1、神经源性膀胱功能障碍 神经源性膀胱是指控制排尿的中枢或周围神经系统损害引起的下尿路储尿或排尿困难。储存和排出尿液是膀胱的两个主要功能。正常情况下，排尿开始时逼尿肌处于放松舒张状态，随着尿液量的增加，膀胱容量逐渐达到排尿的阈值，逼尿肌开始收缩，产生尿意感。 脊髓是主要的初级排尿中枢，它控制逼尿肌和尿道括约肌的功能活动，与高级中枢形成传导通路，传递感觉冲动。脊髓损伤的层面不同，造成膀胱和尿道功能障碍的类型也不尽相同。损伤部位如果发生在骶髓排尿中枢上方，临床症状主要表现为尿失禁，损伤部位如果发生在骶髓排尿中枢，临床症状主要表现为尿潴留。 临床相关研究表明，神经源性膀胱功能障碍可以分为两种类型：逼尿肌无反射和逼尿肌反射亢进。根据尿流动力学测试国际尿控协会将尿道功能障碍分为五个等级。通过尿流动力学测试与临床诸多表现相结合，廖立民等归纳总结了上尿道功能障碍（UUTD）和下尿道功能障碍（LUTD）的分类方法。 
脊髓损伤后，膀胱功能障碍主要可以分为两大类：上运动神经源性膀胱和下运动神经源性膀胱，上运动神经源性膀胱损伤水平在L2水平以上，由于骶髓排尿中枢保留，形成反射性膀胱，在膀胱充盈的情况下可以克服尿道括约肌的阻力。 完成反射性的排尿，下运动神经元损伤，损伤平面在第二骶节以下及马尾部分，由于低位排尿中枢损伤，患者大小便潴留，形成自律性膀胱。切断骶神经后根还可以引起无张力性膀胱。 损伤平面在第二骶髓以上的，为损伤平面以下反射的保留，膀胱可以进行较好的收缩，在训练后，可以借助Valsalva或Crede手法按压腹部加压排尿，但是需要注意此手法可能会造成高压力膀胱损害或尿液返流造成肾脏损害。 2、神经源性直肠功能障碍 肠道失去中枢神经系统控制所致的直肠和结肠功能障碍称为神经源性直肠，导致结肠转运时间延长，肛门括约肌自主收缩能力丧失，从而造成了盆底横纹肌和直肠平滑肌的协调与运动障碍，脊髓损伤最常见的并发症通常表现为便秘、粪失禁和腹胀。 
我国脊髓损伤发病率逐年增高，目前大约2730／100万到6060/100万之间，大约46%的脊髓损伤患者有中度至重度的肠道功能障碍。脊髓损伤患者胃肠道失去大脑皮层中枢神经系统控制，根据骶髓排便中枢受损与否，可以将胃肠道功能障碍分为上运动神经元损伤和下运动神经元损伤。 上运动神经元损伤主要是指胸12（T12）以上的脊髓损伤由于其骶髓（S2-4）排便中枢保留，肠道与脊髓损伤损伤平面以下神经传导通路保持相对完整，仍有排便活动但无便意，常造成粪潴留（便秘）或失禁。 下运动神经元性损伤指T12平面以下损伤，由于其骶髓排便中枢损伤，导致脊髓、结肠、直肠之间的神经反射消失，肠道反射活动消失，直肠肌张力低下，造成大便失禁。影响患者排便功能的主要因素是脊髓反射通路的完整性与骶髓排便中枢功能是否受损。另外，肛门外括约肌的自主收缩能力和肛门直肠敏感性在大便失禁后常常会减弱或消失。 近端结肠一般会有摆动、蠕动和逆蠕动等活动，这可以促进肠内容物的混合和蠕动，远端结肠吸收水分并硬化肠内容物。排便与排尿控制中枢相同都受意念的控制，乙状结肠和直肠的充盈与扩张所产生的神经冲动被传递至脊髓低级排便中枢，引起反射活动。然后，反射活动逆向传导信号。 乙状结肠和直肠蠕动收缩，肛门括约肌协同放松，引起排便活动。直肠完成排空动作后，肛门括约肌和肛提肌收缩，使肛门保持闭合。休息时，肛门外括约肌也表现出张力性收缩和持续的电活动。该反射活动在脊髓休克期或鞘内注射乙醇后消失，即使该反射消失，其他神经电生理活动依然可以诱发肠道反射如胃结肠反射。 副交感神经兴奋增强胃肠道蠕动过程引起排便活动，交感神经兴奋会削弱肠道蠕动过程和排便相关的神经反射活动，造成内容物在肠道内水分过度吸收，造成排便困难，引起便秘。 
脊髓损伤患者骶髓低级排便中枢与大脑皮层高级中枢联系阻断，胃结肠反射等反射活动消失，肠道蠕动速度减慢，内容物在肠道停留时间过长，肠道内的水孔吸收水分过多，导致粪团干燥，从而导致排便障碍，临床称为神经系统结肠功能障碍，脊髓损伤双侧性损伤较为多见。 3、性和生殖功能障碍 脊髓损伤后不仅出现肢体运动功能障碍，同时性功能也会受到不同程度影响，进而对生育能力造成不同程度的影响。性功能和生育功能障碍对患者的心理造成影响，成为脊髓损伤患者内心难言之隐，对患者日常生活和社交也造成很大的影响。这也提示一些从事脊髓损伤康复工作或研究的治疗师或医师应该对该问题给予足够的重视。 大部分颈髓或胸髓损伤的男性患者可以存在勃起功能，“勃起中枢”功能保留的脊髓损伤患者，绝大部分（76%）可以在损伤后半年内恢复，其余患者会在一年内逐渐恢复该功能。 其中仅有五分之一的患者可以成功进行性生活，大约十分之一的患者可以完成射精，仅极小部分（5%）患者可以具有生育功能。脊髓损伤对女性患者性功能的影响，主要表现在性反应和生育两方面。脊髓损伤对女性患者的生育能力几乎没有影响，即使没有性高潮，也可以有妊娠能力。 
月经消失是女性脊髓损伤患者急性期常见的临床表现，月经功能基本在2-6个月内出现，一年左右恢复正常。女性脊髓损伤患者由于盆底功能障碍，造成会阴区感觉功能的减退或消失，性反应常常会发生转移，但是仍然可以产生性兴奋。 神经源性直肠及神经源性膀胱是由控制二便中枢神经或外周神经损伤导致的排尿排便障碍，也是脊髓损伤主要并发症之一。根据一项相关研究表明，脊髓损伤患者中有81％在损伤后一年内发展为膀胱功能障碍，而63％则发展为直肠功能障碍。 目前，脊髓损伤后的泌尿系统并发症最常见于，尿失禁、尿潴留、膀胱高压、尿路感染和肾衰竭，仍是此类患者晚期死亡的首要原因。根据相关国内外研究内容表明，脊髓损伤患者情况稳定后，超过三分之一的患者认为二便障碍对生活质量影响最大，约四分之一的患者认为排便障碍影响寿命。 
结语：近几年盆底康复理念在康复医学科逐渐发展，现有研究旨在探索盆底表面肌电评估在脊髓损伤二便障碍中的应用，为脊髓损伤患者盆底功能障碍寻找可靠定量的评估方法以及参数相关性的临床研究，为治疗脊髓损伤盆底功能障碍，改善二便功能，提高脊髓损伤生活质量提供指导意义。 |
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