【原】王金山丨走近循证医学

金秋文学 2021-11-12

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健康大视野

走近循证医学

作者：王金山

俗话说：“医者救人千万，但难免有失”。这里说的“失”，即是“失误”、“误诊”的意思。我国古代医学大家孙思邈为了教导医者同行尽量减少“失误”，在他的《大医精诚论》中要求医者“行欲方而智欲圆，胆欲大而心欲小”。

关于医疗活动过程中的诊治失误，古代《黄帝内经·素问》中即有专著论述。医者，要精研医术，谨慎从事，方能无误，切忌夸大其词，好大喜功，给病人带来不应有的病痛和经济损失。

看来，古今在对从医者的要求标准是基本相同的，只不过古时医疗诊治条件较差，再加上医事管理欠缺，所以容易发生误诊误治。

为了防止庸医误诊，发生医疗事故纠纷，我国从元代开始加强了对行医人员的管理，至于对医疗事故纠纷处理做出法律性规定则始于清代。凡庸医为人针灸以及用药等错误，造成病人死亡者，主管部门便责令其他医生鉴定其药物使用是否正确，穴位选择是否恰当；若无故意害人的情况，以过失致死论处，不许行医，医生向病家赔偿；若属于故意用药害人者，此杀头之罪。对于医疗事故纠纷进行技术鉴定，区别情况，分别对待，特别是区分故意与无意。

如今，医学可谓已进入了高科技时代，按理说误诊的事例应该很少了，可是，据医务界内部人士透露，现在的误诊误治现象还是比较严重，当然，属于技术因素或新病种的不可知因素占了一方面，但多数的“误”却是人为的！

新闻回放：2001年７月２日下午３时，北京市某单位女职工王某，正在家休息，突感腹部一阵阵剧痛，随即一团血肉模糊的东西流出了她的体外。在丈夫陪同下，他们急急来到了附近的一家医院就诊。检查结果令王某大吃一惊：流产！

也难怪王某这么惊讶，就在５月19日，她还曾到这家医院妇产科做早孕检查，检查结果却是月经不调，检查的医生建议她吃些黄体酮。接下来的一个多月里，王某经常感到身体不适，最大的特点就是肚子明显地胖了起来。但既然医生都说没有怀孕，那就一定是自己发福了。为此，王某买来了减肥药，开始实施瘦身疗法，没想到减肥却减出了胎儿……

各位读者，您说这样的“误诊”不是人为因素造成的吗！

现在，叫人愤慨的是，许多“误诊误治”不是技术原因，而是一些利欲熏心的人故意“误”的，其中最常见的就是将无病说成病，小病说成大病，一种病说成多种病，简单的病说成复杂的病。说白了，这不是“误诊”的问题，而是百分之百的医疗欺诈！

人们记忆犹新，山西省晶鑫药业有限公司于2000年8月27日冒用临汾地区传染病医院的旗号，搞所谓的免费义诊，给该地区城隍乡许村“制造”了103位“肝炎病人”，目的在于推销他们公司生产的治疗肝病的药物速立特（一个疗程576元），导致该村及周边村镇都陷入了极大的恐惧之中。在当地，许村成了一座孤岛，成了瘟疫的代名词。假的就是假的。许村的“肝炎病人”经临汾市卫生防疫站的专家们一一检测后，全是“客里空”，没有一个是真的。于是，许村人愤怒了……

随着改革开放，商品经济大潮的冲击，医务人员为了创收的需要，病人的利益模型便变得支离破碎，医务人员的利益模型却迅速抬起头来，在某些部门（单位）甚至走向了极端。上世纪八十年代，河南省著名的妇产科专家高耀洁教授曾给笔者寄过这方面的材料，如某厂女工张某与王某一次洗澡后，患了外阴瘙痒症。她们以为是沾染了性病，依照报纸上的广告，找那些“性病专家”求治。检查结果十分惊人：“淋病双球菌”、“支原体”、“衣原体”都是“阳性”，在10天的治疗中花去4000多元。“专家”说：病还没有好，还得吃他们自制的药。张某、王某都是下岗工人，手头无钱，急得哭成一团。另一妇女代某，怀孕已８个月了，有一天，她觉得下身不舒服，就根据广告到一家正规诊所就诊。接诊的是一位中年女医生，人很热情，做了一番检查。病人交了210元检查费，便被通知说明天来拿化验结果。第二天，病人来后，这位“热情”的女医生交给她一张化验单，上面写着：“淋病双球菌、支原体阳性。”病人急了：自己清清白白、干干净净，怎么会得这种病？丈夫出差在外，再说已数月没同丈夫房事，现在突然得了性病，如何向丈夫以及家人交代？外人知道了，如何看法？“这病是否弄错了？”代某喃喃地说道。女医生拿着化验单，晃了一晃，神气地说：“这也不是我们诊所化验的，是省医大一附院化验的，那还能有错？”代某接过化验单，再仔细看，果然不错，是“某某医科大学附属第一医院检验科”，上面盖有大红印章。代某犯傻了，问此病有啥药治，女医生迅即地从抽屉里拿出一瓶印满了洋文的针剂，说这是世界上最新发明的好药，并说：“这药不贵，才180块钱一瓶，治下来要两个星期，共计2000多元。药到病除，彻底除根。药费条上可以写其它药名，回去能报销……”

代某回家后，把自己这两天看病的事情，用电话向自己的男人又详细地叙述了一遍。丈夫建议她到省医大附属医院看一看，以免误诊。代某按丈夫的说法去做了检查，结果什么问题也没有。代某不明白地将盖有该院大红公章的化验单拿去质询，检验科的医生一看单子，说是假的，因为他们的化验单都是电脑打印，而且从来不盖什么公章，这张假化验单上那红红的印章，是不法人员私刻的。戏就这样被戳穿了。

医生明明知道患者不是性病而有意诊为性病，并危言耸听地吓唬患者，这种卑劣的做法，就是欺诈，是缺德，是犯罪！是我们的职业道德绝不允许的！

卫生改革的深入，迫切需要一个既能坚持病人利益原则，又能兼顾各方利益，并有利于提高保健效益和卫生事业发展的新型伦理模型。对那些为了掏患者腰包钱而不择一切手段的“黑”医务人员，应该说是比一般“医疗事故”更严重的事故，因为“治疗不当”可能是医生或护士操作时的失误，而让患者乱住院作检查和吃药的做法，却是故意要骗取患者的钱，拿患者的经济、身体（健康、生命）开玩笑，“明知故犯”须罪加一等，对这样的“蟊贼”，不施以严厉的处罚甚至追究刑事责任，能制止住这些医疗欺诈行为吗？

看来，要避免过度医疗，医院除了要制定相应的诊疗常规外，循证医学，是一门新型的医学学科，也是医学界近年来提出的医学思维新模式，其中心思想是负责、明确、明智地利用已有的最好证据，来决定病人的检查、治疗手段。

循证医学实践的三个要素包括利用最佳的临床研究证据、注重医生的专业技能和经验、尊重患者的期望和选择权利。

循证医学可使医药治疗更“灵光”

人们不会忘记吧，2000年11月18日，全国各地新闻媒介均登载了来自国家药品监督管理局关于立即停止康泰克等药物使用的消息。这是为什么呢？因为这些药物毒副反应太大，已构成了对人民生命的威胁，所以，国家药监局不得不“挥泪斩马谡”，将“康泰克”们“就地正法！”

我们知道，药物是帮助人们治病的，如果此目的没达到，反而被药害，那真是哑巴吃黄连——有苦难说出。想想前几年，“当您打第一声喷嚏的时候，请服康泰克”的柔情蜜语“醉”倒了多少感冒患者呀！可人们在“迷醉”的同时，发现服用“康泰克”后第二、第三声喷嚏照样打了出来，并头晕脑胀浑身不适，有严重的心血管方面的副作用，才意识到交了个“危险的朋友”。

现在，有多少人被药物这个“危险的朋友”所害？

据世界卫生组织（WHO）公布的资料，全世界每年患者死亡的病例中约有1/3是药物不良反应所致。据多年前的统计资料显示，我国每年5000多万住院病人中至少有250万人因药物不良反应而入院，50万人属于严重不良反应，其中19. 2万人因此而死亡。如今，可能此“药害”现象更加严重！

药能治病，亦能致病。我们远不能忘记，上世纪六十年代在西德、英国和日本等国家纷纷出生了15000多个怪胎——没有手足眼耳、四肢像短棍、外形像海豹的胎儿，这就是举世闻名的海豹症。原来是一种时髦的新药——新型的镇静剂反应停（又叫酞咪哌啶酮），孕妇治疗妊娠呕吐效果较好，谁知灾难也随着产生。在一个又一个“海豹型畸儿”问世后，这才使医生们认识到此药的危害。

十几年前，我国曾经发生过一些较严重的药品不良反应病例，如牛皮癣患者服乙双吗啉、乙亚胺等药物后，会导致急性或亚急性白血病、肝癌、胃癌、膀胱癌、鳞状上皮癌、恶性淋巴瘤等；感冒通，是一种治疗感冒的新药，此药每片含双氯灭痛15毫克，对肝、肾有损害，小儿服药后引起血尿的病例多次被发现；镇静剂巴比妥、安定、安宁、利眠宁等可引起面部畸形，生长短小，智力低下，甚至心脏和外生殖器畸形；兴奋剂苯丙胺可引起腭裂、大血管异位；氯喹可损害视网膜和听神经，引起先天性聋哑；使用性激素，如甲基睾丸酮可使女性胎儿男性化、内脏和肢体畸形；治糖尿病的胰岛素可引起骨畸形；交替使用抗癌药白血宁、马利兰、氯巯基啉，副作用将危及全身。

1994年一种属于国家二级控购药品的中枢神经兴奋药——利他林片，竟成为上海的一些中小学生家长寻觅的“聪明药”。孩子上课思想不集中，家长就自以为孩子得了小儿多动症（MBD），自行弄来利他林片给孩子吃。结果，许多小孩服用后不思饮食，面色苍白，有的产生了抑郁等不良反应。

小儿腹泻，是小儿的常见病和多发病。腹泻的原因多种多样，可我们的家长们，自以为“久病成良医”。常常拿出氟哌酸老练地喂服孩子，孩子吃药后肚子是不拉了，可如果12岁以前的女孩、15岁以前的男孩吃了氟哌酸，许多孩子骨骺线就会过早骨化，其后果是停止长高。温州医学院附一院调查了1973至1993年间收治的497例“脑膜炎”患者，原来是服药物四咪唑和左旋咪唑而引起的。

中药长期以来被认为是“萝卜白菜”，药品广告商们也信誓旦旦拍胸脯：“绝无毒副作用”。其实在1165种药品不良反应病例中，中药就占460种，占39.48%。某君的小孩上了小学五年级，每天给他服红参，一周下来觉胃部胀闷不适，两周下来鼻子流血，烦躁不安，经医生指点，某君才明白了爱子的病因。美国有一位医生曾对133名连续服用人参超过一个月以上的对象进行了观察，发现大多数人出现过度使用人参的反应，如失眠、烦躁不安、心律不齐、血压增高、心率增快、鼻出血等，而其中14人出现了“人参滥用综合症”。

有感染对抗之，无感染预防之——抗生素“保险子”应运而生。有位儿科医生对100例发烧患儿进行调查，这100例患儿全部用过抗生素，而且80%用的都是“高档型”。无论是发热、腹泻、咽痛，甚至鹅口疮等，一律二联、三联抗生素，“大兵团，多方位”作战，狂轰滥炸。至于激素伤风感冒时用，发热呕吐时用，腹痛出疹时用，孩子不思饮食时也用等等，激素成了“百搭灵”，“药害”就这样产生了。

前几年，国际上许多大规模、多中心、前瞻性的、双盲安慰对照的临床试验结果表明，不少治疗手段对病人临床症状的改善和对病人预后的影响并不平行。如抗心律失常药物大规模显示，I类抗心律失常药物虽然可以明显减少心肌梗死后左心室功能不良病人的室性早搏，但却有增加病人死亡的危险。由此可见，按照循证医学的观点，这些病人就不宜用此类抗心律失常药物治疗心律失常。又如在对β受体阻滞剂对心力衰竭影响的认识方面，十几年前，医学界多认为病人在心力衰竭的情况下忌用该药物，认为它可使病人的心力衰竭症状加重。但是通过近十几年来国际性大规模的临床实验证实，心力衰竭病人长期应用β受体阻滞剂，可明显改善病人的心功能，降低心衰病人的死亡率。β受体阻滞剂从原来的心衰病人禁用药，成了现在治疗心衰的第一线药物。从对该药认识的根本转变中，我们可以体会到循证医学的优越性。也就是说，可使医药治疗更“灵光”。

循证医学，医患纠纷的“润滑剂”

医师作为我国医疗卫生事业的主体，是维护人民健康的卫士。医师履行救死扶伤职责，为患者提供优质服务，理应受到全社会的尊重。长期以来，由于对维护医师合法权益的重视不够，加之有关医师执业过程中享有的权利和应履行的义务规定不明确，侵犯医生人身安全和名誉、扰乱医生正常执业活动的情况屡见不鲜，致使广大医生在执业活动中缺乏安全感，影响了正常的执业活动和日常生活。

另外，由于我国这方面的法制不健全，卫生改革在某些方面的滞后及失误，近几年来的医德大滑坡，医疗技术的大幅度下降，等等，导致医患关系剑拔弩张，有时甚至战火纷飞……

日益严峻的形势，迫使医院领导整天绞尽脑汁疲于应付医患纠纷，更让在急诊科、儿科、外科、妇产科等高风险岗位的医护人员神经越绷越紧，医疗行为愈加谨慎。为避免惹来麻烦，“大病小治，重病轻治”等消极想法在一些医生中潜滋暗长。许多医生以及高年资医生，以往对某些常见病，只要用听诊器及一些简单检查即可确诊，现在，由于过分忧虑误诊和纠纷，哪怕对病情的认识已有充足把握，也尽量将B超、CT、MRI等客观物检方法全部用上。一些思想包袱沉重的中青年医生，则担心因一次判断或手术失误，将自己的未来全部“押光”，工作起来畏首畏尾裹足不前。还有些极具潜力的医生，手术却越做越小，范围越变越窄，对“三新”科研项目更无心过问。

据业内人士披露，一家医院接诊了一位严重窒息的孩子。值班医生当即决定，切开气管进行抢救，可孩子的母亲死活不同意。这时，孩子的情况更加危急，这位值班医生果断地叫护士把孩子母亲拉出去，然后动手切开了孩子的气管，结果孩子救活了。事过，在场的医护人员都替这位勇敢而又果断的值班医生捏了一把汗。如果孩子没救活，或者因为窒息时间长而成了植物人怎么办？没有家属同意的手续，医生难免不成被告，动辄将要赔付巨款。我们不禁为这位医生合情却不合法的行为担心和忧虑，在道德、风险的抉择上，有时医生确实处于“两难”的境地。“我当时来不及多想了，孩子的生命最重要，我自己的得失就考虑不到那么多了……”这位值班医生憨憨地对同事们说。

这就是医务界的精英，真正的有良心的医务人员。如果我们的法律及法规保护不了这样的“天使”，那将是莫大的耻辱！

与其不和谐的是，在另一家医院，一位著名儿科专家的一种“绝活”，即在危急时刻用一个手指伸进患儿胸腔进行心脏按摩，救活孩子的成功率极高，可因为风险大，老专家无法传授“绝活”，年轻人也无人敢学。

一家医院接受了一位患者，因为手术风险太大，不做手术病人有危险，做了手术医生有风险，医院只好请来患者所有的亲属签手术协议书，结果，一个签字仪式竟进行了两个多小时，患者也在这“签字”中呜呼哀哉了！

2000年12月，江苏省一位患者钱婉玲因腹痛，被家人送往离家１公里处的公道卫生院。经医生诊断，患者为腹腔内大出血，需剖腹探查。医生紧急向扬州市中心血站要血1200毫升。但由于血源迟迟要血1200毫升。但由于血源迟迟了紧急输血，已经没有更有效的抢救措施了。此后，钱婉玲在血送到５分钟后心跳停止，不久便死亡。据患者家属说，他们曾两次提出献血，但医生没有同意，死者家属以医生拒绝献血为由，状告医院见死不救。而医院的回答是，医院没有短时间内检查乙肝、丙肝、艾滋病的条件，根本不能自采自购，谁敢拿法律法规当儿戏！

情与法，医院的做法虽符合法，但与情理又难合。其实，这是医患关系不信任的一次大暴露，医院“防卫性措施”的一次典型负面效应。

过去，科主任带着下级医生们查房，一旦发现他们医疗方面的某些不足甚至纰漏，便会及时加以纠正。可当今，他们也守口如瓶或背着病人及病人家属给予指出。至于现在越写越复杂的住院病历，很大一部分是属于废话及文字垃圾。为什么要这样做呢？据悉，主要是为了防止病人及病人（死者）亲属利用病历上的某些不足打官司。其实，许多文字跟医学科学根本不沾边儿。这就是医患关系“白热化”的消极后果，也是我们的悲哀。

近些年来，医患冲突时有发生，据了解，现在有一些对医院不信任的病人是偷偷带着录音机来看病、住院的，一旦出现纠纷，他们就会拿出医生曾经说过的某句话的录音当证据。在此情形下，“谨言慎行”成了一些医生躲避麻烦的“准则”。一些医生回答病人或病人家属的问题越来越模棱两可：“即使这种病好转的可能性是99%，也很难保证你（家人）就不是那个１%。”“根据检查结果，你（家人）可能患的是结核，但也不排除……”这些话让你无可挑剔，但感觉既冷冰又圆滑。病人及病人亲属，听了医生这样的回答只是一头雾水。

一些医生在初诊病历上“病”无巨细，都写上“什么什么查因”，开检查单也是大包围，所有的临床检查都开，什么都要上级医生说了算，成了不折不扣的“太平医生”。一位资深医师说：“我以前诊病抱着为患者节省点钱的思想，估计大概诊断为某病不会有问题时，则只做某些必要的花费不高的检查，然后就确定诊断并实施治疗，也不用那么快就复查。但现在不同了，患者每看病一次，就检查一次，而且复查的时间间隔也缩短了很多，检查费也很贵。没办法，身不由己，人在岸边走，哪有不湿鞋？毕竟听过、见过的以'检查不彻底、未能及时确诊’为由引发医疗诉讼的例子太多了。”

患者看病心存疑虑，医生说话如履薄冰，许多有识之士忧虑道，医患之间如果用互相防范代替最起码的信任，如果医生在医疗实践中把保护自己放在首位，医学如何进步？患者最终又如何受益？医学是一门或然性的极其复杂性的科学，医疗上还存在着万千的未知数，一个一个亟待攻克的“盲点”。并发症、过敏反应、医疗意外是随时都可能发生的，是当今许多医生无法回避和无能为力的。自古至今，医生“只能治病，不能包命”，打针、吃药、做手术，都可能导致不可预料的后果。如果一出现意外情况，就追究医务人员的责任，那世界上还有谁愿当医生？这样苛求医生，医生还怎么敢冒99%的风险，去争取１%的希望？

有一个国内外较为一致的数字：医疗确诊率是70%。对这个数字，了解的患者并不多。医院是一个服务过程，对于危、急、重症和疑难病症，治疗原本就有成功与失败两种可能。有关专家认为，一方面医学作为一门科学，客观存在认识不足的领域，比如抢救成功率只有70%～80%，这是病情的严重与死亡的不可避免性造成的，任何一个大夫都不敢保证包治百病。另一方面，医生的技术水平、各医院的医疗条件也不一样，面对千差万别的病人，很难保证所有医生不出任何纰漏和事故。可有的患者及亲属认为，医院救不活人是不应该的，我们那么相信他们，他们强调所谓的“高科技、高风险”来免除其责任是说不通的，开飞机、高空架电缆，不也是高风险吗？现在承担高风险的是病人及病人亲属，而不是医院。要不然，为啥麻醉、手术、输血等等，医院都要列出长长的单子及条例让我们亲属签字？

此话不无道理，但也反映出医务界的一些困惑及无奈。压力使医生们将手术创新与疾病治疗相对立，使患者从死亡线上挣扎回来的可能性锐减，最终受害的仍是患者。

有关权威人士说道，维权运动要考虑行业的特点，许多人的愿望是好的，但结果却不好，大量浪费了社会资源，又使医生人人自危，这是医患关系紧张的根源。医患关系的好坏，取决于患者对医生的信任程度，名医的特色在于扎实的基本功，因为医疗技术是公开的，好医生就在于每个环节都不会有漏洞，医生的心理因素很重要，过分的对立，对患者没有好处。如果每个医生都把患者当成潜在的起诉者，“医生一脚在医院，一脚在法院”，动辄感冒病人也给予做CT、MRI检查，医生的最佳治疗方案也是最昂贵的方案，将病人治好了也治穷了，这就是“防卫性医疗”所造成的恶果。

循证医学，即破除了在传统的临床医学模式下，医生为病人诊断和治疗疾病是以经验和推理为基础的框框。也走出了医生治疗病人的疗效评价，是以病人在相对短期内症状的改善和某些化验结果的变化为依据的窠臼。

循证医学，要求医生在治疗疾病的过程中，要把最新的研究成果和临床实践相结合。

现代医学，是“以病人为中心”的医学，对病人负责的精神要求临床医生在作出决策之前，必须掌握尽可能多的依据，以确保决策的正确性。

决策依据包括医生个人的实践经验，高年资医师的意见和指导、教科书及相关论著的记载、国内外相关报告的综合分析等。

医生应在掌握尽可能多的依据的前提下，从病人的实际情况出发，采取利大于弊的治疗措施，即从病人的角度而不仅仅是从理论和医师的角度来对待病人。

医患关系成为近年来大众关心的热门话题，循证医学实践将有助于缓解医患间的矛盾，促进医疗质量的提高。

《医疗事故处理条理》虽然是解决医疗纠纷的途径之一，但不是唯一的途径，循证医学则提供了另一重要途径。

循证医学根据论证强度为5级：1级证据是指多个随机对照临床试验的系统评价；2级是指单个、大样本的随机对照试验；3级是指有对照但未随机的前瞻性临床试验；4级是指回顾性病例对照研究或无对照的病例系列分析；5级是指未经科学验证的专家观点和经验、综述、个案报道。

从1—5级的论证强度依次减低。一些理论上有效或在动物身上有效的治疗措施，未经临床试验即直接应用于病人是十分危险的，只能作为参考。

循证医学概念的提出是医学史上的一次跨越式进步，是对传统的经验医学的巨大挑战。

循证医学，可最大限度地避免一些其实是无效、甚至有害的经验治疗的应用，也促进了一些不为人们关注而真正有效的治疗手段的实施。同时，循证医学又是经验医学的提高和补充，它既重视临床经验，又强调决策依据，使病人获得更完美的诊治。

如果医生完全凭自己的经验决策，当医治效果不佳或对病人心身造成伤害时，就会发生医患矛盾或冲突。因此，让病人享有充分的知情权，了解疾病的预后和各种疗法的利弊及费用，形成医生与病人的诊治联盟，提高依从性，有助于减少医患间的矛盾。