|
Beethoven’s death—the result of medical malpractice? Christian Reiter & Thomas Prohaska 《维也纳医学周刊》，第171卷，第356-362页(2021年) 摘要 用扫描电子显微镜(SEM)和激光烧蚀-电感耦合等离子体-质谱(电感耦合等离子体-质谱)检查了贝多芬死后头上的两股不同头发中的重金属。结果显示，由于交替铅暴露，贝多芬头发表面存在小铅颗粒，头发髓质中的铅水平沿头发长度波动，平均铅暴露量是正常值的100倍。这些波动值的峰值所附的时间线与肺炎治疗和实施的穿刺相关，包括手术伤口的后续治疗。虽然含铅药物和治疗方法已被证明可以解决肺炎，但它同时导致了大规模的肝衰竭，并因先前存在的肝硬化而加速。关于贝多芬的死亡是否属于医疗事故的问题，只能从法医角度事先回答，因为必须考虑当时的医学知识状况。 
简介 在讨论贝多芬的生活和作品时，人们不能忽视他的传记中令人困惑的细节，即他不断恶化的听力和对音乐艺术的卓越掌握之间的对比。关于贝多芬的病因学的最新立场可以追溯到1987年，在Bankl和Jesserer撰写的专著Die Krankheiten Ludwig van Beethovens[1]中进行了回顾。不管在这部作品中发表的结论如何，有关贝多芬病史的推测和猜想不断出现。然而，自始至终未被证实的是，贝多芬脸上的疤痕的原因是他小时候患过的痘痘，以及不断饮酒，这显然是他父亲养成的习惯。在16岁时（1786年），人们注意到贝多芬在公开场合出现了听力障碍的迹象。自1795年以来，25岁的贝多芬一直遭受着反复出现的消化问题，并伴有腹部绞痛。 26岁时，很明显，至少从贝多芬的角度来看，他开始出现了耳聋的症状。1802年，32岁的贝多芬在著名的"海利根斯塔特遗嘱"中表达了他的状况，这是他写给他兄弟卡尔和约翰的一封未寄出的信。在这封自杀前的信中，贝多芬表达了他希望在失去听力的情况下继续其艺术遗产的愿望。 从1813年开始，43岁的贝多芬一直在使用不同的助听器，有些比其他的更成功，希望能找到解决他听力问题的方法。 1818年，48岁的贝多芬已经完全失聪，从这一刻起，他开始使用他的"对话本"，通过它与周围的人交流。尽管许多对话本已经遗失，但剩下的对话本为他在生命的最后几年的经历提供了生动的一瞥。在1821年的记录中，报告了一次 "风湿病发作"，其主要特点是出现黄疸和消化不良。 1825年，记录了流鼻血、呕血和腹泻的发生。 1826年2月，还出现了腹泻、手脚痉挛、眩晕、背痛和出现苦味的情况。同年9月底，贝多芬在克雷姆斯（下奥地利）北部的格奈森多夫与他的兄弟约翰团聚，在那里他继续遭受各种症状，包括腿部肿胀。 虽然出现了食欲不振并伴有腹泻，但他的腹围似乎有所增加。在整个这一时期，他喝大量酒的习惯一直没有改变。 1826/27年的冬天，贝多芬决定回维也纳，并让人用马车乘载他。当时，人们在行驶这条路线时需要停靠一晚。由于使用敞篷马车和恶劣的天气条件，浑身湿透的贝多芬被迫在当地一家没有暖气的旅店里避难。 这次住宿的结果是肺炎，于12月2日被诊断出来。然而，寻找医疗援助的时间比往常要长，因为贝多芬桀骜不驯的性格使他被许多医生视为不受欢迎的病人。因此，过了几天，加尼森医院外科诊所的内科医生沃鲁赫教授才同意收他为病人。 在沃鲁赫去世后发表的一篇文章[2]中，沃鲁赫在1827年5月20日提到，他给贝多芬开了一个 "严格的抗脑病疗法"。这种治疗后来在接下来的日子里（12月10日至12日）带来了似乎是一种改善。然而，这种缓解被认为是暂时的，因为贝多芬的病情恶化了。他开始出现黄疸、腹泻和呕吐，并达到了前所未有的尿潴留和腹水水平。鉴于他的肺部感染和严重的腹水，他的医生选择向外科医生塞伯特（Seibert）咨询，塞伯特从1826年12月20日开始对贝多芬进行了一系列的腹腔穿刺。通过这个手术，贝多芬腹腔内积聚的液体得到了缓解。然而，这个手术给他留下了局部的细菌感染，即红斑狼疮，导致穿刺部位周围的皮肤发炎。 大约在同一时间，贝多芬的一个朋友约翰-内波穆克-胡梅尔和他15岁的学生费迪南德-希勒曾到过维也纳。两人曾于1827年3月8日、13日和23日拜访了贝多芬。1827年3月26日，贝多芬去世了。 贝多芬在1802年写下的"海利根斯塔特遗嘱"中，以书面形式表达了他的最后愿望，即让后人在科学的帮助下找到他失聪的原因。根据他的请求，1827年3月27日，维也纳综合医院病理博物馆的助理约瑟夫-瓦格纳对他进行了尸检。这次尸检的文件仍然保存在奥地利的联邦病理解剖博物馆（Narrenturm）。这次尸检的结果显示了肝脏结节性肝硬化的迹象，同时伴有严重的腹水、胰腺纤维化和慢性炎症、脾脏肿大、肾盂结石，以及两侧声神经萎缩，两块瓣骨的血管肿胀。 材料 格瓦拉的一缕头发 1827年3月27日，费迪南德-希勒被允许取出一绺贝多芬的头发进行保管。费迪南德-冯-希勒（Ferdinand von Hiller，1811-1885）是摩西教派的成员，成为一个音乐家家族的族长；他在1883年5月1日将装有贝多芬头发的吊坠以生日礼物的形式遗赠给他的儿子保罗-希勒[3]。随后，希勒家族在德国的记录在二战前的几年里丢失了。然而，重新出现的记录显示，自1943年10月起，该吊坠在丹麦北岸的医生凯-亚历山大-弗莱明手中。当时，弗莱明医生在帮助犹太人从纳粹政权逃到瑞典方面发挥了重要作用。该吊坠在伦敦苏富比拍卖行以弗莱明家族的名义进行了拍卖。1994年12月1日，美国贝多芬协会的成员以3600英磅的竞标价购买了它。这次竞拍的主要资助者是房地产经纪人艾拉-F-布利特和泌尿科医生阿尔弗雷多-格瓦拉。1995年12月12日，582根头发中的160根在亚利桑那大学被提取出来，交给了阿尔弗雷多-格瓦拉的私人拥有。剩下的422根头发，包括吊坠和真品证书（在吊坠内发现）被委托给圣何塞大学博物馆的艾拉-F-布利特贝多芬研究中心。作为一个医学和科学的人，阿尔弗雷多-格瓦拉认为有义务满足贝多芬的要求，进行科学调查，以找到他的病源。 
2000年，格瓦拉拥有的一些头发在阿贡国家实验室的粒子加速器中被测试。这个样本证明头发中的铅含量比正常读数高一百倍（60 ppm，而不是0.6 ppm）。由于之前在医学文献中提到过与铅中毒有关的听力损失案例[4]，这次测试的结果助长了贝多芬的耳聋可能与铅中毒有关的假设。 贝多芬的尸体于1827年3月29日被埋葬在韦林格公墓；现在的舒伯特公园位于维也纳的第18区。 1863年10月13日进行了第一次挖掘和重新安葬。罗密欧-塞利格曼（Romeo Seligmann）博士，也就是后来的医学史教授，出席了这次发掘活动。在这次发掘过程中，贝多芬头骨的几块碎片落入他的手中[5]。这些碎片至今仍被他的后人所拥有，他们最近将这些碎片献给了艾拉-F-布利特贝多芬研究中心。病理学家汉斯-班克尔（Hans Bankl）可以确认塞利格曼所拥有的碎片实际上是来自贝多芬的头骨，因为位于维也纳联邦病理解剖博物馆的原头骨石膏模型缺少相同的头骨碎片，这些碎片被化妆师用模塑化合物取代。根据后来对塞利格曼碎片进行的DNA测试，与格瓦拉拥有的毛发相比，有一个分子生物匹配。 2004年，加拿大的一部电视片[6]中介绍了上述装有贝多芬头发的吊坠的故事，其制作团队来到维也纳，调查贝多芬一生中接触高浓度铅的可能原因。由于当时第一作者已经和自然资源和生命科学大学一起处理了一些刑事案件，在出现重金属中毒后[7]，电视摄制组被介绍给他。 由于对穿过粒子加速器的头发进行了整体检查，其结果无法提供有关任何急性或慢性铅中毒的解释。为了调查他死前可能的铅中毒的时间顺序，有必要进行额外的分析，沿着头发生长的不同部分对其进行检查。因为众所周知，在其生长过程中，头发中所含有的活性成分的水平是其在体内浓度的标志，这些活性成分是由发根本身吸收的，因此，通过每次分别比较和分析不同的头发部分，为我们提供物质在体内存在的适当时间尺度[8]。我们随后从格瓦拉博士那里得到了2根头发（42毫米和98毫米长，不含发根），以便进行分析，条件是检查后必须归还。 罗列特博物馆的一缕头发 在贝多芬常去的Alt Jedlesee（维也纳第21区）前庄园Erdödy的贝多芬纪念馆里，陈列着一绺由巴登的Rollett博物馆发放的贝多芬的头发。这绺头发是1827年3月27日由《维也纳报》的主编约瑟夫-卡尔-伯纳德从贝多芬的头上剪下来的。他的孙女Marie Emerice de Bersuder于1923年在巴登将其送给她的法国学生Katharina Hansy-Odorfer的母亲。1947年，Hansy-Odorfer夫人将这绺头发捐给了巴登市政府（Rollett博物馆）。与格瓦拉的样本相比，这些毛发长达155毫米，但同样没有根部。 方法 A. Vendl教授在应用艺术大学技术化学研究所用扫描电子显微镜（SEM）对这些头发进行了表面检查，没有事先遮挡，结合能量色散X射线分析（SEM-EDS），发现头发表面有许多圆形的铅颗粒沉积物，大小在0.1至2微米之间（图1；[9]）。 
无数细小的铅颗粒沉积在贝多芬的头发表面。扫瞄式电子显微镜 在对毛发进行化学漂洗以去除表面的铅杂质后，第二作者在自然资源和生命科学大学分析化学系通过激光烧蚀-ICP-MS（电感耦合等离子体-质谱）进行分析。在这种检查技术中[8]，借助高能激光束和置于显微镜下的光学仪器对毛发基质进行蒸发，以产生所需的效果，其中该程序的蒸发残留物进一步用ICP-MS进行分析。根据设置，激光束的直径约为20微米，因此，根据应用的能量，可以沿着头发的皮层或头发的髓质形成沟状烧蚀，以及针眼状 "蛞蝓"（图2）。 
贝多芬头发上出现的激光烧蚀是所用能量的函数。扫瞄式电子显微镜 通过这种方式，可以在不引起不连续的情况下，对每毫米的头发进行多达40次的单一测量，从而根据所使用的能量，对头发皮层以及头发髓质的化学性质分别做出分析结论。 结果 格瓦拉博士提供的头发大约有42和98毫米长，应该是希勒直接在贝多芬的头皮上剪下来的。整个小节对分析结果的解释表明，贝多芬的头发的铅浓度升高了100倍。然而，毛发的铅浓度并没有在整个长度上均匀地增加。人类的毛囊嵌入皮肤中，大约在表面以下3-4毫米。如果毛发样本在皮肤层面被切断，必须加上大约3-4毫米才能得到总长度。据报道，头皮毛发的生长速度范围在一定程度上取决于种族、头部位置、性别、季节和年龄。在高加索男性中，发现头皮头发的平均增长率为每天0.37毫米（范围0.16-0.50毫米）[10]。 考虑到样本的实际长度和校正长度，以及取决于头部提取部位的轻微变化的生长速度，在贝多芬去世前的110-120天内，估计有9到10个峰值负载。有可能将这些铅峰值与从对话书中对治疗过程的描述中重建的医疗过程联系起来（图3）。按照人类头皮头发的平均生长速度，第一次明显的铅暴露似乎发生在贝多芬死前110天左右。这将与1826年12月5日左右相关，也就是瓦鲁赫医生使用 "消炎疗法 "治疗贝多芬肺炎的时间。铅暴露的下一个高峰发生在1826年12月20日前后，塞伯特医生进行了第一次腹腔穿刺。第二次腹腔穿刺是在1827年1月8日进行的，紧接着，在贝多芬去世前的第70天和第60天左右，又出现了铅暴露的重大事件。第三次腹腔穿刺是在1827年2月2日进行的，也就是贝多芬去世前50天左右，在这一天的第45天和第38天左右，我们可以在头发分析中观察到两个更大规模的铅峰值。在1827年2月27日第四次腹腔穿刺后，再次出现了大量的铅暴露，然后从贝多芬去世前的第15天开始持续不断地增加，直到他去世。 
头发“格瓦拉1号”随时间变化的铅负荷与采取医疗措施的日期相结合 对罗利特博物馆锁上的一些毛发进行分析，证实了与格瓦拉的毛发一样的分布模式，其中在贝多芬去世前的第120天检测到了一个可识别的铅含量峰值，与沃鲁克医生使用消炎药的日期相关（图4）。 
头发 "Rollett 2 "的铅负荷与贝多芬生命中最后几个月的相关事件的日期相结合。绿色底色代表今天头发中铅负荷的标准值 在Wawruch医生治疗之前的80天里，从1826年9月到12月5日，当贝多芬居住在Gneixendorf的时候，没有证据表明出现了相关的外源性铅水平。在他死前200-380天期间，有一些中等强度的铅峰值，而在贝多芬死前380-420天期间，他头发中的铅浓度相当于今天的标准值。 在1826年1月至2月期间，铅浓度水平与今天没有接触过的人的铅浓度水平相当。 因此，在1826年2月之前，没有迹象表明存在不正常的铅暴露。 讨论 正如对Hauslabjoch（Ötzi）的冰木乃伊的分析所示，自从人类开始开采和冶炼矿石以来，就一直面临着严重的重金属污染[11, 12]。对于细心的观察者来说，在人类历史的早期阶段都可以看到相关疾病的表现，包括在家用和化妆品中使用重金属，以今天的标准来看，这将被称为 "无用功"。 因此，自古以来，在毒药和药品中都发现了重金属，这并不令人惊讶。帕拉塞尔苏斯用他的说法 "ubi virus, ibi virtus"（哪里有毒药，哪里就有美德）来表达重金属的这种双重效力。帕拉塞尔苏斯是西方第一个描述斯洛文尼亚伊德里亚矿工职业性汞中毒案例的作家，他曾警告人们不要粗心大意地使用重金属作为药物；然而，他这样做是为了论证正确的剂量。在18和19世纪，这个时期的大部分药物宝库都包含各种重金属盐，对这些药物的医学适应症都有明确的规定。 因此，例如，我们可以看到，以下对 "简单铅片 "的描述取自1838年梅耶的《奥地利药理学手册》[13]：将猪油与细粉状的氧化铅按2：1的比例混合。通过不断搅拌和缓慢加水煮沸，直到产生一种类似蜂蜜的黄白色粘性物质，坚固的初生状态，但用手摸起来不会有油腻感，而且很容易粘在帆布上。将这种铅片贴在亚麻带上，可以软化伤口边缘，也可以防止空气渗透到溃疡点，并缓解和消除炎症肿胀。在同一本书中，人们还可以找到以下建议。如果发烧时伴有强烈的粘液分泌物或发生化脓性破坏，则内服醋酸铅应非常谨慎地使用。粘液性和化脓性的情况是这样，但结核性肺炎不是这样。 如果按照当时常见的科学做法，沃鲁克斯医生给贝多芬的治疗方法很可能含有醋酸铅。毒药的作用伴随着疗效--正如当时的医学文献中提到的那样--这一事实也可以解释在这次治疗后的几天里，肺部感染状况的改善。然而，从1826年12月13日起，药物引起的肝脏和肾脏衰竭导致黄疸、腹泻、呕吐、臌胀和遗尿，这并不奇怪。 在没有注意到贝多芬中毒性铅中毒的影响的情况下，西伯特医生很可能在他所做的四次旁观者的伤口上贴上了铅片，这一点可以从被调查的毛发核心中测出的峰值中反映出来。从当时的观点来看，用铅片封闭伤口是有意义的，而且铅膏的收敛性也可以看作是治疗红斑狼疮的指征，因为本草纲目表示，建议外用铅糖治疗外伤引起的红斑狼疮。 在更换绷带的过程中，贝多芬的手可能接触到了铅膏，通过铅膏，还有一些颗粒接触到了他的头发。这可以解释为什么他的头发表面会有铅颗粒。虽然含铅药物的使用已被证明可以解决肺炎问题，但它同时也造成了肝功能衰竭，并因先前存在的肝硬化而加速恶化。 从1826年2月开始，反复出现的异常铅测量值可以被重建，据此必须提到，根据他的病史，贝多芬当时（1826年2月）一直患有腹泻、手脚痉挛、头晕、嘴里有苦味和背部疼痛。 贝多芬在回想自己的出生地时，对甜酒产生了好感--一种美食偏好，这使他处于高度危险之中。在那些日子里，通过添加白铅形成铅盐来降低葡萄酒的醋含量是很常见的。 通过这种方式，酒中还会含有额外的 "残糖"，即 "铅糖"（醋酸铅）。年轻的医生塞缪尔-哈内曼（Samuel Hahnemann）谴责了酿酒师对铅盐的粗心处理，他在1788年已经开发了化学毒理学分析方法，用于检测以这种方式处理的葡萄酒等饮料中的铅[14]。人们强烈怀疑，在1826年2月至1826年9月期间，贝多芬饮用了以这种方式处理过的甜酒，从而导致了1826年2月有记录的症状性疾病。至于他在格奈森多夫逗留期间，没有证据表明他饮用了这种 "被篡改的酒"。 考虑到保存下来的贝多芬的众多笔迹面貌，人们可以观察到，在他生命的最后几个月里，由于铅中毒，他的写作风格发生了明显的恶化。 从今天的角度可以确定，贝多芬的耳聋肯定不是慢性铅中毒的结果。这是基于对罗利特博物馆的那缕头发所做的测试结果，其中没有在他死前第380天和第420天之间接触的迹象，这与之前存在的慢性铅中毒不相符[4]。这将导致贝多芬头发中的铅含量适中且稳定，因为之前施用的铅会从机体中缓慢排泄出来。 鉴于至今仍保留着正常的三层头骨碎片[15]的厚度，他的耳聋原因很可能是耳硬化[16]或血管疾病，而不是一些作者认为的佩吉特氏病[17]。 在贝多芬的肺部感染之前就已经出现了肝硬化，而且在贝多芬在格尼克森多夫期间就已经出现了食欲不振和腹部肿胀的情况，这种情况最好解释为慢性肝炎的后果。考虑到贝多芬没有固定的住所，而且经常去酒馆，通过受污染的井水传播甲型肝炎感染是非常有可能的。这一事件也可以放在他的病史记录中，在他去世前6年的1821年，他曾遭受过一次 "风湿病发作"，并伴有黄疸病。 毫无疑问，贝多芬的长期饮酒--估计是每餐一整瓶酒--对他的肝硬化和硬化性胰腺炎有不利的影响。另一方面，他的消化系统问题似乎是由肠易激综合征引起的，随着他听力损失的增加和对他艺术工作的影响，肠易激综合征在精神上更加恶化。 法医结论 关于贝多芬的死亡是否是渎职的问题，从法医的角度来看，只有在考虑到当时的医学知识状况的情况下，才能在事前提出。当时选择使用含铅的药物或绷带，是贝多芬已经表现出的肝硬化的禁忌。如果瓦鲁赫医生知道贝多芬的病史、以前的疾病、症状和生活方式，他应该（在仔细检查肝脏的一致性后）不考虑使用含铅药物。然而，沃鲁赫医生在1826年12月5日被要求治疗4天的肺炎，这使贝多芬处于迫在眉睫的危险之中，更不用说他在格奈森多夫逗留期间已经开始的腹围增加--初发腹水的结果。在这种情况下，我们必须推测检查腹部器官的能力受到了影响，因此检查肝脏的一致性要困难得多。因此，是否可以认为瓦鲁赫医生没有暗中提供任何证据，表明在治疗贝多芬时小心或谨慎地使用含铅药物。从他的角度来看，塞伯特医生--作为一名执业外科医生--被期望遵守当时流行的艺术规则。在这种情况下，在选择适当的治疗方法时，他不得不依赖瓦鲁赫医生（内科医生）给他的任何建议。 然而，从法医的角度来看，必须指出，从今天的角度来看，贝多芬的治疗程序将被视为禁忌。另一方面，从当时的角度来看，没有迹象表明这两位医生没有遵循行规，因此可以认为他们的行为是尽职尽责的。 参考文献 1. Bankl H, Jesserer H. Die Krankheiten Ludwig van Beethovens : Pathographie seines Lebens und Pathologie seiner Leiden. Wien, München, Bern: Wilhelm Maudrich; 1987. 2. Wawruch AI. Ärztlicher Rückblick auf L. van Beethoven’s letzte Lebenswochen. Wien Z Kunst Lit Theater Mode. 1842;86:681–5. 3. Russell M. Beethovens Locke, Eine wahre Geschichte. München, Zürich: Piper; 2000. 4. Stevens MH, Jacobsen T, Crofts AK. Lead and the deafness of Ludwig van Beethoven. Laryngoscope. 2013;123(11):2854–8. 5. Meredith WR. The history of Beethoven’s skull fragments. Beethoven J. 2005;20(1, 2):3–39. 6. Beethovens Hair (2005) Documentary, Larry Weinstein, RHOMBUS MEDIA and DOR FILM 7. Hann S, Latkoczy C, Bereuter T, et al. Reconstruction of a case of thallium poisoning using LA-ICP-SFMS. Int J Legal Med. 2005;119(1):35–9. 8. Stadlbauer C, Prohaska T, Reiter C, et al. Time-resolved monitoring of heavy-metal intoxication in single hair by laser ablation ICP-DRCMS. Anal Bioanal Chem. 2005;383(3):500–8. 9. Reiter C. Letter to the editor: a response to Dr. Mai from Dr. Reiter. Beethoven J. 2007;22(2):125. 10. El Loussouarn G, Rawadi C, Genain G. Diversity of hair growth profiles. Int J Dermatol. 2005;44(Suppl. 1):6–9. 11. Wilfing H, Teschler-Nicola M, Seidler H, et al. Untersuchungen an Haarresten des Mannes vom Hauslabjoch. Naturwiss Rundsch. 1993;46:257–60. 12. Gössler W, Schlagenhaufen C, Irgolic K, et al. Alpine Sheperd or smelter worker. In: Moser H, Platzer W, Seidler H, et al., editors. Der Mann im Eis 1994. Vol. 2. Wien, New York: Springer; 1994. pp. 269–73. 13. Meyer CJ. Handbuch der Pharmakologie als Erläuterung aller in der österr. Pharmakopöe vom Jahre 1836 enthaltenen Arzneymittel. 2nd ed. Güns: C. Reichard; 1838. 14. Hahnemann S. Ueber die Weinprobe auf Eisen und Blei, Leipzig;1788 15. Mikosch P, Trifina E, Roschger P, et al. Klinik und Diagnose des Morbus Paget. J Mineralstoffwechsel. 2012;19(2):68–73. 16. Rudic M, Keogh I, Wagner R, et al. The pathophysiology of otosclerosis: review of current research. Hear Res. 2015;330:51–6. 17. Oiseth SJ. Beethoven’s autopsy revisited: a pathologist sounds a final note. J Med Biogr. 2015;25(3):139–47.
|
