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前言：我们医院乳腺科目前仍没有单独成科，以前我们的胸外科其实是胸外肿瘤科，后来肿瘤科单独成科后，乳腺疾病胸外科也看，肿瘤科也看，所以我们目前的门诊仍会有很大部分的乳腺疾病的病人，其中最多的是乳腺增生及乳腺结节。门诊经常有许多病人对检查发现的乳腺结节非常焦虑恐慌，拿着B超报告单，反复咨询BIRADS分类上次是2类，这次变3类了，是不是严重了？分类都4A了，是不是就是乳腺癌了？需要开刀吗？需要微创活检吗？需要做穿刺吗？今天我们结合中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2021年版谈点个人的看法，供大家参考。 首先，乳腺增生与乳腺结节是非常普遍的问题，我觉得许多病例都说不上是疾病，因为乳腺组织在月经周期的反复之中也跟着变化，腺体的增生与复原其实也是正常生理过程的一部分。也许来月经之前去检查，腺体增生明显，质硬较硬，也有胀痛不适；月经过后质地明显变软，检查增生程度轻，也没什么症状。所以总体上：如果经前胀痛，程度不重，时间不长，没有明显肿块可及，并不一定要吃药或治疗。假如症状严重影响日常生活，或胀痛持续时间过长，发生时间过早，以致月经过后仍明显，那么在检查确认没有其他问题的情况下可适当服药治疗以减轻症状，并定期行乳腺检查。 其次，我们今天的重点是来探讨下乳腺结节，特别是BIRADS分类4A类的结节要不要手术的问题。先看BIRAD分类是什么意思： 如果是3类，恶性的可能性只有2%以下，如果是4B类，则有10-50%的可能是恶性。显然单看此分类，我们如果报告单上显示是3类及以下的，那么一般可较为安全的随访，比如半年复查一下；如果是4B的，则最好进一步检查以明确，基本上就手术活检。临床上其实最让人纠结的是4A类，你说恶性吧，它只有2-10%的可能，也就是9成以上是良性的；你说良性吧，又万一是恶性怕耽误。我查了下中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2021年版，其中对BIRADS分类为4类的描述是： 那么指南对于影像学引导下的活检又是如何讲的呢？ 也就是说查体未能扪及而超声发现的可疑乳腺占位性病变，当BIRAD分类大于等于4类，甚至部分3类的，有必要时可考虑活检。虽然现在乳腺微创活检非常简单，许多医院这一块的手术量也非常大。但是不是真的所有4A类以及部分3类都需要微创活检呢？因为这个门诊检查发现的量实在太大，过于宽泛指征的活检手术也存在过度治疗的嫌疑！模糊的界定，在医院要自行创收的大背景下很容易走向过度。如果日间手术行影像学引导下的微创活检，整体费用在5000-8000元之间，大部分医保可报销。虽从每个病人来讲，支出不大，手术简单，活检不是癌去除心病，似乎没什么不好。但我们若放在医疗大环境下看，医保资金有限的情况下，如果这些活检最后的结果也只是2-10%之间的恶性（实际上可能并没有，真较为明显恶性的，医生也不太容易选择活检，把肿瘤掏掏碎，增加转移风险），那么9成以上的病人也就是说都是良性，本不必手术的。造成的医保资金很大的支出，从而挤兑那些已经确诊恶性病人的治疗费用，因为医保总费用是一定的，过多用在本可随访不一定要活检手术的病人身上，必然影响其他重病真正需要较多医疗费用患者的诊治。从另外方面来讲，良性的增生结节即使这次处理了，予以切除并活检，日后再重新出现增生结节，或小纤维腺瘤的机会仍然是大的，需不需要反复手术活检？ 我们如果进行适当的分层，如果BIRADS分类4A类，如果医生仔细再按报告单上的描述扪查，如果扪及结节，且质较硬，考虑微创活检；如果未能扪及，则先4-6个月随访。这样其实能有很大比例的患者就不需要手术。我们如果单看恶性比例2-10%之间，若结合仔细的扪查，能摸到且质硬的大概能往10%靠；能摸到不硬的大概可往5-6%恶性可能靠；如果不能摸到的则往2%恶性靠。也就是说结合查体，恶性可能较高的予以活检，较低的先随访。而不是只要4A就活检，虽然指南是说大于等于4类均可活检。 这时候，也会有许多人会担心，选择随访不活检的话，会不会耽误病情呢？我们来看看乳腺癌TNM分期的定义： 以上三图分别是T（肿瘤大小）、N（淋巴结情况）以及M（远处转移）的细分，以及TNM分期表，我们发现如果肿瘤小于等于2厘米，没有淋巴结转移与远处转移，均是IA期，也就是说很早期的。那么我想，即使真的是癌，在肿瘤才0.5或0.8厘米以下而且连摸都摸不出来的情况下切了与适当随访长到0.8或1.0厘米能摸到的时候再切到底有没有很大的区别呢？反正都是早期呀！而早期乳腺癌的效果是很好的： 文献说I期的10年生存率90%。而且建议先不活检选择随访有个提前是你得按医生建议4-6个月来复查对比的，若有进展或下次能摸到，或有其他恶性征象，还是要干预手术或活检的，只是适当随访以避免本不必切除的这些病例。况且，如果会选择微创活检的这些病人，她们还会大意到不随访吗？ 第三个问题，乳腺微创是不是无创，对乳腺组织会不会造成破坏或损伤，因为皮外只有一个仅0.5厘米左右的小口子，创可贴一贴就好了的。我没有查有没有这方面的文献，但个人觉得，微创旋切的针远距离通过正常乳腺组织到达病灶处，并反复旋切，针道不会造成正常乳腺组织的损伤？我觉得是不可想象的，总会有所损伤，比如乳腺管被断掉了、疤痕收缩致以后哺乳时不太通畅了、乳腺炎发生概率高了、血肿形成了等等。所以个人一直以为乳腺微创旋切真正的适应证是：没有生育哺乳要求的乳腺纤维腺瘤患者。因为如果是乳腺癌，把肿瘤切碎拿出来似乎不太妥当；如果是增生结切或囊肿本不必活检手术。而临床上真正占很大比例的恰恰是这些良性的不需手术的结节在做微创手术。 以上个人意见，仅供参考。
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