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[史密斯导读] 你知道凝血四项吗？凝血四项属于检验科临检检查项目之一，属于对血栓性疾病检查；凝血因子筛查的目的是检查人体是否因某种缺凝血因子乏，造成机体凝血功能障碍，从而使我们伤口不能止血或皮下出血。 什么是凝血四项 凝血四项属于检验科临检检查项目之一，归属于血栓性疾病检查。为手术前必查项目、血栓前检查项目及监控临床口服抗凝药物患者。患者住院做手术前，医生总会要求患者取血做凝血4项检查，凝血四项包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）。 目的是在术前了解患者的止血功能有无缺陷，以事先有所准备，防止术中大出血而措手不及。人体的止血功能十分重要。当人意外受伤流血时，止血功能迅速发挥作用，使血液凝固堵住伤口而止血，避免血液大量丢失。当患者需要手术时，医师必须事先了解患者的止血功能，如止血功能不健全，患者术中可能会大出血以至发生手术意外甚至死亡。 凝血四项是很多患者必须做的检查，如临产的孕妇、需要做手术的患者等。 凝血四项正常值 1、活化部分凝血活酶时间（APTT）：秒数：25-37，需与正常对照比较超过10s以上异常。 2、凝血酶原时间（PT）：秒数：11-14 ，需与正常对照超过3s以上异常。活动度：80-120% INR:0.8-1.2 3、纤维蛋白原（FIB）：2-4 g/L。 4、凝血酶时间（TT）：秒数：12-16 需与正常对照超过3s以上异常。 5、INR-国际标准化比值:INR是受检患者的PT与正常对照PT之比的ISI次方（ISI是国际的敏感指数，试剂出厂时由厂家标定）。同一份血浆在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测得的INR值相同，这样使结果具有可比性。正常参考值为0.9～1.1。 凝血四项的临床意义 凝血四项主要是为了检查血液的问题，可防止血栓的发生，因此做凝血四项检查很重要，为了让患者了解凝血四项临床意义，我们一起来了解。 APTT：主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。增高见于血浆因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；降低见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况； PT：主要反映外源性凝血系统状况，其中INR常用于监测口服抗凝剂。延长见于先天性凝血因子ⅡⅤⅦⅩ缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等； FIB：主要反映纤维蛋白原的含量。增高见于急性心肌梗死；减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化； TT：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。增高见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；降低无临床意义。 INR：测定INR是监测华法林用量及疗效的首选方法。使用华法林抗凝治疗时，一般要求INR维持在2.0～3.0，既可保证治疗效果，也可使出血风险维持在较低水平。 不同临床情况下需要看哪个指标 虽然所有指标都可以反映患者的凝血功能，但是在不同情况下的侧重点不同，要求的指标控制目标也不同。 1．急性心肌梗死溶栓治疗 心内科最常见的急症就是急性心肌梗死，作为一种血栓性疾病，抗凝检测必不可少。急诊接诊急性心梗患者时，第一管血标本就应进行凝血功能检测（在肝素或溶栓治疗之前），至少要查APTT，作为基础对照指标。 目前急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）静脉溶栓治疗首选特异性纤溶酶原激活剂，指南要求确诊后应即刻肝素治疗。静脉注射普通肝素5000 U（60～80 U/kg），继以12 U/（kgoh）静滴，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时；48小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。皮下注射低分子肝素不需要常规监测APTT，如有必要且有条件可以监测抗活化因子X活性进行评估。 2．口服抗凝药物的监测 心内科需要应用口服抗凝药物的疾病真是多，如非瓣膜病房颤、肺栓塞、深静脉血栓形成、有症状的遗传性易栓症、抗磷脂综合征、风湿性心脏病、先天性心脏病和甲状腺毒症造成的房颤、心律转复、附壁血栓以及心瓣膜修复等。 (1)华法林 经典的抗凝药物一定要说说华法林。虽然新型抗凝药物不断涌现，但是作为经典老药，华法林价格便宜，仍旧在临床上广泛应用。临床上最常见到的就是房颤患者的预防性抗凝治疗，指南要求INR控制在2.0~3.0。 除了应用于治疗房颤，治疗静脉血栓形成、肺栓塞、心脏瓣膜病时INR也应控制在2.0~3.0，应用于预防深静脉血栓形成时INR为1.5~2.5，非髋部外科手术前也要求控制在这个范围。治疗动脉栓塞、心脏机械瓣膜置换、复发性系统性栓塞症INR可控制在3.0~4.0。 (2)新型抗凝药物 对于新型抗凝药物，目前没有推荐常规进行凝血功能监测，但是在某些情况下对抗凝药物的抗凝作用进行评估，还是相当有必要的，可早期提示高出血风险。 达比加群 APTT对达比加群酯血药浓度变化敏感，呈剂量依赖性，可用于达比加群的定性抗凝效果评估。APTT正常提示缺乏药理学抗凝效果，延长约1.5倍视为达到预期抗凝水平。TT对血液中的达比加群酯有高度敏感性，但由于敏感性过高，使TT与血浆中达比加群酯水平的相关性不佳。APTT谷值如果超过了基础对照值的2倍就提示高出血风险。 利伐沙班 PT对利伐沙班血药浓度变化敏感，但不同的监测方法敏感性差异大。建议采用NeoplastinPlus法测定PT评估利伐沙班的抗凝作用，该方法使用的检验试剂国际敏感度指数（international sensitivity index，ISI）比较高，与血浆利伐沙班血浆浓度相关性好，呈剂量依赖性。口服利伐沙班4h，进行监测，基线值2倍以上的延长，需要警惕高出血风险。 哪些患者需要特别注意监测凝血功能 在危重患者救治和抗凝治疗的检测中，需要重点关注以下患者，必要时及时复查凝血功能： 儿童、高龄患者或孕妇 体重过低或超重的患者 胃肠道吸收营养不良的患者 脏器功能障碍的患者 可能发生致命大出血的患者 接受硬膜外间隙阻滞麻醉或需要急诊外科手术的患者 可能需要接受溶栓治疗的急性脑卒中患者 同时使用其他药物可能影响抗凝药物代谢的患者 抗凝治疗失败的患者 凝血四项采集血液时的注意事项 凝血四项检验结果的诸多影响因素中，标本采集这一环节占有极大比例。因此正确掌握凝血四项标本采集中应该注意的一些事项，对保证凝血四项检验结果的准确性有着重要作用。 1、叮嘱患者处于平静状态，因为情绪激动、剧烈运动会引起血浆成分变化（如血小板增多，血凝和纤溶系统被激活致凝固活性增强）； 2、选用真空采血管（目前绝大多数医院已经普及）之凝血四项专用管（蓝色）。需要采集多管血液标本时，将凝血四项管作为第一采血管。 3、采用肘部较粗且弹性好的静脉取血，止血带不可束缚过紧，束臂时间不应超过1 min，禁止用力拍打穿刺部位，回血后应立即松开止血带。 4、穿刺应顺利，尽量一针见血。 5、采血量应以专用管刻度要求为准（一般为2ml），不宜过多或过少，影响抗凝比例。 6、采血结束后应立即颠倒混匀5-10次，不可用力猛摇。 END
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