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国家卫生健康委提出，推动县域综合医改要按照“县强、乡活、村稳、上下联、信息通、模式新”的思路。县强，要强在学科建设、人才梯队、经营管理、内控制度、就医环境、学术研究、业务体量、医疗质量、医疗安全等方面；乡活，要活在引进人才、留住人才、干部职工积极性增强，医院条件和业务能力有所提升，基本医疗和基本公共卫生同步发展等方面；村稳，要稳在村级业务水平不断攀升，村医待遇稳定，群众拥护与信任等方面。 在医疗资源布局上 为改革提供坚实基础  湖南省宁乡市县域综合医改在保稳定的前提下，从小举措、小改革、小切口着手，逐步演变为大成效、大突破、大收获，在不断的探索之中弥补制度体系的漏洞、痛点、堵点、难点。改革至今成效显著，县级医院不求盲目扩张，但求技术高精尖；乡级卫生院不求高大上，但求小而精；村级卫生室不求名气高，但求服务满而全。 宁乡市地处湘中东北部，辖29个乡镇，现有医疗卫生机构913家。全市病床8159张，每千人口拥有6.09张。 县级层面：做强县级医院，巩固龙头地位。全市有4家县级公立医院，其中综合型医院两家，分别是宁乡市人民医院和市中医医院；专科型医院两家，分别是宁乡市妇幼保健医院和市精神病医院。市人民医院重点加强基础设施和专病专科建设，做好高精尖文章；已规划建设传染病大楼一栋，满足县域公共卫生防控救治能力需求。市中医医院以中医康复、骨伤科、眼科、中西医结合学科发展为主，重点规划补充建设6间百级手术室和ICU病床20张。市妇幼保健医院和市精神病医院定位为二级甲等专科医院。目前，全市县级医院能完成全部三级手术和绝大部分四级手术。 乡级层面：连续9年实施三轮“基层医疗机构规范化建设三年行动方案”，从房屋建设、设备配置、人员配置、服务功能、运行管理5个方面进行标准化建设。长沙市市级和宁乡市县级按照1∶2的资金配套保障建设任务的完成，“十三五”期间县级完成近15亿元的建设投入。全市7家乡镇中心卫生院一律按照二级综合医院的标准进行建设，规划床位400张/家，目前已完成4家建设任务，分别是双凫铺、灰汤、流沙河、巷子口中心卫生院。其中，流沙河中心卫生院作为人民医院的乡镇枢纽，灰汤和巷子口中心卫生院作为中医医院的乡镇枢纽，以分院模式进行运营，推动实现边远乡镇的群众在家门口就能享受县级医院的医疗卫生服务。全市4家街道社区卫生服务中心一律按照二级综合医院的标准打造为街道社区医院，规划床位200张/家，将分别和人民医院、中医医院以共建病房的模式建立紧密型医共体，辐射主城区和城乡结合部，重点解决群众急难愁盼的床位问题，目前已完成两家医院的建设任务。一般卫生院共20家，一律按照一级综合医院的标准进行建设，规划床位100～150张/家，以改扩建、修缮为主，目前已完成10家卫生院的修缮任务，均与人民医院、中医医院以专科联盟和远程医疗的模式建立医共体关系。同时，全市乡镇卫生院已实现DR（数字化X线摄影系统）、彩超、全自动生化分析仪、无创呼吸机的全覆盖。 村级层面：全市412家村卫生室已全部完成标准化建设，村卫生室业务用房均达到80平方米及以上，诊室、公共卫生服务室、药房、治疗室、留观室、处置室分区明显，且实现了健康一体机的全覆盖。 在提升服务能力上 为改革提供技术保障 县级层面：一是建设“五大中心”，实现技术引领，提高救护能力。急救中心，实行前移救治；胸痛中心，实行急病急治；脑卒中中心，实行重病快治；肿瘤中心，实行大病近治；中医康复中心，实行慢病养治。二是构建县域医疗急诊急救一体化服务体系，形成县域内急救车“城区10分钟内到达、乡村30分钟内到达”的快速急救圈。三是建立健全现代医院管理制度，实现县级公立医院全覆盖。4家县级公立医院从体制改革、外部治理、内部管理三方面着手，以建设“科技医院、智慧医院、平安医院、和谐医院”为目标，推行“6S”精细化管理，持续改善医疗服务，积极推动卫生健康事业高质量发展。  乡级层面：县级医院以领办分院、共建病房、专科联盟、远程医疗4种模式，与基层医疗机构形成紧密型医共体，将优质医疗资源下沉至基层，提高基层医疗机构的服务能力。基层医疗机构通过网格管理、四级联动、九项服务、双向转诊四种机制，实施家庭医生签约服务，使群众实现基层首诊（家庭医生）、小病不出乡、康复回基层（医共体）。同时，基层医疗机构与县级“五大中心”建立绿色通道，实现优先挂号、优先就诊、优先检查、优先住院，搭建分级诊疗、双向转诊新格局。 村级层面：村卫生室作为乡镇卫生院的延伸机构，业务上实行乡村一体化管理，乡村医生与乡镇卫生院签订聘用合同。市人民医院已建立乡村医生培训基地，宁乡市财政已连续9年支持乡村医生本土化免费培养。乡镇卫生院每月召开乡村医生例会，培训带教乡村医生。此外，乡镇卫生院成立医疗服务团队，由医共体上级医院医生担任顾问团长，由乡镇卫生院医生作为技术支撑，联合乡村医生一起，开展家庭医生签约服务。 在绩效考核分配上 为改革提供政策支持 县级层面：一是院班子的组建。县级公立医院全面加强党的建设，落实党委领导下的院长负责制，医院各项事项均按照《中共宁乡市委组织部 宁乡市卫生健康局关于印发〈宁乡市公立医院党委会议事决策的指导意见〉的通知》进行议事决策并报卫生健康局审定，推动公立医院管理规范化、精细化、科学化。进一步精简行政管理人员，根据业务体量的大小，行政管理科室设6～20个。二是考核与绩效分配。遵循“两个允许”要求，落实公立医院薪酬制度改革。市委组织部参与制定《县级公立医院目标绩效考核实施细则》，考核重点指标包括纯医疗收入占比在35%以上、药占比低于30%、耗占比低于20%、干部职工福利待遇支出占总支出的50%以上等。党委书记和院长实行年薪制，班子成员的绩效水平由市委组织部和市卫生健康局共同核定，均与班子绩效考核评定结果直接挂钩（一类班子占比50%），拉出等次，优绩优酬。干部职工绩效分配由院内制定，市人社局和市卫生健康局共同核定，与单位目标绩效考核等次挂钩。2019年，县级医院干部职工人均月绩效工资水平6012元，2020年，县级医院干部职工人均月绩效工资水平7034元。 乡级层面：一是院班子的组建。基层医疗机构的院委班子成员由市卫生健康局核定。班子成员按照“德，能，勤，绩，医疗护理人员优先、40岁以下干部职工优先、年度考核优秀和省市获奖优先”的原则，实行院内民主推荐和上级领导推荐、卫生健康局人事领导小组实地考核等方法产生。目前，全市基层医疗机构班子成员共131人，45岁以上50人，45岁（含）以下81人，其中30~40岁（含）50人、30岁（含）以下3人，年龄结构上逐步年轻化；另外，班子成员中医护人员有110人，占比为84%，选拔更偏重于业务优势。二是考核与绩效分配。基层医疗机构基本工资、五险二金由财政全额保障，公共卫生人员的绩效工资在基本公共卫生服务经费中列支，医护人员的绩效工资在纯医疗收入中产生。全科医生按每人每月500元的标准，发放全科医生津贴。按照“两个允许”的要求，基层医疗机构的绩效工资水平可超过其他事业单位绩效工资水平基准线的3倍。绩效工资核发总的原则为“总量控制、一院一策、亏欠不发、结余提奖”。总量控制，是指年度全市基层医疗机构绩效工作总额增长不得超过去年的10%；一院一策，是指每个基层医疗机构可结合自身情况制定符合自身的绩效分配方案；亏欠不发，是指年终收支结余为负数的单位，一律取消年度绩效考核工资的分配；结余提奖，是指年度有结余的单位可按照收支节余的20%计提奖励基金，用于全院干部职工的绩效分配。为进一步提高基层医疗机构干部职工的工作积极性，对起点低、业务进步快的单位实行新的绩效分配政策，具体纯医疗业务收入同比上年增长幅度达到30%以上（含）的，年度内人均绩效工资增长幅度可达到20%（不受总额10%的限制，比原先提高10个百分点）；以上单位超限制核发后，依旧达不到全市上年度人均绩效水平的，在仍有核发空间的前提下，可继续追平全市上年度人均绩效水平。2019年，基层医疗机构干部职工人均月绩效工资水平4599元，2020年，基层医疗机构干部职工人均月绩效工资水平5032元。 村级层面：乡村医生的待遇来源包括，按照购买服务的原则，基本公共卫生服务按照人头给予经费的40%；乡村医生岗位工资1万元/年；药品零差率销售补助按照考核成绩和药品采购量各占50%的比例，给予每年8000~12000元不等的补助；其他购买服务的报酬，如家庭医生签约服务费用、健康体检服务费用等。 文：湖南省宁乡市卫生健康局党委书记、局长 蒋宇 编辑：宁艳阳 审核：孔令敏 张士国 制作：中小卫2号 |
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