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腰椎管狭窄症是一种常见病，发病率呈上升趋势，椎管狭窄是由骨和软组织退变引起的。  图：正常椎管和椎管狭窄 腰椎管狭窄症的患者主要表现为神经根性症状或神经源性跛行，经保守治疗后，若症状无明显缓解，通常需要手术治疗。  图：间歇性跛行 手术治疗的方式在不断改进，若责任节段无明显不稳，单纯减压即可。传统的减压方式创伤较大，因此微创技术（显微镜、脊柱内镜）越来越受到关注。 长期以来，腰椎最常见的内镜技术是经椎间孔入路，但其不足之处往往会造成使用受到限制，包括较大的关节突或狭窄的椎间隙阻碍通道的建立、腰骶交界区较高的髂嵴或较大的L5横突可能造成阻挡、不能到达对侧椎管减压，因此椎板间入路应运而生。  图：经椎板间入路 内镜的选择 正确选择内镜，可以节省大量时间，防止并发症的发生。 内窥镜的直径决定了它在椎管内的活动性。小直径内镜(外径最大6.3mm)用于腰椎间盘突出症手术，在侧隐窝或中央性狭窄中使用较少，中径内镜(外径最大7.3mm)是治疗单侧侧隐窝狭窄的首选。   图：IC-水通道；OS-光学系统；WCHD-工作通道直径(A)；椎管内不同直径内镜(B) 适应症 椎间盘突出 侧隐窝狭窄 中央管狭窄 黄韧带肥厚 小关节囊肿和肥大 …… 入路选择技巧 根据病变位置确定最高效、安全且耗时最少的入路。    图：入路角度和入口点由病理位置确定 侧隐窝狭窄减压技巧 单侧侧隐窝狭窄可采用同侧或对侧减压治疗。可用高速磨钻去除骨赘。同侧侧隐窝的减压通常是通过内侧小关节切除术来实现的。在严重的单侧侧隐窝狭窄中，对侧入路也是实现减压的安全方法。对侧方法有两个主要优点，倾斜的通道可以更好切除狭窄组织和可以保留更多的小关节。  图：切除内侧下关节突(小☆)，直到可以看到相应关节面（↑），近端达到上关节突的尖(大☆为黄韧带)。  图：骨切除的边界为上关节突内侧缘(☆)和远端椎板(↑)至椎弓根中部。  图：切除黄韧带和骨性狭窄结构，实现侧隐窝的同侧减压(☆，脊神经；↑，侧隐窝)。 双侧侧隐窝狭窄可单侧椎板切开双侧减压，进一步减少入路的创伤。 图：双侧侧隐窝减压 中央管狭窄的减压技巧 切除棘突旁的椎板，有足够的空间到达对侧，保证内镜不会压在神经上。 然后将工作套筒倾斜插到对侧，实现对对侧黄韧带和骨性压迫物的“过顶”切除。 对侧神经结构不应向内侧移位以进行前方减压，因为马尾神经受压的风险较高。 同侧入路双侧减压治疗中央性狭窄(↑，对侧减压) 注意事项 处理对侧压迫时，为避免神经损伤的风险，需要间歇性地收回工作套筒。 如果硬膜损伤，可用硬膜替代物和额外的脂肪瓣覆盖伤口，必要时可在内镜下直接缝合，当硬膜缺损较大时应考虑术中改行开放手术。 从理论上讲，如果手术时间较长，忽略灌洗液的引流，可能造成椎管内及邻近结构内压力升高。因此，应在系统打开的情况下进行操作，以便灌洗液流出。 术后康复 除有神经功能缺陷的患者外，不需要特殊的康复治疗，自行完成等长和协调练习。 戴腰椎支具约6周，负荷则视情况而定。 若在某些活动中出现疼痛，应该限制该活动。 总结 经椎板间的内镜技术已经成为治疗腰椎管狭窄症的标准手术方式，可获得充足的减压，患者预后良好。 经椎板间的内镜技术有望在不久的将来成为治疗椎管狭窄的“金标准”。 参考文献 [1] Ruetten S , Komp M . Endoscopic Lumbar Decompression[J]. Neurosurgery Clinics of North America, 2019, 31(1). [2] Wagner R , Haefner M . Indications and contraindications of full-endoscopic interlaminar lumbar decompression[J]. World Neurosurgery, 2020. |
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