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治疗周围神经病变,除了甲钴胺,别忘了还有这些!

 医路守望 2021-11-07
糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neurology,DPN)是由多种因素共同作用的结果,其发病机制复杂,涉及多元醇通路激活、氧化应激、微循环障碍等多种机制。

目前,针对 DPN 的病因和发病机制的治疗药物主要包括营养神经药物、抗氧化应激药物、抑制醛糖还原酶活性药物、改善微循环药物及一些中药等。具体总结如下:

 1 

营养神经药物

甲钴胺:作为活性维生素 B12 制剂,较非活性维生素 B12 更易进入神经细胞内,可以促进神经元内核酸和蛋白质的合成,对髓鞘形成和轴突再生具有显著的促进作用,能够修复损伤的神经细胞,改善神经传导速度。

甲钴胺可明显改善糖尿病神经病变患者的临床症状、体征以及神经传导速度。该类药物安全性好,无明显不良反应。

推荐用法:甲钴胺针剂 500~1000 μg/d,肌内注射或静脉滴注 2~4 周,其后给予甲钴胺片 500 μg,每日 3 次口服,疗程至少 3 个月。

 2 

抗氧化应激药物

α-硫辛酸 (简称硫辛酸):是一种强有力的抗氧化因子,能够通过抑制脂质过氧化,增加神经营养血管的血流量,提高神经 Na+-K+-ATP 酶活性,直接清除活性氧簇和自由基,保护血管内皮功能。

α-硫辛酸 600 mg/d 静脉滴注 3 周,可改善神经感觉症状 (神经病变主觉症状问卷评分) 和神经传导速度。600 mg/d 长期口服亦可改善神经电生理改变,减轻及延缓神经损害的发展,建议早期给予治疗。

推荐用法:α-硫辛酸 600 mg/d,疗程 3 个月;症状明显者先采用 α-硫辛酸针剂 600 mg/d 静脉滴注 2~4 周,其后 600 mg/d 口服序贯治疗。

 3 

抑制醛糖还原酶活性药物

依帕司他:是一种醛糖还原酶抑制剂,能抑制多元醇通路异常、改善代谢紊乱,有效改善糖尿病神经病变的主观症状和神经传导速度,长期治疗可以有效改善糖尿病神经病变的症状,延缓疾病进展,尤其是对血糖控制良好、微血管病变轻微的患者。

依帕司他联合 α-硫辛酸 (600 mg/d) 或甲钴胺治疗糖尿病神经病变,均优于单药治疗。长期应用耐受性较好,不良反应较少。

推荐用法:成人剂量每次 50 mg,每日 3 次,于餐前口服,疗程至少 3 个月。

 4 

改善微循环药物

01. 前列腺素及前列腺素类似物

可增加血管平滑肌细胞内环磷酸腺苷 (cAMP) 含量、舒张血管平滑肌、降低血液黏度、改善微循环。

前列腺素 E1 能改善 DPN 症状、体征以及神经传导速度。口服贝前列腺素钠也有类似作用。前列腺素 E1 联合甲钴胺或 α-硫辛酸治疗,临床效果和神经传导速度的改善均优于单药治疗。

该类药物安全性好,不良反应发生率低,主要是胃肠道反应,静脉制剂主要是静脉炎。

推荐用法:前列腺素 E1 脂微球载体制剂 10 μg/d 静脉滴注 2 周,然后序贯给予贝前列腺素钠 20~40 μg,每日 2~3 次口服,连续治疗 8 周。

02. 己酮可可碱

通过抑制磷酸二酯酶活性使 cAMP 含量升高,扩张血管,改善微循环;并具有抗炎、抑制血小板黏附聚集和预防血栓生成作用。己酮可可碱 400 mg/d 使用 2 个月可明显加快 DSPN 患者神经传导速度,改善糖尿病神经病变的症状。

推荐用法:静脉注射或静脉缓慢滴注,一次 0.1~0.2 g,每日 1~2 次,每日最大剂量不应超过 0.4 g,连续使用 8 周;口服的缓释片每日 1~2 次,一次 0.4 g,连续使用 8 周。

03. 胰激肽原酶

能够扩张小动脉增加毛细血管血流量、激活纤溶酶、降低血液黏度、改善血液流变学和组织灌注。还具有抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善血液循环等作用,在改善 DPN 症状及体征以及神经传导速度方面,与前列腺素 E1 脂微球载体制剂相似。

不良反应包括偶有皮疹、皮肤瘙痒等过敏现象及胃部不适和倦怠等感觉,停药后消失。

推荐用法:胰激肽原酶每日 40 U,肌内注射,连续 10 d,然后隔天肌内注射一次,连续 20 d 作为一个疗程。口服制剂为 120~240 U/次,每日 3 次,疗程 3 个月。

04. 巴曲酶

具有降解纤维蛋白原,改善高凝、高黏状态和微循环障碍的作用。安全性较好,偶见注射部位止血延迟。

推荐用法:首次剂量 10 BU,以后隔日给予 5 BU,30 BU 为 1 个疗程,可有效改善麻木、冷感等症状及神经传导速度。

 5 

改善细胞能量代谢药物

乙酰左卡尼汀由肉碱乙酰转移酶催化生成,可促进细胞能量合成。其作用机制包括刺激脑内有氧代谢、减轻细胞氧化应激损伤、减轻细胞兴奋毒性作用等,并能通过减少突触的谷氨酸浓度起到减轻痛觉过敏的作用,与神经系统疾病关系紧密。

乙酰左卡尼汀能有效缓解糖尿病神经病变患者的疼痛,还可以改善其神经纤维再生和振动知觉,改善糖尿病神经病变患者神经电生理参数。该药安全性较好,不良反应少。

推荐用法:口服 250~500 mg,每日 2~3 次,疗程 6 个月。

DPN 患者除了可以用上述针对病因和发病机制的药物治疗以外,痛性 DPN 患者还需要应用止痛药物治疗。这些药物包括:

抗惊厥类药:普瑞巴林、加巴喷丁和卡马西平等
5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂:度洛西汀度
三环类抗抑郁药:阿米替林
阿片类药物:他喷他多和曲马多(由于成瘾性和安全问题,不作为一线或二线药物)
局部用药:8% 辣椒素贴片、利多卡因贴剂


首发 | 内分泌时间
投稿 | zhangjing3@dxy.cn
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参考文献:
[1] 中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组. 糖尿病神经病变诊治专家共识 (2021 年版). 中华内分泌代谢杂志, 2021,37(06): 499-515.
[2] 朱谦, 樊碧发, 张达颖, 等. 周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识 [J]. 中国疼痛医学杂志, 2020(5).
[3] 时立新. 糖尿病神经病变的机制与药物治疗 [J]. 中华糖尿病杂志 .2021, 13(4) : 446-448.

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