王德娟 | ERAS流程小儿腹腔镜肾盂成形术

Hegw33 2021-11-05

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编者按

肾积水是小儿常见的泌尿系统病变，如果不及时处理，可能影响患儿正常生长发育及肾脏生理机能，严重时甚至造成患侧肾脏功能的丧失。中山大学附属第六医院王德娟主任在小儿肾积水治疗方面积累了丰富的经验，本期就让我们一起来学习她的团队应用ERAS流程实施的腹腔镜肾盂成形术在小儿肾积水的治疗上具有哪些优势。

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病情简介

患儿3个月，以“体检发现双肾积水半月余”为主诉于2021-9-23入院。

现病史

无发热、排尿困难
腹部未扪及包块，无压痛
CTU：右肾轻度积水，左肾中度积水，提示肾盂输尿管连接处狭窄
泌尿系彩超:右肾肾盂前后径13mm，左肾肾盂前后径17mm
肾核素ECT：双侧肾盂轻中度积液，梗阻点位于UPJ处，左肾功能中度受损

2021-9-29依据ERAS流程实施行腹腔镜左肾盂成形术

围术期ERAS措施：术前一日晚间口服美林，术前一日晚间和手术当日开塞露塞肛，禁母乳四小时，术前2小时方开始禁止饮水，术中用短效麻醉药，减少阿片类麻醉药用量，术中采用骶麻加局麻，术中不放置腹腔引流管，术后即刻拔除气管插管。

术后情况

术后第一天拔尿管出院，恢复较好。一个月后返院拔除双J管。右肾拟进一步密切观察，如积水加重再行手术治疗。

总结

总

手术操作要点

1、按层面解剖行切开、游离、切除、重建、复位；

2、采用多层次立体式悬吊辅助术中标记、显露；

3、“不漏水”吻合原则；

4、注意减少组织损伤，保护吻合口血运；

5、吻合口确保不扭转、足够宽；

6、减少引流管留置。

ERAS流程腹腔镜肾盂成形术优点

1、保障疗效的同时减少家长及患儿的身心创伤；

2、减少母婴分离；

3、术后可尽快返家；

4、人文关怀为本，减少小儿挨饿忍痛的情况；

5、有利于开展此类术式的小儿日间手术。

专家说

国家儿童医学中心钟量

王主任，您好，小儿UPJO腹腔镜肾盂输尿管重建中，如何选择需要保留的肾盂髓质集合系统范围呢？

中山大学附属第六医院王德娟

钟博士，您好。问题是有关肾盂裁剪的吧？肾盂裁剪范围取决于原发肾积水的程度及裁剪后肾盂输尿管吻合的张力。如原发肾积水严重，且向肾外扩张明显，预计裁剪后吻合张力不高者，则可裁剪多一些，裁剪线可距肾窦缘1cm左右；或保留更多一些，在这一条预定裁剪线的平行线上。如原发肾积水不重，向肾外扩张不明显，预计裁剪后吻合张力高者，需避免裁剪过多肾盂。

国家儿童医学中心钟量

请问如何更科学的选择、测算肾盂和输尿管的预定吻合位置？

中山大学附属第六医院王德娟

肾盂输尿管切除范围涉及肾盂裁剪和输尿管裁剪。前者见上题。输尿管裁剪范围一方面要兼顾切除僵硬瘢痕、狭窄、病变组织，另一方面则兼顾尽可能保留足够长的正常输尿管以备吻合，避免吻合张力过大。一般狭窄段为2cm左右，但也可能较长，需要注意术中辨认，注意输尿管腔剪开到正常输尿管处，粘膜会舒展开呈现健康组织外观。

国家儿童医学中心钟量

请问术中如何更好地保留最多的输尿管功能长度，避免术后动力性肾积水发生呢？

中山大学附属第六医院王德娟

如上两题所述，预定上、下切除线。一方面减少吻合口张力，另一方面避免输尿管壅长、迂曲，需截弯取直，注意保护输尿管血供。吻合口要尽量宽大，长径可为2cm左右。