真阴包含着命门之火，即所谓的肾阳，是性机能和生殖能力的根本。还能温养五脏六腑，对人身的生长、发育、衰老有密切关系。脏腑有命门火的温养，才能发挥正常的功能。如果肾阴亏竭，阴不含阳，就会出现虚阳上越的病症，表现为上热下寒、面色浮赤、头晕耳鸣、口舌糜烂、生疮等。 其实“引火归元”从本质而言，是用温热药治疗阴虚阳亢的方法，经常使用附子，肉桂等药。但是即便是使用引火归原法，出现第一种情况的时候，会在滋肾阴的药中添加引火归原的药物，而第二种情况，无须说，定用大量回阳救逆之法。 而阴虚火旺，不单单是指肾阴虚。胃阴虚、肺阴虚这些位于上位的脏腑，没有必要使用引火归原法。还是随证治之比较好。 常用药 肉桂 肉桂辛、甘，大热，有小毒。入肝、脾、肾经。《汤液本草》云：“肉桂入足少阴肾，太阴经血分，补命门之不足，益火消阴。”《本草求真》云：“肉桂气味纯阳，辛甘大热，直透肝肾血分，大补命门相火，益阳治阴。盖因气味甘辛，其色紫赤，有鼓舞气血之能，性体纯阳，有招导引诱之力。此体气轻扬，既能峻补命门，复能窜上达表，以通营卫。但精亏血少，肝旺火起者，切忌。” 肉桂用于“引火归元”，用量很少超过3克，治疗肾阴亏虚，虚阳外浮之虚热证，常与滋阴药合用，正如《医方集解》所说：“六味地黄丸加肉桂名七味地黄丸，能引无根之火，降而归元。”肉桂配合滋阴之剂可治虚热证，是因心包相火附于命门，男子藏精，女以系胞。若火无所附则上炎，虽大热烦渴，口唇干裂，脉见洪大重按微弱。治以甘温辛热之肉桂少量，以热治热，热因热用，引火归元，促其阳附于阴，阴平阳秘，精神乃治。注意剂量不宜过大，由于肉桂辛甘大热，气味纯阳，其气下行，益火消阴，大补阳气，适用于下焦命火不足者，欲引火归元以降虚热，必与滋阴药合用方保无虑，一旦过量极易助阳耗阴。若任其大热补阳，辛散走窜，则阴益虚，阳益亢，有害而无益矣。 附子 附子辛、甘，大热；有毒。归心、肾、脾经。《本草汇言》：附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮游之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功。 ----------------------------------------- “引火归元”和“引火下行”的区别如下： 一、引火的方向不同 1、引火归元：是将头上或上半身的火气或气血引到腰腹部，以此排掉腰腹部的寒湿，从而达到保健身体的目的，常见的外治方法有腰腹部艾灸或敷药。 2、引火下行是将头上或上半身的火或气血引到腰腹部甚至脚底，这样对寒性体质或气血不足的人有很好的调理效果。常见的外治方法有中药敷涌泉、泡脚、滚脚等各种脚部运动。 二、概念、方法不同 1、引火归元：本质而言，是用温热药治疗阴虚阳亢的方法，结合益气固脱法、利水法、降逆定喘法、补气、养血、生津等治法配合使用，即将上越之火引导回到命门之中。 2、引火下行：一般包括直接苦寒泻火法、向下导火法（引体火）以及交通心肾法（引心火），综合引火下行药，将火导入小便而排除体外。 三、出处不同 1、引火归元： 出自《本草汇言》：附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。 诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮游之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功。 2、引火下行： 《本草经疏》中说：“走而能补，性善下行。”能引血下行，以降上炎之火"。 《本草求真》说：“以其气不上升，反引下降也……但杜仲性补肝肾，能直达下部筋骨气血，不似牛膝达下走于经络血分之得中”。 -----------------------------------------上热表现：反复发作性的口腔溃疡、舌疮、失眠、慢性咽炎、咽喉灼热感、慢性中耳炎、目赤、青春痘、失眠这一系列上热证候。下寒表现：腰以下却冰凉，比常人怕冷，饮食耐温不耐寒，吃温的东西舒服，吃凉的东西就难受。严重的甚至热饮不敢喝，凉饮也不行。因为一吃热的就上热下寒常见症状男的很可能会夜尿多，是肾阳虚的表现，气化功能不行；女的则宫寒，来月经的时候，经色紫暗夹血块、痛经，小腹局部有冷的感觉，冬天被子里睡觉的时候脚还是冷的。 二、还觉得不能肯定，就看舌苔。如果舌尖发红，舌根发白，那基本就是上热下寒了。舌红自然是有热的表现，但舌根处会有明显的白腻苔，这就提醒我们要注意（脾）肾有寒，有时舌还会有齿痕。为何当今上热下寒的人越来越多1、用脑多现代人思绪复杂，当我们用脑想事情的时候，大量气血就会往上引，下半身气血不足，长时间如此，就造成上半身过热，下半身火力不足。 2、活动少 老是坐着的人，身体中部最容易堵。这个地方其实就是中医说的中焦，这里集中了重要的解毒器官肝胆，重要的消化器官脾胃，又是一个沟通上焦（心肺）、下焦（肾、肠、膀胱）的枢纽。 一旦中焦堵了，出现胃气不降，脾气不升，肾气不藏，最直接的后果就是：上焦有火，下焦有寒。 人体最好的状态就是阳气在下部，阴在上部，因为阴是液体，液体是从上而下灌溉全身的；阳气是火，火自下而上温全身。但上热下寒的你颠倒过来了，成了阳在上，阴在下。 该怎么治疗呢？直接补阳的话，但是上热很容易显出来。用清热是浪费能源的，因为你清掉了上面的火，下面只会更虚。使用寒凉物质清火（寒性的物质会伤害脾胃），会进一步使得脾胃能力下降，中焦加重堵塞。 所以唯一的方法就是把上面的阳气拉回来，即引火归元 ----------------------------------- 引火归源含义有二 梁光宇 中国人民解放军第一六一医院 引火归源，又名引火归元，顾名思义，即引离源浮越之火，使之向下归于本源。自明代张景岳明确提出引火归源以后，不少医家将这一概念用于解释人的生理病理，并指导临床。但时至今日，引火归源的实质众说纷纭，甚至自相矛盾，因此笔者结合历代诸家的有关论述，探析如下。 引火归源始于仲景 引火归源最早运用者应首推张仲景，仲景虽未确立这一概念，但其用于治疗阴盛于内、格阳于外的通脉四逆汤、四逆汤，实际上是引火归源的起源。唐〃王冰注释《素问〃至真要大论》“微者逆之，甚者从之”时指出：“夫病之微小者，犹人火也，遇草而焫，得木而燔，可以湿伏，可以水灭，故逆其性以折之攻之。病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔，不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，反常之理，以火遂之，则燔灼自消，焰火扑灭。”提出以热治热，顺其假象而治的观点，实际上是对《素问》热因热用反治法的延伸，对明清医家引火归源理论的形成有一定的影响和启发。明代以后，随着命门学说的深入，医家薛已、孙一奎、赵献可、张景岳等人相继对这一问题进行阐述，其中以张景岳的贡献最大，张景岳在论述肉桂的作用时指出：“若下焦虚寒，法当引火归元者，则此为要药，不可误执。”明确提出“引火归源”的概念。此后，引火归源法被广泛应用，并不断发展。引火归源是将火归于肾 引火归源之火，历代医家认识不一，火有虚火、阴火、相火、无根之火、龙雷之火等不同说法，尽管说法不一，但却虚火无疑。源，有的医家指命门，如张景岳云：若使命门阴盛，则元阳畏避，而龙火无藏身之地，故致游散不归，而为烦热格阳等病”（《景岳全书》）。亦有医家认为乃肾，如徐大椿曰：“肾脏阳衰，火反发越于上，遂成上热下寒之证，故宜引火归原法。……附子、肉桂补火回阳，专以引火归原，而虚阳无不敛藏于肾命，安有阳衰火发之患哉？此补肾回阳之剂，为阳虚火发之专方”（《医略六书〃杂病证治》）。由于肾为水火之脏，内寓真阴真阳，乃一阳陷于二阴之中，故引火归源应归于肾更为合理。 引火归源的实质历来存在较大分歧，长期占主流的意见为阴盛于下，格阳于上，即真寒假热证。如张景岳认为：“火之标在上，而火之本则在下。且火知就燥，性极畏寒，若使命门阴盛，则元阳畏避，而龙火无藏身之地，故致游散不归，而为烦热格阳等病，凡善治此者，惟从其性，但使阳和之气直入坎中，据其窟宅而招之诱之，则相求同气，而虚阳无不归原矣”（《景岳全书》）。清〃周学海与张景岳认识基本一致：“龙雷之火，潜于水中，得温暖则藏。水冷则火升，咽痛、唇裂、口渴、面赤，投以桂附，温其窟宅而招之，火自归乎原位”（《三指禅》）。受景岳之说影响，后世医家运用引火归源法挽救不少危重患者的同时，也存在不分阴阳虚实，运用桂、附引火归源的弊端，从而导致不少失治误治之症，因此不少医家对此进行批评。明〃秦景明就曾指出：“夫引火归源而用附桂，实治真阳不足，无根之火，为阴邪所逼，失守上炎，如戴阳阴躁之症，非龙雷之谓也”（《症因脉治》）。清〃何梦瑶亦痛陈滥用引火归源之弊：“桂、附引火归源，此为下寒上热者言之。若水涸火炎之证，上下皆热，治宜六味之类，补水制火，今日医者动用桂、附，动云引火，不知引归何处，杀人如麻，可叹也”（《医碥》）。叶天士集诸家之成，将引火归源赋予新的含义：“引火归源，因肾水不足，虚火上亢，用滋阴降火之法，少加热药为向导，引之下降，使无拒格之患。若以温补之药为引火，则大误矣。盖阳为火，阴为水，水衰阳无所附，而浮于上者，宜滋补真阴，则孤阳下附。若可用热药者，乃戴阳、格阳二证，是内真寒而外假热，阴极似阳，仍是寒证，故用热药，此处务要讲究明白。”从中可以看出，叶天士所谓引火归源实为针对肾水不足，虚火上亢而施，改变了以往只有用桂附才是引火归源的局面，是对引火归源理论的重要补充和发展。清〃王孟英在此基础上进一步阐释：“格阳、戴阳，皆是虚阳外越，所谓内真寒而外假热，故可以用桂、附引之内潜，不可谓龙雷之火上炎也。夫春分龙见雷乃发声，秋分龙蜇而雷用收声，是龙雷之火，必炎于阳盛之时。人身一小天地，肝为角木，震为雷，龙雷之火即肝火也，必肾阴虚者，肝阳始炽，致生龙雷上炎诸证，治宜壮水制火，设昧此义，而妄援引火归元之说，不啻抱薪救火矣。古书辨别不清，贻误非浅”（《归砚录》）。至此，引火归源理论才基本阐述完善。 因此，前者乃真寒假热，格阳于上；后者乃阴虚阳亢，缘于真水不足，相火偏胜，两者判若云霄，治疗方法亦完全相反，危重之时，若稍有误判，危殆立见。 引火归源属于反佐配伍 引火归源的基本原则应遵王冰之训：壮水之主，以制阳光，益火之源，以消阴翳。内真寒而外假热，轻者可以服附桂八味丸，该方为“治肾命门虚寒之正药，亦导龙归海之妙法”（《医方论》），赵献可曾论述：“惟八味丸，桂、附与相火同气，直入肾中，据其窟宅而招之，同气相求，相火安得不引而归源”（《医贯》）。重者可用大剂白通汤、四逆汤，煎后冷服，以防格拒不受。若真水不足，相火偏胜所致阴虚阳亢，可在滋阴泻火药中少佐热药，煎成热服，以从其性，导热下行。 引火归源的药物，应首推肉桂，该药辛甘大热，入肺、脾、心、肾，胃诸经，浑厚沉降，守而不走，偏向下焦，“补命门元阳不足，如格阳戴阳等证，又能引火归原”（《本草便读》）。清〃臧达德曰：“肉桂性热，与火同性，杂在下焦壮水药中，能引无根虚火降而归经”（《履霜集》）。在用法上，引火归源在滋阴清热药中实际属于反佐配伍的范畴，量不宜大，一般情况下只用几克即可。 论“引火下行”与“引水下行”【引火归元】在病机十九条中，因火热为患者占九条之多，可见火热之邪犯人之众。但火有实火、虚火、阳火、阴火的不同，实火、阳火当泻，泻火法以苦寒泻热，属于最常见的直接针对性治疗，容易被众多医生掌握。而虚火、阴火却不仅不能通过直接的泻火法取得疗效，反而会使火邪更旺。犹如李时珍所说：“诸阳火，遇草而炽，得木而燔，可以湿伏，可以水灭；诸阴火，不焚草木而流金石，得湿愈焰，遇水愈炽，以水扑之，则光焰诣天，物穷方止，以火逐之，以灰扑之，则灼性自消，火焰自灭。 ”可见二者的治疗方法迥然不同。其中阴火、虚火的治疗方法掌握起来更加不易，需要我们予以重视。 “引火下行”就是一种治疗阴火、虚火的主要方法。但它又不仅是治疗阴火、虚火为患的主要方法，也是治疗阳火、实火的重要方法之一，所以更需要我们熟练掌握。 虽然火的本性是向上，但是由于身体各部均需要火的温煦，所以在生理状况之下，火可以随经络在全身上下循行，可以在脏腑的支配下到达全身各处。 而在病理情况之下，火象太过后，则其不受经络脏腑约束随性而发。本性所趋，火焰涌上，火邪妄动，因此容易在**上部、外部引发疾病，这时需要进行祛火治疗。 除了直接使用苦寒泻火法之外，行气法亦可为之，因为“气有余便是火”，气滞、气郁、气阻、气停时间较长，都可以出现火热之象，行气即能散气，散气即能祛火，所以行气也可祛火。 归纳法亦可为之，因为火邪散漫，火性上炎，将火收回到其应在的位置，即将其归位收纳，使其不再泛滥，故归纳法也可祛火。 还有益气法亦可为之，因为气中又分阴阳，一般所说的气虚，可能为气阳虚，气阳不足则气阴妄动，因此出现阴火。此种阴火，只需益阳即可与之相协调。这时益阳即为益气，尤其是使用甘温法更可取得满意效果。有时候在气中阴阳俱虚的时候，虽然气阳虚为主，但也有气阴虚，除使用甘温之外，也可助之以甘凉，效果会更好。 【苦寒泻火法、行气祛火、归纳法祛火、益气法祛火。】 引火下行应该包括除了直接苦寒泻火法之外的 几种方法。具体运用时它有以下四方面的含义： 一是向下导火法。即头面部或**上部有火象，治疗时将火向下引动，以达到祛火的目的。如牙龈肿痛，胃火旺盛，可以泻足阳明经上的内庭穴予以治疗。由于牙龈位于面口部，内庭穴位于足趾部；牙龈肿痛属于胃火旺盛，火性上炎，足阳明胃经从上往下循行，内庭在足部引动阳明经经气循经从上向下走，故称之为引火下行。气机顺畅循行之后，气滞、气郁、气阻、气停的问题迎刃而解，故可解除火邪。这种方法在针灸治疗时使用较多。还有如“心火下移小肠”时，治疗上不是使用直接泻火的方法，而是使用导赤散，将心火导入小便而排除体外。由于心在上，小肠在下，小便下排，故也是一种引火下行的方法。这时治疗的主要对像是实火、阳火。 二是交通心肾法。因为心为君主之官，心火为君火，是**动力的启动源，而肾藏精，是**动力的基础。心在上，肾在下，心火必须既能升又能降，才能开启生命之源。故有诸火皆升，惟心火独降之说。假若心火不能下降，则出现心火过旺的表现——在下则肾气不能得到开发而出现疲乏无力，下焦寒冷；在上则因心火扰动，心神不安。由此将出现精神疲惫，失眠不安等表现。这时主要使用交通心肾的方法进行治疗。而交通心肾的关键就是将不能顺利下降的心火引下来。故也是一种引火下行。交泰丸使用黄连清理积聚在上的心火，肉桂温煦在下的肾精以引动心火下行。其中黄连的用量可以根据心火的多少或虚实决定，如心火太旺则用量相对加大，反之则减少。而肉桂惟代天行令，犹如心火下降一般，其用量则应与患者机体反应能力相匹配。身体对药物敏感的，用量相对较小，反之则较大。正如《傅青主女科》所说：“小热之品，计之以钱，大热之品，计之以分者，不过用以引火，而非用以壮火也。”有一位舌糜烂的病人，在当地多使用清热泻火药，长期治疗不效，后辗转来到北京，一位医生处以交泰丸加减，处方后患者感觉药少价廉而不敢服用，后服5剂而治愈。此病西医多认为是白色念珠球菌引起，一般消炎药并无治疗作用。中医认为是虚火上炎，故引火下行法能够治愈。 三是引火归元法。因为肾藏精而主水，心火点拨肾阳而激发肾阴以鼓动全身。若水湿（寒湿）太过，则肾阳受阻，不能与肾阴相合，而安居下焦，肾阳游离无主，弥漫四散，理论上称之为阴火。此火见水（因为加大了寒湿阻滞）则旺，见火（可以减少或消除寒湿阻滞）则消，故又称之为龙雷之火。如临床上高血压病人中，由于下焦寒湿而致的，往往使用重镇药物效果不好，西医使用降血压药效果也不十分明显，而使用温下焦法，如附子汤、真武汤能使血压明显降下来。还有一些失眠病人使用金匮肾气丸治疗也是此类方法。 四是益气降火法。这在李东垣治疗阴火时常用。应属以升促降法。李东垣从脾胃之气的变化出发认为：“元气与火不两立，一胜则一负。”当元气不足或受伤的时候，阴火就会抬头。 同样邪阴太过的时候正阴就会受制。如《温病条辨》所说：“邪水旺一分，真水反亏一分”。故有补正阳以去邪阳（火热），益正阴以去邪阴（寒湿）之说，李东垣创“甘温除大热”法，让人受益匪浅。 万友生教授对此就颇有研究。他治疗一老妇的病例就很有代表性：“老妇自云'火体’，动则'上火’，眼鼻口中'冒火’，咽痛如裂，牙痛，手足心热，久治不效，殊以为苦。……其人虽'火大’，而从不欲饮，得冷反难受。多年来，大便日十余行，且难禁，极度乏力，腰痛尤甚，舌胖淡嫩脉弱。其气虚之象甚著，而前医药多寒凉，以其不效。遂诊为脾虚阴火证。予补中益气汤（党参与洋参、生甘草与炙甘草同用）去当归，用银柴胡，加山药、莲子、石斛、桔梗兼护脾阴、保肺气，三剂咽痛除，诸火尽消，气力增。继服一周，多年痼疾得愈。”在我们临证中，也经常使用补中益气汤治疗气虚感冒或小儿夏季热等，效果也很好，也可将其中党参换成洋参，取其益气降火之意。 在中医的处方中有引经药一说，在“引火下行”中也经常使用引火下行药，所谓引火下行药主要指能将人体上部之火或外部之火引向下或引向内的药物，我们常用有如川牛膝、肉桂、杜仲等。 关于川牛膝，《本草经疏》中说：“走而能补，性善下行。”能引血下行，以降上炎之火。我们在治疗高血压病人中经常使用，无论阴火、阳火均可，但治疗阴火时用量相对较轻，使用阳火时用量相对较大。 肉桂有以火引火的作用，因其点燃下焦之火，以祛下焦的寒湿，替天（心）行道，引动肾火，故能将外散弥漫之火降下收回而归肾中。在使用中主要在于用量的掌握，一般来说用量都较小。 杜仲主要是入肝经气分之药，但其不升肝气，反而能降肝气。因肝多实证，肝气太旺属实者居多，在治疗实火上炎的病症时，常用其引火下行。《本草求真》说：“以其气不上升，反引下降也……但杜仲性补肝肾，能直达下部筋骨气血，不似牛膝达下走于经络血分之得中”。高血压病人使用杜仲的时候，一定要有肝肾阴虚，肝火亢旺的表现，效果方能满意。用量上相对较大，一般10～15g为常用量。 针灸在引火下行中所使用的穴位也很多，一般而言，在四肢远端选穴，诸如十宣、八邪、少商、商阳、中冲、鱼际、合谷、八风、内庭、太冲、行间、气海、关元、肾俞等都有“引火下行”的作用，只要在临床上将其中某些或某个穴位加入到应用的穴位或处方中即可。手法是在实火、阳火中一般用泻法，虚火、阴火中一般用补法。 “引水下行” 因为水的本性是向下行走，下行为其常，故历来没有“引水下行”一说。但水不能下行而需治疗也为其常，故确有“引水下行”之实，所以将临床一些治疗方法称之为“引水下行”，以发古人之幽，以证今人之不诬也。 因为“水曰润下”，说明水在体内可分为能“润”之水和可“下”之水。用《名医方论》中赵羽皇的话说，就是：“人身之水有二，一为真水，一为客水。真水者，即天乙之所生；客水者，即饮食之所溢。故真水惟欲其升，客水惟欲其降。” “润下”还说明水在人体内的流向有二。 一是润，即滋润身体。由于滋润身体的需要，水流向身体的各个部分，当然包括人体的上部和外部，也就是向上和向外（与内相对来说，向外也是一种向上）是其特点，如足少阴肾经起于足心，向上循行，同时发挥滋润全身的作用，这种流向可以认为是一种向上的表现； 二是下，即向下流动。水向低处流是事物的本性。水液在体内代谢，发挥主要作用的脏腑是肺、脾、肾。肺主治节，脾主转输，肾主开阖，而流动的其主要通道是三焦。在某些病理情况下，可能出现水积于身体某处而不能正常向下流动，引发如水肿、浮肿、腹肿等病变。如赵羽皇说：“若肺气不行，则高源化绝，中州不运，则阴水泛流，坎藏无阳，则层冰内结，水终不能自行。所谓不能自行，就是不能按照其本性流动，就会出现水往高处走，或停留不走的现象，也因此出现病态的水液停滞，造成因水而成之病。 水的“润”与“下”又互相关联影响，如《温病条辨·寒湿篇》所说：“其在中焦也，水停心下，郁遏心气不得下降，反来上烁咽喉，又格拒肾中真液，不得上潮于喉，故嗌干而渴也。……其在下焦也，水郁膀胱，格拒真水不得外滋上潮……今下焦水积而肾脉不得通调，故亦渴也。”水积下焦，水郁膀胱，不仅浊水不能外排，小便必不通畅；而清水也不能上润，故嗌干而渴也。说明客水停滞，不仅会出现水液代谢紊乱的一系列疾病，也会影响到真水的滋润功能，出现机体不受濡养的一系列疾病。当然反过来，真水不能濡养经络、脏腑、四肢百骸，也会影响到水液代谢能力。 引水下行包括了现在常用的以下四种方法： 1、肃降肺气 肺为水之上源，其宣散与肃降功能，除了与气的关系密切之外，还与水的代谢关系密切。肺为娇脏，恶燥，大气呈雾状转输，方能滋养脏腑，在表宣散则有汗，在下肃降，通调水道而有小便。 若外邪侵犯，肺气宣降功能受阻，则会引起水湿停留，如风水为病之初期使用越婢汤，针对风邪上犯，浮肿（尤以面部浮肿为主）初起而设，不仅能宣散肺气，也起到通调水道的作用。喻嘉言曾说：“越婢汤者，示微发表于不发之方也，大率取其通调营卫。……营卫虚则或寒或热之气，皆得壅塞其隧道，而不通于表里；所以在表之风水用之，而在里之水兼渴而小便自利者，咸必用之。” 又如《成方便读》中，张秉成在解释五皮饮时说：“治水病肿满，上气分喘急，或腰以下肿，此亦肺之治节不行，以至水溢皮肤，而为以上诸证。故以桑皮之泻肺气，肺气清肃，则水自趋下。而以茯苓之从上导下，大腹之宣胸引水，姜皮辛凉解散，陈皮理气行痰，皆用皮者，因病在皮，以皮行皮之意。”可见肃降肺气就可以引水下行。 2、通达脾胃 脾主运化水湿，有两个运行通道，将水液向上输送到肺脏，即“上归于肺”的能力；肺气肃降水液时，经过脾胃之地，脾胃将水液顺利地转输到肾与膀胱，即所谓“通调水道”的能力。如《素问·经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。 若脾胃转输能力受限，则会出现水湿停留。其中脾胃虚寒，土不能制水，水妄行肌表，就会出现身重浮肿，脾胃寒则中寒不能化水，水停肠胃，就会出现懒食不渴，二便不实。在治疗上除了化湿、化痰之外，利水导湿也是一种很重要的方法。如《删补名医方论》对实脾饮的分析中说：“用姜、附、草果以温脾胃之寒，更佐大腹、茯苓、厚朴、木香、木瓜者，以导水利气，盖气者水之母也，土者水之防也，气行则水行，土实则水治，故名曰实脾也。” 脾与水湿关系密切，健脾运湿主要有两大法：燥湿、化湿，就是将湿邪就地处理解决。利湿，利水就是将湿邪向下排至肾与膀胱，这种疗法属于“引水下行”的范围。至于大腹有水之使用舟车丸等，更是直接利水之法。 3、开阖关门 肾为水脏，主二便。水从二便出，其流量的分配，与肾的关系十分密切。温病学家提出的“利小便所以实大便”就是一个明证。另外，小便本身的通利与否也是水液代谢的一个重要方面。除此之外，肾还将水中之清向上输送到肺，进行下一次水液循环代谢，出现了水向上行的情况。肾功能一旦受制，也就是我们常说的关门不利，水湿即会泛滥。 水液在肾脏虽然有两个流向，但主要是关门开阖不利引起，其中又以向下的流向为主导方向。在风水治疗中，刚刚开始发病时，如上所说一般选用越婢汤，然而转手则用五苓散，其原因在《名医方论》中罗东逸说：“伤寒之用五苓，允为太阳寒邪犯本，热在膀胱，故以五苓利水泻热，然用桂枝者，所以宣邪而仍治太阳也。”说明太阳膀胱主表，而肺主皮毛，二者密切相关，宣泄太阳之邪，亦能鼓动肺气，从而增强肺的肃降能力。因为肺与肾在此时的关系与水液代谢最为密切，所以泻膀胱之热是降水的一个主要内容，它同时起到降肺中之水的作用。泻膀胱之热就是开阖关门的一种方法。水之关门虽在肾与膀胱，但其开阖同时还与肺、脾相关，赵羽皇在解释五苓散药物时说：“方用白术以培土，土旺则饮水有制也；茯苓以益金，金清而通调水道也；桂味辛热，且达下焦，味辛则能化气，性热专主流通，州都温暖，寒水自行，再加以泽泻、猪苓之淡渗者佐之，禹功可奏也。”可见五苓散虽然以开阖关门为主，也是培土、益金、辛化、热通相互组合而成，与肺、脾、肾、三焦等脏腑均有关系。 4、温煦肾气 肾藏真水，真水上行，与心相交，由心入肺，从肺系上循咽喉，开窍于舌下玉英、廉泉。若真水不能正常上行，或肾虚上行之水不足，会引起咽干舌燥，夜寐为甚。平人之不渴者，全赖此脉之通调。在临床上常用增液汤为主治疗慢性咽炎，使用的就是养肾水的办法。 若寒湿阻滞肾经之时，火不煦土，气不化湿，水不成津，脾津不能上贯口舌，则邪水反而上泛口舌，会出现痰涎增多表现。小儿流涎症多由此引起。曾有人报道，使用生南星当中切开，切面敷在小儿涌泉穴处，一个晚上后拿下，敷处出现水疱，挑破水疱后即可治愈此症。生南星辛温，敷于足少阴肾经起点涌泉穴处，起到温肾的作用，肾得温煦，邪阴消散，水不上泛，则痰涎正常而不外流，故能治疗小儿流涎症。我曾遇见一中年妇人，每日靠在睡椅上流涎不止，旁边放一石灰盆接着涎水，几乎不能外出活动。某医用金匮肾气丸，连续服用一年有余症状方获减轻，可见治疗不易。 又如痰饮阻滞胸中之阳，其治疗的主要方法是温阳利水，如《删补名医方论》中赵良所说：“呼气之短，用苓桂术甘汤之轻清以通其阳，阳化气则小便能出矣。吸气之短，用肾气丸之重降以通其阴，肾气通则关门自利矣。”痰饮阻滞胸中，也是水湿阻滞的一种表现，病虽在肺胸，但其原因与肺、脾、肾均有关系。其中一个主要症状是气短，因此赵良先生用气短来说事。气短的治法此时不仅是宣肺气可以了得，还得以利小便，通关门为主，可见化气、通阴，温煦肾气与“引水下行”关系之密切。 湿邪因雾、暑犯人，人因此上受，因饮食不调而中焦受邪，因湿地久居而湿从下起，侵犯人的途径很多。缠绵难愈之病往往令医患都头痛不已，若能在治疗上恰当运用“引水下行”法，就可以条分缕析，以简驭繁，而取得满意地疗效。医者何乐而不为？ 彭荣琛《中医药通报》2008年第5期。 火不归原引火汤——李可学术思想探讨之三 简介：针对引火归原之火的不确定性，进一步探讨了李可学术思想。李可研究引火归原的思路：火不归原证的概念；火不归原证的特点；火不归原分型论治；火不归原类证鉴别；引火归原有狭广二义。关键字：火不归原证；概念；特点；分型论治；类证鉴别；引火归原法；李可；医案 引火归原是用温药治疗龙火上燔的一种方法，属于从治法。王冰在《内经》“甚者从之”句下注解中指出：“病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔。不知其 性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，反常其理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭”。明清温补医家根据上述理论，将引火归原广泛用于临 床。但由于离原之火理论上的不确定，造成了诸多认识上的混乱，不少医家陷于相互矛盾之中。如既称阴虚之火，又称阳虚之火；既指有根之火，又指无根之火；既 包括格阳，又涵盖戴阳。李可对引火归原治疗，喜用傅青主之引火汤，原方组成为熟地90g，巴戟、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，主治阴虚乳蛾。 现根据其医案40余则，整理出以下内容： 1 水浅不养龙 龙火离位上奔 李可认为，肾为先天之本，内寄命门之火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳密。水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身气化，是为健康无病。 若因外感内伤，致水亏于下，则火失其制，古人喻为火浅不养龙，于是离位上奔(240页)。下面看一则水浅不养龙案： 血管神经性头痛 李某， 女，38岁。患者因剧烈右偏头痛7日入院，诊为血管神经性头痛，经用安络痛、当归注射液穴位封闭不能控制，邀李氏会诊。自冬至近1个月以来，每到太阳出山 便觉有热流上攻头面，面赤如醉，轰热难忍。一周前拂晓，突觉热流攻冲不止，右下颌角突然如电击、火灼，阵阵剧痛窜至右太阳，约3～5分钟发作1次。每日如 此反复发作10余次，5时痛起，日中痛剧，下午5时渐松，太阳落山痛止，入夜则如常人。便燥口干，双膝独冷，夜难成寐。脉洪大而虚，舌光红无苔。脉证合 参，当属肾阴亏损，阴不抱阳，水浅不养龙，故龙雷之火上奔无制。阴虚之患，寅末日将出而病，日中阳气大盛，故病重。日落阳气衰，得天时之助而暂愈。入夜阴 气渐充，故如常人。法宜大剂滋水，导龙归海，引火归原，佐入酸甘柔肝缓急：熟地90g，巴戟、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100g，炙 草30g，葛根60g。二诊：药进3剂，当天热流攻冲之势大缓，次日轰热止而痛亦止。偶于下午2～3时有短暂发作，脉敛，面色转淡，舌上生出薄白苔，带原 方3剂出院。追访3年未复发(239页)。 按 龙雷之火，顾名思义，是形容它产生于顷刻之间、突然而来。中医认为，肝肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，势必随肾中龙火上燔，而成燎原之势。证见日出便热流上攻，面赤如醉，日落痛止。治以引火汤壮水，芍药甘草汤缓急柔肝，3剂而解。 2 水寒不藏龙 无根之火上扰 李可认为，肾水寒于下，逼真火浮游于上，亦可致成火不归原之证(241页)。下而看一则水寒不藏龙案： 齿衄 王某，男，44岁。腹泻日3～5次，月余不愈。近1周来，上下牙龈出血，红肿如柿色。舌红少苔，脉细肢凉，双膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感气怯身软。证由泄泻日久，中阳大伤，脾失统血之能，且下焦肾气虚寒已露，火不归原。拟四君补脾，三仙炭止血，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原：党参、焦术、茯苓各30g，炙草、姜炭、三仙炭各10g，熟地、砂仁各10g，山药、山萸肉各30g，五味子、泽泻各10g，骨碎补12g，肉桂冲服3g。二诊：6剂后泻止，牙龈肿敛，出血亦止。原方守服3剂善后(297页)。 按 此案牙龈出血，红肿如柿色，舌红少苔，脉细肢凉，膝冷腰困，证属肾气虚寒，无根之火上扰。李氏喜用引火汤加肉桂，温脏敛阳。但本例病人，脾虚泄泻，中阳大伤，故改为四君补脾，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原。 3 阴盛格阳 浮阳上越 所谓格阳证，是指阴寒内盛而格阳于外；戴阳证，是阴寒下盛而格阳于上。《伤寒论》中的通脉四逆汤证、白通加猪胆汁汤证，便是格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证，与龙雷之火有相近之处，故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火归原”。李可也有这方面案例，例如： 阴盛格阳 赵某，女，29岁。因无故头面阵阵发热，服升阳散火汤1剂，变为心悸、气喘、自汗，头面轰热不止，面色嫩红，烦躁欲寐，足膝冰冷，多尿失禁，脉微细而急，120次/分。本属阴盛格阳，误作上焦郁火而投升散之剂，致有此变。幸在壮年，未致亡阳暴脱。予白通加人尿猪胆汁汤，破阴通阳为治：附子、干姜各30g，葱白3节，童便、猪胆汁各1杯对入，2剂。次日来告，上药服1剂，心悸喘汗均止，足膝已热，月余之轰热证亦罢。本病病机，为下焦阴寒独盛，格拒真阳不能回归宅窟而浮越于上，故见种种上热假象。以白通汤破阴通阳，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之阳归于下焦而病愈(187页)。 按 李氏在本案中指出，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之阳归于下焦。“引浮越之阳归于下焦”实际就是“引火归原”。 肺结核合并肺心病(戴阳危证) 英某，女，68岁。传染科住院病人，诊断：肺结核；肺气肿合并急性感染。经抗结核、抗菌治疗无效，请中医协治。李氏诊见双颊艳若桃花，双目神采外露，发热烦躁，咳喘月余。盗汗，渴喜热饮，双膝极冷，心动神摇，六脉细数无伦，心率132次/分，舌淡。患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，过服清热凉剂，致成上盛下虚戴阳格局，有欲脱之虞。急急固肾敛肝，引火归原，纳气归根为治：山萸肉90g，红参(另炖)15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g，油桂3g(米丸吞)，附子30g。上药连服3剂，脱险，出院回家调养(23页)。 李按 此戴阳为下元虚极，真阳不能下守，浮游于上，阴盛格阳之危候。又因过用秦艽鳖甲之类，开破肝气，致肝虚不敛。故用参附龙牡救逆汤合来复汤（山萸肉90g，红参15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g），加油桂固摄下焦、温纳浮阳，重用山萸肉敛肝固脱(23页)。 4 八脉失养 冲脉上攻 李可认为，奇经八脉病有两大特点，一是久治不愈的“频发痼疾”；二是“定时发作”类病证。经方桂枝加桂汤是治疗奔豚症(冲脉病变)的特效疗法(194页)。因奇经八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点，与龙火上奔有相近之处，故在此举例证之： 奇经频发痼疾 赵某，女，45岁。1周前晚8时，忽觉舌根部如电击样麻辣，抽搐，口不能言，继而双腿从踝部以上，震颤抖动不止，寒战嘎齿，不能自制，10余分钟后渐止。此后，每晚8时，准时发病。心荡神摇，恐惧殊甚。脉急而细，120次/分。舌红、口渴喜热饮。西医诊为癔病，用药3日不能控制，请李可诊治。询知患者5年前暴崩几死，久病耗伤，损及于肾，肾阳虚不主温煦，寒由内生。肾之经脉络舌本，寒主收引，故舌根麻而抽搐；肾在变动为“栗”，在志为恐，故震颤抖动，无故恐惧；肾精不充，血海空虚，八脉失养，故有此变。予温氏奔豚汤(附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草)，重用附子50g、油桂10g，壮命门之火，加芪归阿胶益气养血，龟鹿胶填充八脉，龙牡磁石摄纳上下而定志。煎取浓汁300毫升，于每晚7时病发前1小时顿服。药进1剂，发作停止，3剂后痊愈，予培元固本散1料治本(386页)。 按 本案每晚8时准时发病，双腿震颤，舌根麻辣，寒战嘎齿，不能自制。证由5年前暴崩欲死，损及于肾，八脉失养。故以温氏奔豚汤壮命门之火，龟鹿胶填充八脉，芪归阿胶益气养血，3剂而愈。 5 火不归原证的特点 李可认为，龙雷之火是脏腑内生虚火，与六淫外感实火大不相同。龙火上奔，多见种种上热见证，如头痛、头晕、耳痛、齿浮、齿衄、目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘，耳鸣如潮、口舌生疮、咽痛如灼等(240页)。现根据其医案，归纳以下内容： 5.1 火不归原发病特点 龙火上燔有两大特点：①交节病作、遇阳则动：李可指出，龙雷之火随阴阳盛衰之年节律、日节律演变，如冬至阳生则病，春令阳升转重，夏至阴生渐缓；日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈(240页)。如“鼻衄奇案”，病发冬至时节，清晨4时突然鼻衄出血(279页)。②来势暴急、顷刻突变：李可说，龙火上燔往往来势暴急跋扈，如迅雷闪电，顷刻突变(241页)。如“白塞氏综合症案”，其口腔、外阴溃疡，每逢冬至当日立刻发病，一两分钟即令人不能忍耐(291页)。 5.2 火不归原证候特点 火不归原证候，可以这样概括：头面五官赤痛衄，上热下寒热上攻，尿多不渴膝独冷，舌红无苔脉大洪。下面分别论述：①头面五官赤痛衄：证见头痛、头晕、面赤如醉、耳鸣如潮、鼻衄、咽痛如灼、舌衄、口舌生疮，齿痛、齿浮、目赤如鸠、白睛溢血、心悸暴喘等(241页)。②上热下寒热上攻：热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面，按火不归原治速效。外感无此现象，误用苦寒直折则危(241页)。③尿多不渴膝独冷：下寒常见膝冷、尿多不渴，还见腰困、足膝软弱等肾虚之证。全书火不归原案约20例，其中膝冷者12人，多尿者5人，不渴者3人。从中可见“膝冷”在辨证中的重要位置。笔者还注意到“膝冷”有轻重之别，轻者为自觉膝冷，重则膝扪如冰(280页)，或足膝扪之如冰(288页)。④舌红无苔脉大洪：全书火不归原案，舌红无苔者12人，脉洪、或大、或洪大者12人。故此舌脉应为龙火上燔的指证。 6 火不归原分型论治 6.1 火不归原基本型 李可把火不归原分为两个基本证型：水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位上奔；水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证。病机既明，当用“甚者从之”之法。水亏者，以引火汤壮水敛火，导龙归海；水寒者，以引火汤加油桂饭丸先吞，温脏敛阳、引火归原(241页)。笔者理解，水寒不藏龙是在水浅不养龙基础上发展的，其主要指证是双膝冷甚(363页)，它不是实寒、阴证，而是虚寒、阴损及阳。如“齿衄案”，李氏明确指出是下焦肾气虚寒已露，用七味地黄益肾，骨碎补、油桂引火归原(297页)；“虚寒性糖尿病案”，阴虚于下，水浅不养龙雷，故目赤轰热；阴损及阳，命火衰微而津液不能上达，故饮多；肾失统束而膀胱失约，故尿多。治以引火汤加肉桂、山萸肉、红参、胡桃等滋阴助阳、引火归原(55页)。明清医家多用七味都气丸、七味地黄丸治水亏者，用八味地黄丸治水寒者。而李可却喜用引火汤加肉桂，其原因何在?笔者分析：①引火汤乃滋阴大剂，熟地用至90克，力量专一，取效甚捷。如癌证化疗、放疗损伤肾阴，而见头面升火之火不归原证，引火汤两剂必退(363页)。②引火归原用巴戟30克，五味子6克，油桂3克，寓有“阴中求阳”之意。其中肉桂米丸先吞，取于乌梅丸之法，专用于下焦痼疾，最宜深究。 6.2 火不归原变通型 对于火不归原兼脾虚泄泻者，用引火汤易增加腹泻，故李氏改用四君子合七味地黄汤变通。详见下面案例： 复发性口腔溃疡 燕某，女，29岁。口舌生疮6年，1月数发，时愈时作。近1月来，因流产后恣食瓜果生冷，复因暑热，夜睡不关电扇，门窗大开，又遭风寒外袭，遂致身痛呕逆，食少便稀。外感愈后，口舌于今晨突发白色丘疹一圈，灼痛不可忍。按脉细弱，舌淡欠华，面色萎黄，腰困膝软，此属肾虚脾寒、虚火上僭。《证治准绳》治此类口疮，用四君七味(六味加肉桂)合方加玄参、细辛，极效。但本例病人，脾胃气弱殊甚，寒凉滋腻不可沾唇，变通如下：红参(另炖)10g，焦白术、茯苓各30g，炙草、姜炭、细辛各10g，油桂1.5g(饭丸先吞)，肾四味各15g，3剂。二诊：诸证均愈。予补中益气汤加肾四味(枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾)、胎盘粉5克(冲)，10剂，培元固本，以杜再发(286页)。 按 此方为四君理中汤培土敛火，肾四味、肉桂引火归原，加细辛火郁发之。李氏凡遇火不归原证而脾胃虚弱之病人，即投上述变通方，皆效。 7 引火归原有狭广二义 自明清以来，温补派医家在临床上频繁应用引火归原法，用于阴虚、阳虚、阴盛、戴阳、格阳等，其方法有内服、外敷、噙含等，使得该理论有些泛化，造成诸多认识上的混乱。笔者认为，探讨引火归原的内涵与外延，应认清以下有关问题： 7.1 上热下寒之真假 为了说理方便，可把与引火归原有关的上热下寒证，分为真寒假热和真寒真热。上热下寒之真寒假热证，主要指格阳与戴阳，《伤寒论》中的通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤证，便是明证。上热下寒之真寒真热证，主要指龙雷之火，上热与下寒俱真，皆为离位之火上移所致。 7.2 上热下寒之从治 引火归原，是根据《内经》“甚者从之”引申而来的。所以，认清上热下寒之从治有哪几种情况，也是必要的。水浅不养龙，用壮水敛火法，属于“寒之而热者取之阴”，为从治；水寒不藏龙，用温脏敛阳法，属于“热因热用”，为从治；格阳、戴阳证，用四逆辈破阴回阳，属于“热因热用”，为从治；格阳、戴阳证，用四逆辈热药冷服、或加猪胆汁苦寒反佐，为反治之妙也。 7.3 火不归原证 火不归原为病因病机，亦为证候；而引火归原是治法。李可认为，水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位在奔；水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证(241页)。他在这里明确提出“火不归原”证候概念，即指水浅不养龙和水寒不藏龙。 7.4 引火归原法 笔者从李可之格阳、戴阳19例医案中发现：他从不称格阳、戴阳证为“火不归原证”，但有3种情况称格阳、戴阳证之治法为“引火归原”，如“阴盛格阳案”用白通汤加人尿猪胆汁(187页)；“咽痛寒证案”四逆汤热药冷服(298页)；“急性盆腔炎戴阳案”用四逆汤加肉桂3克(115页)等，便是明证。格阳、戴阳证，由于里寒太盛，热药常被格拒不纳，所以要在热药中加入人尿猪胆汁苦寒反佐，或热药冷服，使同气相求，引阳药直入阴中，故称之为引火归原。至于四逆汤少佐肉桂的问题，还得从附子、肉桂的作用谈起。李氏在“温氏奔豚汤”一文中指出，温氏奔豚汤由附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草组成，是一首纯阳益火、救困扶危妙方。原方无剂量，李可经验：君药附子，轻证温养用10克，大病阳衰15～30克，危急重证、破阴救阳100～200克；肉桂平剂温阳10克，火不归原用小量3克米丸先吞等(372页)。他在这里，只提肉桂为引火归原，而不提附子，这是为什么?因为格阳、戴阳证已见浮阳上越的现象，遇火(热药)即飞。所以像四逆辈、附子类热药下去，欲飞的浮阳就飞得更快。如何把壮火剂通过上热的关口，就是一个棘手的技巧问题。附子偏于阳气，而肉桂独入血分，故引火归原只用肉桂，而不提附子。以肉桂为响导，3克米丸先吞，取其同气相求，引浮游之假热归于下焦，然后再服四逆辈治本，就不存在格拒问题了。笔者还注意到：李可对由内伤而来的戴阳(即素阴虚，而病患戴阳)，多用四逆辈少佐肉桂，或附子剂少佐肉桂，如 “肺结核合并肺心病戴阳案”(23页)，“肺心病奇症案” (375页)，“急性盆腔炎寒证案”(115页)等。 7.5 引火归原有狭广二义 火不归原证与引火归原法，格阳、戴阳证与引火归原法，既有联系，又有区别。为了理清它们之间的关系，笔者根据李可之上述理论，提出引火归原有狭广二义：①狭义引火归原：指火不归原证，即水浅不养龙(阴不抱阳)与水寒不藏龙(阴损及阳)；②广义引火归原：除了火不归原证，还涵盖格阳、戴阳之热药冷服，或热药反佐苦寒，或热药少佐肉桂等。前者（阴不抱阳、阴损及阳）之引火归原属于治法，而后者（热药冷服、反佐苦寒、佐用肉桂）之引火归原归于技巧。如“咽痛寒症兼齿衄案”中指出四逆汤热药冷服，古人称之为“偷渡上焦”，李可称之为披上“冷”的伪装，“骗”过咽喉一关，入胃则热性缓缓发挥，引浮游之假热归于下焦病愈(290页)。所谓“偷”、“骗”、“伪装”等都是一个意思，即 “巧诈法”。所以后者之引火归原，可称为巧诈法。③格阳、戴阳证与引火归原法：引火归原是格阳、戴阳治法中的一部分，只有上述3种情况可称为引火归原法，其它如格阳、戴阳之“足心发热案”（236页）、“重症呃逆案”（196页）、“阳虚型高血压案”等（383页），李氏均不称其为引火归原法，其旨义当细心揣摩。 8 火不归原的类证鉴别 火不归原证与格阳、戴阳、奇经八脉证有相似之处，鉴别起来有一定的难度。笔者根据李可之火不归原案20例，格阳、戴阳案16例，奇经八脉案5例，整理出以下鉴别要点： 8.1 火不归原与格阳、戴阳 火不归原与格阳、戴阳鉴别要点：①寒热真假：火不归原之上热下寒俱真，格阳、戴阳为真寒假热证。②交节发病：二者均为交节发病，但火不归原为遇阳则动，遇阴则静；而格阳、戴阳为遇阴则动，遇阳则静。如“足心发热案”，日轻夜重(236页)。③暴急突变：火不归原证，来热暴急，顷刻突变；而格阳、戴阳证，虽屡误治，却无急变，详见“咽痛寒症案”(298页)。④面色特征：火不归原之面赤如醉，即色红鲜艳。如“倒经衄血案”(281页)；格阳、戴阳之面赤如妆(亦称艳如桃李、艳若涂丹)，即面色嫩红，如“抱儿痨案”(304页)。其中“妆”字最耐寻味，已含有假象之义。⑤附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂，如“舌衄案”引火汤加附子10克(296页)；而格阳、戴阳之附子，多为大剂(30克以上)，如“重症呃逆案”之附子为30克(196页)。 8.2 火不归原与奇经八脉 火不归原与奇经八脉鉴别要点：①定时发作：奇经八脉痼疾，多为八脉皆虚，阴损及阳，肝肾阴寒夹冲脉上攻，故遇阴则动，遇阳则静，如“奇经频发痼疾案”每晚8时准时发病(386页)。而火不归原则正好相反，遇阳则动，遇阴则静。②病势上攻：火不归原为热势上攻，每自脚底、脐下而起；奇经八脉证为冷气上冲咽喉，多从双脚外侧、脐下而起。③附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂；而奇经八脉之附子，多为大剂，如“奇经频发痼疾案”3个病例中，附子均为30～50克(384页)。下面看一则火不归原鉴别案： 咽痛寒症 王某，男，50岁。患咽干痛、口舌生疮，用清心火、滋肾阴正治诸法，服药60余剂，六神丸、梅花点舌丹各1瓶，皆无效，渐渐食少、便稀、神倦，缠绵3月不愈。邀李可诊治，询知其症日轻夜重，不渴尿多，双膝冷痛，脉沉细，舌淡润。来势缓，虽屡屡误治，却无急变。知非火不归原证型。四末不温，非极烫之水不喝，直断为少阴真寒证。缘由少阴之脉循喉咙，挟舌本。若肾宫寒极，逼其火浮游于上，则成上假热、下真寒格局。宜与温少阴、逐里寒：炙草60g，干姜30g，附子30g，桔梗、益智仁各10g，水煎冷服2剂。二诊：药后诸证已减七八，原方续进2剂，痊愈(298页)。 按 本案从火不归原与戴阳证之寒热真假、交节发病、暴急突变、附子用量等方面进行鉴别，层次井然，细致入微，不能不令人折服。 李可研究火不归原的思路，现简要归纳如下：火不归原证的概念；火不归原证的特点；火不归原分型论治；火不归原类证鉴别；引火归原有狭广二义。 |
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