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在介绍环节，Tiago教授回顾了10年来PAE的发展历史，总结了PAE的一些重要研究成果，包括：
10年来，有越来越多的证据支持以上观点。PAE成为BPH和中重度LUTS的一种微创治疗选择，在世界范围内被广大的介入医生所接受和支持。但泌尿外科的指南中仍然只建议在临床研究中应用PAE，其主要原因是缺乏假对照试验（sham-controlled trials）和治疗有效性的远期证据。最近的一项假对照试验证实了PAE的安全性和有效性，并且证明了PAE的效果不是安慰剂效应。PAE的远期临床数据也逐渐增多。相信泌尿外科指南很快就会认可PAE。 PAE医疗器械概览 栓塞材料类型 材质、特点和使用方法 目前用于PAE的栓塞剂包括：PVA颗粒（Bearing nsPVA, Merit Medical Systems, Inc.; Contour, BostonScientific Corporation）和球形栓塞剂，如球形PVA (Bead Block, Boston Scientific Corporation)、三丙烯明胶微球 (Embosphere, Merit Medical Systems, Inc.)、polyzene涂层水凝胶微球 (Embozene, Varian Medical Systems)、以及聚乙烯乙二醇微球 (HydroPearl, Terumo Interventional)。不同栓塞剂间的对比研究有限，没有证据显示某一种栓塞剂明显优于另一种。我们需要了解如何使用和准备这些栓塞剂，因为前列腺动脉很细，（如果操作不正确的话）在推注1或2ml栓塞剂后就可能造成过早血流停滞，导致疗效欠佳。 在PAE中避免过早血流停滞的方法有四种：
在PAE中，虽然PVA颗粒通常更易聚集，但球形栓塞剂的聚集也很常见。术者应当了解每个（包装）瓶中栓塞材料的体积。很多包装中提供2ml的栓塞材料，但也有1ml的，有些可以选择1或2ml的包装。每2ml栓塞材料应当用生理盐水和造影剂的混合液稀释成20-40ml栓塞剂混悬液（高度稀释），以使栓塞材料保持悬浮。如果栓塞材料下沉，则加入造影剂；如果栓塞材料上浮，则加入生理盐水。加入生理盐水和造影剂直到栓塞剂混悬液中的PVA颗粒或微球实现均匀悬浮。将微导管置于前列腺动脉远端，位于前列腺内部或靠近前列腺包膜处，这样可以推注更多的栓塞混悬液。 栓塞剂直径 用于PAE的PVA颗粒的直径不同于微球。对于PVA颗粒，联合使用较小(100μm)和较大(200μm) 直径的PVA可能获得更好的效果。单独使用较小(100μm)的PVA颗粒可能导致更多的血管再通和症状复发。较小(100μm)的PVA颗粒可以实现更明显的前列腺体积缩小和膀胱出口梗阻缓解，这可能是由于其穿透更深，造成了更多的前列腺组织缺血和破坏。两种PVA颗粒的直径都很安全，小直径并不会增加不良事件的发生率。因此，使用PVA颗粒时，我们推荐先推注2-5ml小直径(100μm) 栓塞剂混悬液，再应用较大直径(200μm)的PVA颗粒。使用<100μm的PVA颗粒在很多国家不可行，因为没有该型号。不推荐只使用 >200μm的PVA颗粒，因为可能导致近端栓塞，穿透不够深，效果欠佳。 对于各种微球，应当重视不同微球的各自特点。相较于Bead Block、Embozene或HydroPearl，Embosphere更硬、穿透性稍差。Bead Block、Embozene或HydroPearl可压缩性更高，在体外实验中的变形性更大，这使其在血管网中实现更末梢的栓塞，但栓塞平面更不可预测且与实际使用的颗粒直径相关性更小。对于PAE，关于微球直径的争论点在300μm。因为实际上对于所有PAE手术来说，1瓶微球就足够了，但问题是应该使用≥300μm 还是≤300μm的微球。 用于PAE的标准微球直径是：
一些研究显示使用 <300μm的微球治疗PAE是安全有效的，使用更小的微球 (<300μm) 可以获得更好的疗效。然而，前瞻性对照研究对比了较小(<300μm)和较大(>300μm)的微球，未能显示出更多的临床获益，并且可能增加PAE术后不良事件的发生，这对<300μm微球在PAE中的作用提出了质疑。不推荐使用>400μm的微球，因为其可能造成近端栓塞、穿透性较差、效果欠佳。 导管和导丝 PAE最常用的路径是股入路（TFA），但也可以经桡入路（TRA）。TRA PAE时，需要使用桡鞘和更长的5F Berenstein导管 (长125cm，Performa, Merit Medical Systems, Inc.)，以及更长的微导管（150cm而不是135cm）。TFA时，不同中心不同术者对于5F导管的喜好不一。常用的5F导管包括：子宫动脉导管（Impress hydrophilic diagnostic UAC2, Merit Medical Systems, Inc.; Beacon Tip, Cook Medical），Cobra，Berenstein，Simmons，以及Rösch肠系膜下动脉导管。我们中心使用的是PPC2导管(Performa)，这是一款重新设计的类似于子宫动脉导管的产品，管身更硬，扭控性更好。该导管在距头端20-30cm处有一个预塑形的Waltman袢，可以实现经单侧股动脉穿刺行双侧髂内动脉插管。常用的0.035”亲水导丝包括：Laureate (Merit MedicalSystems, Inc.), Radifocus (Terumo Interventional Systems), 和Glidewire (Terumo Interventional Systems)。 IMPRESS® UAC2 子宫动脉导管 常用微导管的尺寸为2到2.4F。我们更喜欢天鹅颈头端的预塑形微导管(Maestro或 Pursue, Merit Medical Systems, Inc.; Direxion,Boston Scientific Corporation)。这种头型使微导管的扭控性更佳，在一些手术中即使不使用微导丝也可以完成前列腺动脉的超选。我们喜欢的微导丝包括：0.014”到0.016” Glidewire GT (double-angled 或 90°-angled), Fathom (shapeable, Boston Scientific Corporation),Asahi Meister (shapeable, Asahi Intecc USA, Inc.), Hi-Torque BMW导丝(Abbott), 以及Synchro (Stryker)。有些前列腺动脉呈急弯由膀胱上动脉发出，非常有挑战性，这时选择可调控微导管(SwiftNinja, Merit Medical Systems, Inc.)会非常有帮助。 SwiftNINJA可调控微导管 下一代产品的研发 尽管可调控微导管和天鹅颈预塑形微导管对于完成很多以前不可能完成的PAE帮助很大，但仍然有些手术由于没能完成前列腺动脉的超选而失败了。前列腺动脉超选失败的已知危险因素包括：髂动脉迂曲、动脉粥样硬化、前列腺动脉呈锐角由膀胱上动脉发出。这些情况下，很多现有的导丝都不能实现超选。据报道，在盆腔动脉轻度、中度和重度迂曲的患者中，单侧PAE的发生率分别为16%、22%和37%。支撑性和扭控性更好的5F导管、可调控的5F导管、可调控微导丝将会是未来技术研发的热点，以便提高PAE的手术成功率。 技术与技巧 影像技巧/技术 我们热烈拥护术前影像规划。我们早在2011年就引入了PAE术前CTA的概念，到今天仍在沿用。术前MRA对于PAE术前规划也很可靠，但其应用不如CTA普及。术前影像规划十分必要，因为PAE可能与患者和医务工作者的高辐射暴露相关。术中使用CBCT可以用来识别前列腺的全部供血动脉，在选择性PAE前确保微导管的位置正确，避免非靶栓塞。CBCT还能在PAE术中提供中央腺体覆盖的精确信息，以及是否存在遗漏的、应予栓塞的动脉。我们行DSA时，在髂内动脉的参数为总量6ml，流速3ml/s，前列腺动脉的参数为总量5ml，流速2ml/s。 技术建议 我们采用TRA作为首选路径，如果患者符合以下条件：
我们只经左上肢施行TRA，以排除经过主动脉弓上分支时可能引起的神经系统并发症。我们中心目前桡入路和股入路PAE的比例是70%对30%。桡入路时，我们使用5F Berenstein导管(125cm到135cm)和150cm天鹅颈2.4FMaestro。股入路时，我们使用PPC2导管和135cm天鹅颈2.4F Maestro。也可以采用球囊阻断微导管 (2.4F Sniper,Embolx, Inc.) 以减少非靶栓塞的风险并避免使用弹簧圈行保护性栓塞。 由于我们采用了术前CTA，在术前就能确认盆腔动脉的解剖，所以我们术中不常规使用DSA。PAE术中DSA导致了75%的辐射暴露，在频繁使用放大的斜位投照时可能达到很高的辐射水平。限制DSA的使用可以显著降低辐射暴露。与DSA相比，术中使用CBCT可以使辐射暴露减半。35°到40°同侧前斜位以及头-足位成角（-10°）对于辨别髂内动脉各分支和前列腺动脉的解剖十分有必要。另外，我们推荐放大视图，因为前列腺动脉非常细小(直径1- 2 mm)。 找到前列腺动脉后，推荐行路径图来引导超选插管。有了术前影像的指导，不再需要对主动脉或髂内动脉行DSA或CBCT来研判盆腔的血管解剖。在对前列腺动脉行超选插管后，我们常规应用CBCT（而不是DSA），因为其辐射更低，且可以发现可能引起非靶栓塞的动脉。CBCT还允许术者自信地定位到前列腺，而DSA是非特异性的，可能与膀胱动脉、精囊动脉、直肠动脉或阴茎动脉混淆。使用CBCT证实前列腺的正确定位是一个基本原则，这样就不会造成直肠、阴茎或膀胱的非靶栓塞，之前有过这方面严重不良事件的报道。 如果前列腺和膀胱、直肠或者阴茎间存在较大吻合支，可以用弹簧圈行保护性栓塞以避免血液从周围器官流向前列腺或者相反。由于这些吻合支一般小(2–3 mm)而短 (2–3 cm)，最常用0.018”可推式弹簧圈(Tornado, Cook Medical)或者可脱解弹簧圈(Retracta, Cook Medical; Interlock, Boston Scientific Corporation; Concerto, Medtronic)。有时候，3-到6-mm微弹簧圈可用于较粗的侧枝循环。 在确认正确的前列腺位置、确保没有非靶栓塞风险之后，我们开始进行栓塞。栓塞剂包括：较小的 (100 μm) PVA颗粒, 既之以较大的 (200 μm) PVA 颗粒，或300–500 μm Embosphere,300–500μm Bead Block, 或400-μm Embozene。在开始栓塞前，我们会在前列腺动脉内给予100到200μg硝酸甘油。我们尽量将微导管深插到前列腺动脉远端，允许栓塞材料沿着前列腺动脉主干返流，这样在栓塞后不需要行控制性DSA。当栓塞剂达到完全停滞并且返流几乎到达前列腺动脉开口时，考虑结束栓塞。最后一个小技巧，我们常常“双扭控” 5F导管和微导管，以使5F导管的头端尽量靠近前列腺动脉开口，从而引导微导管超选前列腺动脉并提供更强的支撑力。 结论 自10年前PAE出现以来，这项技术获得了长足的发展。目前，在全球范围内，在介入放射学会和某些国家卫生保健体系内部，支持PAE的证据是一致的。然而，将PAE作为外科手术或药物治疗BPH以外的一种可选择的治疗方法，仍有待于被泌尿外科指南所认可。 原文 VOL. 19, NO. 4 APRIL 2020 ENDOVASCULARTODAY. |
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