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前言：肺结节良恶性的影像诊断，初学者一般从典型影像入手，也就是说拿到片子一看，病灶有哪些典型的影像特征，很容易就能诊断出肺癌。然后从典型到不典型，从简单到疑难，从良恶性明显到四不像，不断积累经验并不断总结，使自己的诊断水平得以提高。从前几天意识到这个问题，所以不定期专门展示不同形态肺结节的典型影像，希望对初学者有益。话题标签包括影像经典与典型病例（影像），大家如果感兴趣可点击话题标签阅读。今天分享的是肺实性较小结节（本例影像上测量近2厘米，离体标本最大径1.5厘米）的经典恶性影像。 金华的某A，今年67岁，男性，检查发现左肺结节入院。初诊医院也考虑是恶性的，其子女已经联系了浙一医院的某位专家，本来是要到杭州手术的，但最终在其长期关注我微信公从号的亲朋好友推荐下，来我门诊咨询沟通后，当即决定在金华，由我主刀手术。我们先来看其CT图像： 病灶出现，虽然此层面密度还不高（病灶边缘部位的关系），但却胸膜牵拉明显（蓝色箭头）。但邻近胸膜增厚会不会是炎性性的呢？再看其他层面 上图也示病灶的胸膜牵拉以及邻近胸膜增厚（黑色箭头） 我们看病灶与增厚胸膜之间不是连续的，中间有间隔，而且病灶与胸膜间达拉收缩较为明显，所以病灶炎性的可能就小，如果炎性，因为水肿的关系，与受影响的胸膜容易相连并广基铺在胸壁上，也就平常讲的糊墙征 上图恶性影像已经挺明显，病灶表面不平，呈菜花样，局部有细毛刺（紫色箭头），也有浅的分叶（砖色箭头），邻近胸膜仍是增厚的，但胸膜牵拉仍明显（蓝色箭头） 上图蓝色箭头示胸膜牵拉，包括对胸壁的以及对叶间裂的；病灶周边似见少许磨玻璃影（绿色箭头），但这种占比的磨玻璃大概还不至于判断病灶为混合磨玻璃结节，应该还是归为实性的；病灶局部似有小的浅分叶（砖色箭头） 上图开始出现血管征，有微小血管分支进入病灶，浅的分叶征（砖色）以及胸膜牵拉仍可见 微血管征以及胸膜牵拉 细毛刺征以及胸膜牵拉 上图层面出现支气管截断征（黄色箭头），仍可负了胸膜牵拉（蓝色箭头） 支气管截断征更明显了，进到病灶内部后突然断了
上图见支气管截断（黄色箭头）以及伴行血管发出分支进入病灶（桔色箭头），也有叶间胸膜牵拉（蓝色箭头）
上图主要示血管征（桔色箭头）以及叶间胸膜受牵拉偏向病灶侧（蓝色箭头）
病灶密度实性，较高，叶间胸膜牵拉以及表面不平，有浅分叶征（紫色箭头）
上图分叶更明显（砖色箭头），也有表面的细毛刺征（紫色箭头），叶间胸膜受牵（蓝色箭头）
上图示分叶征（砖色箭头）、细毛刺征（紫色箭头）、叶间胸膜受牵（蓝色箭头）以及我们见到病灶在叶间裂处伸向远侧，且有毛刺样（红色长箭头，说明肿瘤浸润侵犯叶间裂处的脏层胸膜）
上图示分叶征
上图示血管征以及胸膜牵拉
上图示血管征
病灶有血管进入，且密度欠均
此层又血管征明显（桔色箭头），胸膜增厚牵拉（蓝色箭头）以及病灶沿叶间向两侧扩展（红色箭头），而且病灶密度甚高，向两旁延伸的部分密度也高的
血管增粗进入病灶
血管征明显
血管征以及叶间裂处增厚密度高
冠状位示病灶的细毛刺征非常明显（紫色箭头），也发现对胸膜的牵拉收缩力量较为强大（蓝色箭头），红色箭头示病灶与叶间裂完全融合，说明很可能已经侵犯此处的脏层胸膜
矢状位见病灶明显的血管增粗进入（桔色箭头），也有明显细毛刺征（紫色箭头），叶间裂在此图上是增厚，不过与病灶局部是相连没有间隙的
三维重建图像上见到典型的血管集束、胸膜牵拉的结节样病灶，给人的感觉就是收缩力很强 总结此病灶的影像特征包括以下恶性征象：1、反应收缩力的：胸膜牵拉、分叶征；2、反应浸润生长的：细毛刺征、与叶间裂无间隙且向病灶两侧延伸扩展；3、反应血供丰富的：血管增粗进入以及微血管进入；4、反应肿瘤破坏力的：支气管截断；5、反应生长速度不均的：密度欠均匀，边缘还有少许磨玻璃成分。如此多且典型的恶性影像特征，是非常典型的肺癌表现。诊断肺癌基本不可能会错。这种较高密度且收缩力强的其实容易是高危亚型的肺腺癌，比如实体型或微乳头型的，但因病灶密度还不是都非常高，有的部分没到特别高的密度，边缘还有少许磨玻璃，所以可能是混合亚型的，可能含腺泡型或乳头型，甚至不排除极少量的贴壁成分。我们为其进行了“单孔胸腔镜左肺上叶切除加淋巴结清扫术”，手术顺利，术后恢复非常好。下面是其病理结果：
是浸润性腺癌，腺泡为主，伴实体型占30%，脏层胸膜受累。这样的病灶是Ib期，有高危因素，术后需要基因检测，以及最好靶向治疗（若存在EGFR基因突变）或化疗（突变阴性的话）。 混合磨玻璃结节的经典影像分享病例点击链接阅读： 影像经典（2021.10.30）：长径才2厘米的小小肿瘤，展现多多的恶性特征
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