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住院医生日记No.14：三堂课 这周是在妇科肿瘤化疗组的最后一周。这周的推文，我应该写什么？化疗组的第一周，某个卵巢癌术后需要化疗的病人，手术医生通知化疗医生安排后续化疗方案。在病人情况交接的时候，我被告知患者是I期的卵巢癌术后。后来，我和DD看了病人的手术记录与病理报告，手术记录写到“大网膜见肿瘤组织浸润”，提示肿瘤已经盆腹腔转移，扩散到盆腔外器官组织。于是我们按照分期标准，修改了肿瘤分期，在谈话资料中写明“卵巢高级别浆液性腺癌IIB期”。当我们把准备好的谈话资料给W主任审核的时候，W主任又重新调出了患者手术记录、病理报告以及PET-CT检查结果。W主任表情严肃地细看病理报告，我就感到有一丝不妙。“我，因为病人的肿瘤已经扩散超出盆腔，考虑分期为IIB期。”我回答道。“你负责多学科讨论的，你还给我打出IIB期的诊断!”W主任很生气的说，“你这个IIB（2B）期，离我远些。”后来的三周，涉及到肿瘤的分期，我都不再相信别人给我的诊断，都是自己调出手术记录、病理报告以及影像学检查，细看后决定肿瘤分期。跟着W主任开医嘱，你会被W主任的特殊的动作所吸引。W主任在核对每条医嘱的时候，首先会用手中的笔划过屏幕患者的姓名两次，然后用笔对着每条医嘱，一条条地核实。通过笔尖移动的轨迹，你可以发现每条医嘱都被核对了两遍。上次有这种类似的感觉，还是在备战高考的时候。当时为了避免看错看漏题目条件，在审题的过程中，有的同学会用笔在题干上勾勾画画。治疗白血病用到的砷剂，便是俗称的砒霜，也就是潘金莲用来毒死武大郎的药；治疗淋巴瘤的氮芥，是芥子气衍生物，而后者是著名的化学武器，集中营屠杀的噩梦。反复的核对，目的是为了避免对患者造成治疗以外的伤害。病人Z，这周六出院，她在医院住院将近一个月。这一个月，我旁观了她疾病诊断到治疗的全过程。Z是由于人绒毛膜促性腺激素（hCG）进行性上升办理入院，Z既往有侵袭性葡萄胎的病史，化疗后hCG降至正常，这次怀疑是肿瘤复发，所引起的hCG上升。入院后，Z完善了胸部CT、头颅CT以及腹部增强CT，均没有提示相关病灶。超声检查反复做了多个，也未提示宫腔内存在可疑病灶。某次B超提示附件可疑肿物，在反复和患者确认性生活史以及避孕措施，考虑异位妊娠可能性性不大。最后的磁共振检查结果提示子宫前壁存在增强异常病灶，病灶范围小于1cm，肿瘤性病灶不除外。结合现有资料，W主任觉得肌层肿瘤性病变可能性最大，但是这个结论也不绝对正确，除非得到病理诊断的支持。后续治疗还是建议行手术切除治疗，和患者讨论治疗后可能的后续三种情况：1、子宫切除后，可能没有病灶，hCG也没有降低，还是需要继续化疗。2、子宫切除后，没有发现病灶，hCG有降低，需要继续化疗。3、子宫切除后，发现病灶，hCG有降低，仍需巩固化疗。充分告知患者及家属病情及手术治疗转归，患者同意手术治疗，切除子宫。在患者手术前一天，W老师拿出一张病理申请单，让我们填写。于是我们在病理单的空白处，写下了这样一段话，“病理科老师，您好。患者XX既往侵袭性葡萄胎病史，三次化疗后，hCG降至正常，近期因阴道异常流血，伴hCG升高于我院就诊，目前考虑侵袭性葡萄胎复发，MR检查提示子宫前壁肌层存在大小约1cm的病灶，烦请老师子宫前壁肌层切薄片病理检查，谢谢！”将病理申请单交给手术医生的过程中，W主任还反复叮嘱病理检查的注意事项。后来，和病理科确认子宫前壁肌层连续10张病理薄片。病理科表示，如果没有肿瘤细胞，便再次制片检查。最后，在10张病理切片中，只有一张看到了肿瘤细胞，侵袭性葡萄胎复发，得到了确诊。病理科后续谈到，这是第一次看到写的如此详细的病理申请单。Z手术治疗后，hCG下降明显。诊断明确后，调整用药，制定巩固化疗方案。
如是说：明天便不在化疗组，于是就计划写在化疗组学到的非医学知识。W老师的临床思维是很清晰且逻辑的。W老师对住院医提出的任何问题，都会给出答案，也就意味着如果你想学，你可以在W老师这学到很多肿瘤治疗的前沿诊疗知识。
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