涉及病历、医疗告知和鉴定意见——北京市第二中级人民法院发布医疗纠纷典型案例

来源：北京市第二中级人民法院微信公众号

11月9日上午，北京二中院采用线上、线下相结合的方式,召开医疗纠纷案件情况新闻发布会，对近年来审理的医疗纠纷案件情况进行通报，其中涉及病历、医疗告知、鉴定意见采信等问题。法院提醒医方：一是制定并严格落实各项规章制度，切实提高为民服务水平。增强法治观念，加强对本单位医护人员思想道德水平、职业技术能力及法律知识培训，在病历管理、告知义务履行及证据保存等方面加强制度落实；以人为本，增强服务意识、提高服务能力、改善服务质量，力求从源头上避免或减少医患纠纷发生。二是建立和完善医患沟通制度。医务人员要尊重和维护患者的知情权、选择权，倾听患者陈述，解答患者询问，正确介绍病情、疗效、用药和检查目的、替代医疗方案、预后及费用负担等；及时受理和处理患者投诉，畅通医患沟通，构建和谐的医患关系。

案例一：医患双方拒不提供由其保管的病历资料，应当承担证据法上的责任。

案情：患者李某因左踝关节外伤至某医院治疗，手术后李某多次至同一医院门诊换药。最后一次换药时，李某因切口红肿流脓发热再次接受手术治疗，后因李某病情严重，医院为其行左下肢膝下截肢术。李某认为医院存在医疗过错，提起诉讼。审理中，李某提交门诊病历手册1本，记载了其在医院骨科门诊检查及出院后其中一次在医院换药的情况，没有其他几次换药情况记载。李某称其他几次换药医院并未书写病历。本案经鉴定，鉴定机构认为如果视为医方未书写病历则其对术后伤口管理存在过错，对患者病情有一定延误，建议承担共同责任，否则建议承担轻微责任。

法院审理认为，患者门诊换药，仅可能形成门诊病历，而门诊病历手册的保管责任在患者一方，医院不能强迫患者每次就诊、换药时均使用同一本病历手册，医生也只能在患者提供的病历手册上书写病历。患者没有携带同一本病历手册，患者认为换药没有必要书写病历，或医生在患者提供的病历手册上书写了病历而患者没有提供给法院的情况均可能存在。同时，如果医生没有为患者书写病历，患者有权要求医生书写病历。综合本案情况，患者不能提供由其保管的门诊病历手册，应承担举证不能的责任。

典型意义：医患双方关于病历的争议，普遍存在于司法实践中，病历资料的举证责任分配直接关乎医疗纠纷的最终结果。医患双方均负有如实提供由其保管的病历资料的义务，拒不提供病历应当承担相应的法律责任，病历资料的保管义务主体决定了保管责任主体。门(急)诊病历原则上由患者负责保管，住院病历应由医疗机构负责保管。如患者主张医疗机构没有为其书写病历，原则上不予认定。因为如果医疗机构没给患者书写病历，患者有权要求其书写。而门诊病历是由患者保管的，患者不提供，医疗机构就无法证明其书写了病历。同样，医疗机构主张患方抢夺病历或隐匿部分病，除有充足证据证实，原则上也不予认定。

案例二：人民法院有权否定司法鉴定意见书的效力。

案情：张某怀孕后在某医院建档，先后进行了15次孕检，每次检查均未见异常，足月后生产，胎儿出生后死亡。张某夫妇认为医院在孕检及张某生产过程中存在过错，导致新生儿死亡的后果，遂提起诉讼，要求医院赔偿。本案经鉴定，鉴定机构认为医院对张某孕检及生产过程关注不够，与新生儿死亡的后果存在一定因果关系，应承担次要责任。医院申请鉴定人出庭接受质询，但鉴定人对医院的合理质疑予以回避，未进行解答。

法院审理认为，医院申请鉴定人出庭接受质询时，要求鉴定人就鉴定的依据作出回答，这是直接关系鉴定结论是否符合科学性的问题，与鉴定结论能否被采信密切相关。鉴定人出庭时回避该问题，认为医院对张某孕检和生产过程关注不够的依据不足，显然该鉴定意见缺乏科学性，其证明效力不能被采信。

典型意义：医疗损害司法鉴定意见书虽然是专业机构就医疗纠纷中的专门性问题进行的判断和评价，但并不能因此否定其证据的属性。未经当事人质证的证据，不得作为认定案件事实的根据，因此医疗损害司法鉴定意见书必须经双方当事人质证后才能由人民法院依法确认其证明效力。审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。人民法院不仅要从形式上审查鉴定意见的合法性，还应审查其实质内容是否符合证据的要求，当然包括对鉴定依据是否充足的审查。人民法院审查认为鉴定意见书不具备合法性、科学性，可以不采信鉴定意见书的结论，对鉴定意见书的效力直接予以否定。

 

案例三：对医疗机构履行告知义务的审查。

案情：范某经检查被诊断为颈静脉狭窄（双）、Ⅱ型糖尿病，某医院评估后认为可为范某行全脑血管造影+左侧颈静脉血管成形术。范某之妻在《手术志愿书》上签字，医院为范某行颈静脉血管成形术/右侧+全脑血管造影术。范某自觉症状无改善，认为医院为其实施的手术不当，且故意对其隐瞒病情，在其清醒的情况下向其妻子进行告知，存在告知错误，遂提起诉讼。

法院审理认为，医院已经向持有范某授权委托书的范某之妻进行了告知，且范某之妻已在《手术志愿书》上签字，应视为医院已就《手术志愿书》的相关内容履行了告知义务。但经审查，医院病历记载的诊疗环节存在矛盾之处，术前讨论中确定的诊疗方案与手术记录记载的手术通路相反，而《手术志愿书》中未体现医院将其依据术中造影结果决定具体手术通路一事又向患方进行告知的相关记录，且范某否认医院术前就手术通路可能发生变化一事向其或其妻子进行过告知，对此，医院应承担举证不能的责任。

典型意义：法律赋予医师在告知问题上享有一定的决定权，因此，医院向范某之妻就《手术志愿书》上的内容进行告知，应该认定为有效，否则，可能会引起医务人员在告知问题上更加混乱。但应当指出，医疗机构在设计制作常规格式化的患者授权委托书时，应将告知顺位予以明确，以免除不必要的麻烦。如果医疗机构术前已经预见到术中可能发生突发情况，如改变手术通路等，应当就其预见到的相关情况及可能采取的治疗方案等一并向患方告知，避免出现术中采取相关措施后被认定为告知不足。当然，人民法院在告知范围、告知方式、告知顺序及例外规定等方面不宜随意作扩大解释，否则会造成医务人员履行告知义务时无所适从，也会不当加重医务人员的责任。