|
摘要 外伤性脑损伤常引起颅内压(ICP)升高，从而导致脑灌注压降低，引起脑缺血。国际指南推荐有创ICP监测，以降低继发性脑损伤的发生率；与ICP探头相关的并发症虽然罕见，但可能取决于监测的持续时间。本文的目的是阐明有创ICP监测的适当移除和管理时间，以降低相关并发症的风险，并保证充分的大脑自动调节控制。关于有创ICP监测的持续时间及其相关并发症尚未达成普遍共识，尽管相关文献似乎表明，监测维持时间越长，技术问题的风险就越高。此外，在ICP值正常72小时后或小于72小时时，如果首次计算机断层扫描正常(无损伤迹象或损伤迹象极小)，且可进行神经系统检查(允许观察变化和可能发生的新发病理反应)，则可说明停止有创ICP监测是合理的。应考虑使用无创监测系统，以便在有创ICP探头取出后随访患者的临床病程，或在有创监测有放置禁忌症的情况下，替代有创监测。近来，通过超声方法评估的视神经鞘直径和直窦收缩期血流速度与ICP值相关性良好，证明了其在替代有创监测或在脱离有创ICP监测的早期阶段的潜在作用。 关键词：TBI，脑损伤，ICP，监控，持续时间，终止 创伤性脑损伤(TBI)的定义是创伤事件后大脑发生的突发性损伤。TBI病后，常因颅内出血、脑水肿或脑积水导致颅内压(ICP)升高，从而导致脑灌注压(CPP)降低，最终导致脑缺血。 有创颅内压(I-ICP)监测是国际指南推荐并得到国际研究支持的一种降低继发性脑损伤发生率的方法。建议对计算机断层扫描(CT)显示TBI和异常的患者、CT扫描正常但临床体征提示继发性脑损伤的选定患者以及无法进行神经系统检查的患者进行I-ICP监测。开始I-ICP的可接受ICP阈值为> 22 mmHg。 在颅内压升高的情况下，应重复进行CT扫描，以便在升级其他治疗之前排除可手术治疗的病变。因此，I-ICP监测对指导阶梯式方法(图1)至关重要，其中包括逐步增加治疗手段的有创以控制ICP，当更保守的治疗失败时，将更加有创的治疗保留给特定病例。由于出血(1‐7%)和感染(1‐27%)的风险，应考虑与插入ICP监测探针相关的风险与效益分析。此外，在延长监测时间后，ICP监测是否准确存在疑问。总之，这些发现表明，对于那些符合监测标准的患者，早期定位I-ICP是减少继发性脑损伤的基础；然而，当患者可能无法从监测中获益且可能有探针相关并发症的风险时，这个问题的答案仍不清楚。 我们叙述性审查的目的是简要描述当前有关I-ICP监测、ICP管理的实践，降低ICP探头相关并发症风险的有创ICP维持的可能持续时间，以及非有创ICP监测的适应症。为此，我们在PubMed进行了文献检索，使用了以下术语:(ICP或“颅内压”)和(时机或移除或终止)(图2)。三位作者(PA、DB、AB)对标题和摘要进行了分析和独立的合格性评估。通过讨论和第三作者(AP)的审查(如需要)解决了分歧(图2)。 阶梯治疗 以治疗颅内高压为目的的分级治疗已经成为重症监护病房(ICU)的监护标准(图1)。2019年，西雅图国际严重创伤性脑损伤通过循证治疗方案为TBI开发了一种管理算法，以帮助医生管理I-ICP监测的TBI患者。这种阶梯治理方法的第一步包括止痛和镇静，这对于由疼痛和激越引起的的高血压病人是强制性的，以防止癫痫发作，并避免患者和机械呼吸机之间的不同步。 低血压是与深度镇静相关的最常见风险，这掩盖了维持正常体液容积的重要性。如果放置脑室外引流管，持续脑脊液引流可能有用，尽管有关其长期控制颅内高压疗效的证据并不充分。事实上，用于I-ICP检测的脑室内设备是带有传感器(光纤应变仪或气动传感器)的导管，放置在脑室系统中并连接到外部监测系统，在颅内高压的情况下，允许通过导管引流CSF，便于ICP控制。为了降低小脑扁桃体疝出现的风险，必须避免使用腰椎CSF引流管。由于两个部分之间的梯度穿过血脑屏障，高渗疗法通过增加血浆渗透压，将游离水从脑转移到血液循环，从而降低ICP升高。此外，不建议使用甘露醇进行非单次连续输注。另一个步骤包括过度换气，诱导血液低碳酸症，二氧化碳(PaCO2)分压低于35‐38 mmHg ，导致血管收缩，随后CBF和ICP降低。应当注意，这种操作伴有脑缺血的风险，这使得使用脑氧合的高级监测系统(例如，颈静脉球和脑组织氧合的监测)是必要的。适度低温(32‐34°C)是另一种有效降低ICP的有效技术，尽管由于未经证实的临床益处，目前没有证据支持其在TBI患者中的普遍使用。最后一步是以巴比妥类药物为代表的ICP药物治疗，巴比妥类药物可抑制脑代谢，降低CBF和ICP。巴比妥类药物给药的特点是具有潜在的破坏性副作用，如心脏抑制、低血压和感染风险，因此将其用于难治性颅内高压。高剂量巴比妥类药物治疗通常在对试验剂量表现出应答后开始。此外，应可在巴比妥类药物输注期间进行脑电图(EEG)监测，如果出现爆发抑制，则必须避免进一步增加巴比妥类药物剂量。值得注意的是，巴比妥类药物治疗的主要终点是ICP控制，而不是爆发抑制，因为存在剂量相关性毒性。去骨瓣减压术(DC)是难治性颅内高压的最终治疗方法，其在控制ICP方面的有效性已得到广泛证实。两个主要的多中心随机对照试验旨在比较去骨瓣减压术与药物治疗的疗效。去骨瓣减压术(DECRA)试验[在ICP > 20 mmHg的弥漫性TBI中比较了双额去骨瓣减压术与最大药物治疗15 min或更长时间，并观察了两组的死亡率，相较于手术患者，不利的神经系统结果的比率显著更高。同样，在ICP > 25 mmHg且持续时间超过1‐12 h且对初始药物治疗有耐药性的患者中，采用去骨瓣减压术治疗颅内压不可控性升高的随机评估(RESCUEicp)研究比较了药物治疗与去骨瓣减压术。去骨瓣减压术在6个月时导致较低的死亡率和较高的木僵状态率、较低的重度残疾率和较高的重度残疾率，与医疗组相比，有着相似的中度残疾率，且恢复良好。RESCUEicp的结果应解释为与木僵状态患者数量增加和轻度残疾患者数量增加相关的含义。此外，DC适应症应包括评估优先事项，根据社会经济背景调整医疗选择。 文献[20，22，24，37，45，55，65，68，69]中有关于TBI人群中DC及其对长期结局影响的多项荟萃分析。所有这些研究都证明了DC治疗在控制ICP、降低死亡率和缩短住院时间方面的有效性，与药物治疗相比，不良结局的发生率有所增加。 Sahuquillo等人对三项针对590例重度TBI病患者的随机试验进行了荟萃分析，以评估去骨瓣减压术对预后的影响。作者证实，DC降低了死亡率，确定了对长期神经系统结局的异质性影响。此外，他们还得出结论，应进行进一步的研究，重点关注与生存和可接受的生活质量相关的临床和放射学预后因素。 有创ICP监测 第一个ICP监测工具由Guillaume 和Lundberg 提出，指的是连接到测量ICP的传感器的体外脑室引流。直接护理必须了解重度TBI的ICP值，由于缺乏良好的随机对照试验，其对结果的影响尚不十分清楚。一项系统综述试图阐明颅内压监测的合理性，表明没有强有力的证据表明有或没有颅内压监测的患者之间的结果。然而，大量观察数据表明，颅内压监测和管理可对长期结果产生有益影响。I-ICP监测建议用于无神经学检查的创伤性脑损伤和CT扫描异常患者，以及CT扫描正常且符合以下两项或多项标准的患者:年龄> 40岁、低血压和对疼痛反应异常的屈曲/伸展，但对放置I-ICP的选择应根据每个病例进行加权。许多研究试图改变有创ICP监测的用途，结果显示有监测的患者与无监测的患者相似或更糟。唯一的大型多中心随机对照试验发表于2012年，与仅进行影像学和临床检查的患者相比，该试验未显示出I-ICP监测患者在结果方面的任何优势。此外，本研究未讨论严重导管相关不良事件的发生。然而，对这项研究提出了一些批评，一些与它的设计有关，而另一些与不充分的样本量和随机标准有关。此外，这个研究强调需要正确解读I-ICP监测，促进新型替代性无创监测系统的作用。总之，影响结果的不是比较方案监测本身，而是从比较方案监测中获得的信息。事实上，结局的改善应来自ICP监测指导下的不同治疗选择，而非仅来自监测。为了更好地定义这一概念，Brain Trauma Foundation强调，在缺乏明确证据的情况下，插入有创I-ICP监测的决定应逐案考虑。一个主要问题是初始异常CT扫描的定义，因为蛛网膜下腔内的少量血液可能不被视为病理性的。事实上，米兰共识会议并未建议对CT扫描正常或有轻微损伤体征(蛛网膜下腔出血或瘀点)的昏迷患者进行I-ICP监测。在这些情况下，需要进行第二次CT扫描，以排除初始放射学结果恶化的可能性。此外，由于每个患者指南的标准化在临床实践中不可靠且不可行，因此在上次共识会议和新版《脑外伤基础指南》中未报告I-ICP监测定位的具体适应症，留待临床经验选择。 有创ICP监测的并发症 尽管有创颅内压监测被认为是一种小而安全的手术，但并发症可能具有潜在的破坏性。表1总结了有创颅内压监测可能出现的并发症。出血率特征不明确，主要是由于不同研究对出血的定义不同。Gelabert-Gonzalez等人发现总出血率为2.5% (25例患者)，其中6例需要手术清除(4例实质内出血，2例硬膜外血肿)。有趣的是，无凝血病患者的术后出血率为1.9%，至少有1项凝血参数异常的患者为8%。无论其回顾性设计如何，都应考虑本研究的结果，因为全球范围内抗血栓药物的使用正在增加。关于脑室外引流(EVD)放置所致颅内出血的两项荟萃分析，观察到0.7%和0.61%的显著出血，尽管累积出血率较高。“需要状态”证明了与放置ICP探头相关的并发症是合理的，而与感染相关的并发症由于与ICP探头维护和管理相关，因此更容易控制。 感染是最常见的并发症，在死亡率、疾病、住院时间和护理费用方面对患者的结局有显著影响。1984年，Mayhall等人报告在ICP心室监测后5天出现不可接受的累积感染率，但未报告监测的每日风险。迄今为止，用于I-ICP监测的设备在技术上是不同的，生产公司保证使用时间超过5天。Kanter等人回顾性审查了I-ICP监测数据，观察到每日感染率为1.5%，第5天累积感染率6%，第9天16%以及第11天21%。在第一周内，他们观察到感染风险较高，第6天后又下降，这表明感染通常与插入ICP探针有关。在Chatzi等人关于EVD的研究(可视为等同于心室内ICP设备)中，作者表明，方案的应用(包括对人员的教育、对EVD的细致处理、尽量减少CSF采样以及在第7天常规更换导管)导致相关感染的发生率从28%降至10.5%。 假设I-ICP监测存在感染风险，那么探针持续时间延长对其发生率的实际影响仍存在争议。Lozier等人观察到的比率为0‐22%；然而，仅考虑最终分析中包括的23项主要研究的数据，研究者发现总发病率为8.8%/患者和8.08/EVD放置。 Park等发现感染率在第4天达到峰值，Holloway等发现感染率稳定上升直至第10天。在TBI和SAH动脉瘤地区，主要建议使用I- ICP监测，但应尽快将其移动除，并权衡持续监测的治疗益处与感染的风险。 I-ICP监测的持续时间至少还涉及两个其他问题。第一个问题与读数不准确的风险有关。事实上，一些螺栓可能漂移是已知的，导致逐步不精确的分析和不准确的读数。其他技术并发症包括光纤断裂、固定螺钉或探头脱位，以及不明原因的ICP记录失败。根据大多数并发症发生在护理操作、患者转运或患者活动期间的情况，I-ICP监测技术问题的发生率在4.5%至25%之间。有鉴于此，似乎合理的是，技术问题的风险与I-ICP监测的时间长短直接相关。 对于脑室内压力监测设备，另一个问题是脑室造瘘导管堵塞。此问题通常由细胞碎片(如血凝块和/或组织碎片)引起。机械EVD失败，如装置扭结，系统任何部分的失败，EVD导管的迁移，以及生理因素如过度引流或心室过紧和/或CSF渗漏，也可能导致阻塞。抑制ICP波形、减少或不存在CSF流量以及在再灌注期间引流管的CSFmeniscus无脉动最终可能导致导管阻塞。如果怀疑存在机械故障，应更换EVD收集系统，而如果怀疑存在细胞碎片，则应在严格的无菌条件下使用少量(小于2 ml)无菌等渗生理盐水进行导管冲洗，以恢复流动。如上所述，对于技术并发症，EVD阻塞的风险似乎也受EVD放置时间的影响。此外，脑室内I-ICP装置被认为是颅内顺应性评估的金标准，尽管它与感染、出血和技术问题等并发症的潜在较高发生率有关，这些并发症需要在ICU住院期间仔细管理该装置。抗生素和浸银导管、使用脑室内导管少于5天，以及在手术室使用无菌技术定位，均能使感染率降低。此外，由于脑室体积较小，脑室I-ICP监测系统在较年轻的患者中很难定位，在一些颅内高压导致脑室系统衰竭的TBI患者中也是如此。尽管脑室内监测被认为是ICP管理的金标准，但将此类监测与其他设备进行比较的研究显示了不同的结果。最近的一项研究分析了使用心内监测和实质内装置的TBI患者的结果，发现与实质内监测相比，早期放置心室内装置的死亡率显著更高，神经和神经心理学结果更差。 I-ICP监测终止 临床实践中提出的一个常见问题是，在无法进行神经系统检测的患者中，维持I-ICP监测的时间有多长。关于这一主题的文献非常贫乏，临床医生必须考虑风险/获益比，以决定何时可以指示I- ICP监测移除。必须考虑与设备监控长度相关的复杂性(表1)。Kanter等人的研究中，半数病例的ICP监测持续时间小于7天，但不超过28天。在一项回顾性多中心国际调查中，Picard等报告了TBI患者的ICP监测探头维持7天的情况。相比之下，Winfield等人未描述I-ICP监测持续时间与每日感染率之间的正相关，报告2周为最长监测期。他们的结论是，取消I-ICP监测的决定应仅基于持续观察ICP值的必要性。在西雅图国际严重创伤性脑损伤共识中，对I-ICP监测终止这一主题进行了分析。根据颅内压(ICP)值制定一定时期(24 h、48 h、72 h、> 72 h)的热图，进行CT扫描分类，是否存在出血占位肿块，以及用于治疗颅内高压的治疗路线，以此指导决策。总之，他们决定应考虑将72 h的可接受ICP值用于监测移除，而仅对于进行了良性CT扫描和可接受神经生物学评估的病例，建议在24 h后移除。 总之，关于I-ICP监测持续时间与并发症之间的关系，目前尚无普遍共识，但对相关文献的回顾强烈表明，I-ICP监测持续时间越长，出现技术问题的风险就越高。因此，临床医生必须考虑I-ICP监测维护的风险/效益比，以及持续观察ICP值的必要性。获得ICP控制的治疗积极性也可能影响取消I-ICP监测的决定。 无创ICP监测 有创ICP监测被认为是严重TBI病后的护理标准。在I-ICP监测期间观察到了严重的并发症，因此将其限制在完全符合选择标准的患者中使用。因此，多年前就开始寻找无创ICP监测来替代有创评估。目前已经提出了几种非侵入性方法，基于超声的方法如经颅多普勒(TCD)或视神经鞘直径(ONSD)因其安全、有效、可靠的特点而更受欢迎。实际上，无创颅内压监测可分为以下几种:(1)图像技术，如磁共振、断层扫描和ONSD；(2)间接传输颅内压，如经颅多普勒和眼球眼动脉方法；(3)监测代谢变化，如近红外光谱；以及(4)功能活动的记录，如脑电图、视觉诱发电位和听觉电位。值得注意的是，理想的无创监测方法应易于实施，适合于紧急情况，单个操作人员，无风险，准确，精确，成本低。非侵入性监测系统的主要优点是潜在的重复性，无需进一步的成本，评估的双边性和并发症的低风险。缺点包括准确性不足、依赖额外的操作者以及在某些情况下难以临床应用，因此表明无创监测系统不足以有效替代有创ICP测量。此外，文献中可用的精确方法由眼动脉的深度高分辨率经颅多普勒超声表示，其允许选择眼动脉的颅内段中的血流速度波形等于颅外血管的血流速度的交点。Robba等人最近评估了一项关于ICP超声无创测量的观察性研究，结果表明ONSD和直窦收缩期流速(FVSV)与ICP具有良好的相关性，而平均动脉颈动脉搏动指数和基于舒张期流速(FVd)的估计值与ICP不相关。尽管寻找最精确的无创监测系统的工作仍在进行中，但基于超声的方法已被证明可保证可接受的精确度。总之，我们建议将这些新型无创ICP神经监测方法应用于禁止使用侵入性ICP探头的TBI患者或有侵入性ICP监测相关并发症高风险的患者。此外，在移除有创探针后，应采用侵入性较小的措施进行连续监测，以确保在脱离有创ICP监测的早期阶段进行充分监测。 结论 如今，I-ICP监测已成为TBI病和CT扫描异常(其中神经日志评估不可行)患者以及CT扫描正常且有继发性脑损伤风险因素的患者的护理标准。与I-ICP监测相关并发症的风险不仅与其插入手法有关，还与其维持时间有关，本综述中发现的大多数记录均证实了这一点。考虑到与监测持续时间相关的可能问题以及可指导临床医生的临床条件，在ICP值正常72小时后，或在首次CT扫描正常且神经系统检查可行的情况下，更早进行I-ICP监测是合理的。此外，应考虑无创监测系统的可用性，以随访ICP探头取出后患者的临床病程，或在有创监测有禁忌症的情况下替代有创监测。  原文链接 https://pubmed.ncbi.nlm./33215367/   |
|
|
