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急性胸痛 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在较大差别。对于危及生命的凶险疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉综合征、肺栓塞等，需要在短时间内做出恰当的诊断和处理。如误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。 1、胸痛的定义 胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感。 患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。 胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内。 有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。 2、胸痛的分类与常见病因 胸痛按严重程度分高危性胸痛和低危性胸痛。 高危性胸痛 如急性冠状动脉综合征、主动脉综合征、肺栓塞、气胸等。 这些疾病中有些具有发病急、病情变化快、死亡率高的特点。如能早期快速诊断，及时治疗，可以明显改善患者预后。 低危性胸痛 包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管源性功能性胸痛、胃食管反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等。 按病因分心源性和非心源性两大类。 心源性胸痛 包括主动脉夹层、急性肺栓塞、肺动脉高压等。 非心源性胸痛 包括肺脏及纵隔疾病、消化系统疾病、肌肉骨骼疾病等。 3、常见高危胸痛的诊断及鉴别诊断要点  01、不稳定型心绞痛 部位：位于胸骨后，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或上肢（左侧常见）。性质：压迫感，烧灼感，挤压感，沉重感。 持续时间：通常为3~5 min，很少超过30 min。 加重或缓解因素：过劳、激动、便秘等。症状及体征：一过性第三及第四心音，或胸痛时有乳头肌功能不全杂音，可出现短暂性心力衰竭。 辅助检查：动态监测心电图变化，运动平板心电图，动态监测心肌损伤标志物。 治疗：卧床休息、抗血小板治疗、调节血脂治疗、抗凝治疗、扩张冠状动脉治疗、必要时介入或者外科治疗等。 02、急性心肌梗死 部位：位于胸骨下，可能像心绞痛样放射。 性质：沉重感，压迫感，烧灼感，紧缩感。 持续时间：≥30 min。 加重或缓解因素：休息和硝酸甘油不能缓解。 症状及体征：气短，出汗，大汗淋漓，乏力，恶心，呕吐，第一心音减弱，可出现第四心音，少数有第三心音，部分患者可出现心包摩擦音及喀喇音。 辅助检查：动态监测心电图变化，动态监测心肌损伤标志物。 治疗：绝对卧床休息、吸氧、心电监护、保持大便通畅、抗栓治疗、溶栓治疗、介入治疗等。 03、肺栓塞 疼痛部位：位于胸骨下或肺梗死涉及的区域。 性质：膜性（与肺梗死相关）或心绞痛样。 持续时间：突然发作；数分钟到1 h。 加重或缓解因素：呼吸可能加重。 症状及体征：呼吸困难，呼吸频率增快，心动过速；低血压，大面积栓塞时急性右心衰和肺动脉高压的体征；啰音，胸膜摩擦感，咯血。 辅助检查：血气可有低氧血症，低二氧化碳血症；胸片无肺淤血；心电图可见窦性心动过速、T波改变，CTPA可发现肺动脉充盈缺损。 治疗：以抗凝为主 ，大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者→溶栓，导管碎栓，预防复发。 04、主动脉夹层 部位：位于前胸部，可向背部放射。 性质：极痛苦，撕裂样，刀割样。 持续时间：突然发作。 加重或缓解因素：常见于高血压或有易患因素，如马方综合征。 症状及体征：主动脉瓣关闭不全杂音，脉搏或血压不对称；神经功能缺失。 辅助检查：X 光胸片可能有纵隔增宽，主动脉CTA可明确诊断。 治疗：迅速使血压得到控制、镇静 、控制心率 、避免抗凝或溶栓治疗、必要时介入或外科治疗。 05、张力性气胸 部位：位于单侧。 性质：非常尖锐，胸膜性。 持续时间：突然发作，持续数小时。 加重或缓解因素：呼吸痛。 症状及体征：呼吸困难，烦躁不安、发绀、出冷汗、脉速、甚至意识不清、呼吸衰竭，患侧呼吸音减弱或消失，气管向健侧移位。 辅助检查：X线胸片可确诊。 治疗：卧床休息、抗感染、胸腔闭式引流、支气管镜下封堵治疗。 06、食管破裂 部位：位于胸骨正中。 性质：剧烈胸痛。 持续时间：突然发作，持续数小时。 加重或缓解因素:饮酒和（或）饱餐后剧烈呕吐。 症状及体征： 剧烈呕吐后出现剧烈胸痛、胸闷、呼吸困难、液气胸、纵隔气肿或皮下气肿等，其中呕吐、胸痛和皮下气肿为典型三联征。 辅助检查： 为食管碘剂造影、胸腔穿剌或引流口服亚甲蓝染色、CT检查、内镜检查及剖胸探查等 治疗： 目前对本病的治疗意见不仍以手术治疗为首选，早期食管修补是有效的手术方式。  |
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