【原】伤寒论．第204条

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。（见《论》．第204条）。

作者：蒋远东

伤寒是从足六经传入体内的，与温病的传播途径正好相反。温病是从手六经传入体内的。即伤寒是从下往上传的；温病从上向往下传的；本伤寒就是从下往上传的。

中医治病是顺势而为，给邪气找一个出路。本伤寒呕多，说明这个伤寒已经从下焦到上焦了。现在要给这个伤寒的邪气就近找一条出路就应该顺势而吐，或用瓜蒂散或用栀子豆豉汤催邪气从口出。166条讲：病如桂枝汤，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸中有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。228条讲：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豆豉汤主之。栀子豆豉汤证也是一个胸中有寒的病，本条的伤寒呕多也是胸中有寒，故宜瓜蒂散或栀子豆豉汤吐之。

象太阳中风的呕吐桂枝汤证，其病在表，桂枝汤主之；太阳伤寒的呕逆，麻黄汤证，当与麻黄汤发之；少阳病的呕吐小柴胡汤证，其病在半表半里，小柴胡汤和之。唯阳明病，其病在里，最关键的是：阳明病是一个可下证。这里的伤寒呕多可吐，阳明燥结可下，究竟是吐还是下？这是一个很迷惑人的地方，本条就此下了一个结论：不可攻之。即在伤寒呕吐和阳明可下同时存在的情况下，不可以攻下。因为，攻下是逆伤寒之气而行。

又因为，伤寒呕多，虽有阳明可下之证，但不可以攻下的原因是，伤寒是一个时令性的病，是一个急病，而阳明可下是一个缓病，书中经常讲“下不厌迟”。由此可见，本条遵循的是一个“缓病治其急”的原则。实际上，本条的伤寒呕多是一个阳明表证，虽有阳明证的这个阳明证是一个里证，本条的意思是说在阳明病表里证同时存在的情况下，还是要先解表，后攻里。解表宜瓜蒂散或栀子豆豉汤或吴茱萸汤，总之，视情况而定，先把呕止住后在用承气汤攻阳明里实。