降脂困难，如何拯救？最新指南来了！

保定市大医精诚 2021-11-16

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*仅供医学专业人士阅读参考

快来了解最新共识！

血脂异常的管理一直是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防控的重要方面，以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为靶目标的他汀类药物已是公认的抗ASCVD的基石。

近年来，越来越多的研究不断开展，在他汀治疗基础上重新认识高甘油三酯血症（HTG）及相关的心血管风险。对此，今年，美国心脏病学会（ACC）在《JACC》上发布了《持续性高甘油三酯血症患者降低ASCVD风险的专家共识2021》。

那么新专家共识都包含了哪些内容呢？小编将从以下4个部分进行整理。

持续性甘油三酯血症的定义和常见继发因素

持续性甘油三酯血症指的是经至少4-12周的生活方式干预、有指征时使用稳定的最大耐受剂量他汀类药物治疗以及对高甘油三酯血症的继发性原因进行评估和管理后，空腹甘油三酯仍≥150mg/dL（1.7mmol/L）。

在开始基于甘油三酯风险的非他汀类药物治疗之前，应进行空腹血脂检测。建议临床决策应基于至少2次（最好是至少间隔2周）空腹血脂检测结果。

继发性高甘油三酯血症常见病因：

疾病：控制不佳的糖尿病、慢性肾脏病或肾病综合征、家族性部分脂肪代谢障碍、未控制的甲状腺功能减低、Cushing综合征、糖原贮积症或急性肝炎、类风湿关节炎、银屑病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、脓毒血症；

生活方式/饮食：酒精滥用或过度摄入病史、高饱和脂肪酸或高糖饮食、久坐不动、全肠外营养与脂类乳剂；

药物：麻醉类（丙泊酚）、心血管疾病方面（β受体阻滞剂、噻嗪类或襻利尿剂、胆汁酸螯合剂）、内分泌疾病方面（糖皮质激素、合成代谢类固醇、口服雌激素）、皮肤疾病方面（异维甲酸）、感染性疾病方面（HIV蛋白酶抑制剂）、肿瘤疾病方面（他莫昔芬、L-天冬酰胺酶、环磷酰胺）、精神疾病方面（非典型抗精神病药物）、免疫抑制剂（他克莫西、西罗莫司、环孢素、干扰素）；

代谢性疾病：超重或肥胖、代谢综合征或胰岛素抵抗、减重后体重增加、妊娠。

空腹血脂检测与与非空腹血脂检测比较

在大多数患者中，餐后甘油三酯水平会有小幅升高，增幅多为12~27mg/dl。

因此，《2018年AHA/ACC胆固醇指南》建议：对于≥20岁未接受降脂药物治疗的成年人，可以使用空腹或非空腹血脂检测结果来评估ASCVD风险，并记录基线LDL-C。

如果非空腹甘油三酯水平≥400mg/dL，建议复查空腹血脂，以获得更准确的甘油三酯和基线LDL-C水平。

倾向于空腹血脂检测的临床状况：

诊断代谢性疾病，其中的一个诊断标准是，空腹甘油三酯≥150mg/dl；
在有早发ASCVD家族史或遗传性血脂异常、但无临床ASCVD的人中，确定是否有血脂异常；
在接受降脂治疗的患者中，评估生活方式干预和降脂治疗的效果和依从性；
确定甘油三酯水平≥500mg/dl的胰腺炎高风险患者，以及监测治疗应答情况。

干预甘油三酯水平的生活方式

坚持对心脏有益的饮食、定期体育锻炼、避免烟草制品、限制酒精摄入、保持健康的体重。

不同生活方式干预对甘油三酯的影响：

控制体重：尽管大多数患者在体重减轻后甘油三酯水平可能会下降10%-20%，但有证据表明，在一些患者中，甘油三酯水平可能会下降高达70%；

饮食调整（包括限酒或戒酒）：根据基线甘油三酯水平和严格遵循膳食建议的程度，反应可能有所不同，但是降幅可＞70%；

体育活动和锻炼：因活动的类型、持续时间和强度反应会有差异，最大降幅可达30%。

表1：不同水平的高甘油三酯血症患者的生活方式干预有所差异

4类血脂异常人群的血脂管理流程

■ 第一类人群的管理流程

1）定义：需要二级预防的临床ASCVD患者，空腹甘油三酯≥150mg/dL，或非空腹甘油三酯≥175mg/dL和甘油三酯<500mg/dL。

2）在排除继发因素、优化饮食及生活方式、优化血糖管理、采用最大可耐受量剂量他汀类药物、首选高强度他汀、并优化他汀类药物治疗依从性后：

若空腹甘油三酯水平持续在150-499mg/dL，且LDL-C＜70mg/dL，则继续优化生活方式干预，可考虑二十碳五烯酸乙酯。

若空腹甘油三酯水平持续在150-499mg/dL，且LDL-C 70-99mg/dL，则应兼顾患者倾向的共同决策，采取基于甘油三酯风险、或基于LDL-C风险、或基于LDL-C和甘油三酯综合风险的治疗方案。

若空腹甘油三酯水平持续在150-499mg/dL，且LDL-C ≥100mg/dL，采用最大可耐剂量的他汀类药物并优化他汀类药物治疗依从性。

图1：第一类人群的管理流程

■ 第二类人群的管理流程

1）定义：年龄≥40岁的糖尿病患者，无ASCVD，空腹甘油三酯≥150mg/dL，或非空腹甘油三酯≥175mg/dL和甘油三酯<500mg/dL。

2）在排除继发因素、优化饮食及生活方式、优化血糖管理、采用最大可耐受量剂量他汀类药物、首选高强度他汀、并优化他汀类药物治疗依从性后：

若空腹甘油三酯水平持续在150-490mg/dL，且年龄＜50岁或年龄≥50岁且有其他ASCVD风险增强因素，则继续基于LDL-C风险的治疗方案。

若空腹甘油三酯水平持续在150-490mg/dL，且年龄≥50岁且有≥1项ASCVD高风险因素，则应兼顾患者倾向的共同决策，可考虑二十碳五烯酸乙酯。

图2：第二类人群的管理流程

■ 第三类人群的管理流程

1）定义：年龄≥20岁的成年人，无ASCVD或糖尿病，空腹甘油三酯≥150mg/dL或非空腹甘油三酯≥175mg/dL和甘油三酯<500mg/dL。

2）在排除继发因素、优化饮食及生活方式后：

若空腹甘油三酯水平持续在150-490mg/dL，且年龄40-75岁，则应评估10年ASCVD风险和考虑风险增强因素。

若10年ASCVD风险＜5%，则应继续优化饮食及生活方式干预，定期评估10年ASCVD风险。

若10年ASCVD风险为5%-20%，则应兼顾患者倾向的共同决策，可以考虑启动或强化他汀类药物治疗。

若10年ASCVD风险＞20%，则应兼顾患者倾向的共同决策，可以考虑启动或强化至高强度他汀类药物治疗。

图3：第三类人群的管理流程

■ 第四类人群的管理流程

定义：年龄≥20岁的成年人，严重高甘油三酯血症，甘油三酯≥500mg/dL，尤其是甘油三酯≥1000mg/dL。

如果基线甘油三酯水平为500-999mg/dL，同时满意以下任一条件（年龄20-39岁、或年龄40-75岁且甘油三酯水平 500-999mg/dL及10年ASCVD风险<5%、或甘油三酯水平≥500-999mg/dL且无ASCVD及糖尿病），并在排除继发因素、优化饮食及生活方式、优化血糖管理后，甘油三酯水平持续维持在500-999mg/dL者，则应强调低脂饮食，甚至在某些人群中可考虑极低脂饮食，以及考虑应用贝特类或omega-3脂肪酸来减少胰腺炎风险。

如果基线甘油三酯水平为500-999mg/dL，且年龄40-75岁伴有10年ASCVD风险≥5%、ASCVD或糖尿病，并在排除继发因素、优化饮食及生活方式、优化血糖管理、启动或强化他汀类药物治疗及优化他汀类药物治疗依从性后，甘油三酯水平持续维持在500-999mg/dL者，则应强调低脂饮食，甚至在某些人群中可考虑极低脂饮食，以及提高他汀类药物治疗强度和依从性，和考虑应用贝特类或omega-3脂肪酸来减少胰腺炎风险。