【原】五十三、结胸

经方常见疾病治症：结胸

【治病策略】

心下满而硬痛为结胸

1、「结胸」兼「阳明」里实者，「大陷胸汤证」也；结胸证病人一定没有下利的，所以有结胸的现象兼有大便堵到的现象，一定是「大陷胸汤证」；

2、「结胸」兼「阳明」不里实者，「小陷胸汤证」也。结胸证，但是大便还是通的就是「小陷胸汤证」。

3、都是结胸的症状，就是胃里面很难过，绷得很紧，筋挛的现象。痞鞭兼「少阳」里实证者，是「大柴胡汤证」，胃里面很难过，硬硬的，然后大便稍微不通，没有结胸那么厉害，就是「大柴胡汤证」

4、兼「少阳」不里实者，「半夏泻心汤」也，里不成实者，就是下利拉很多水出来，这时候靠「半夏泻心汤」。

【辩证诊断】

1、结胸，就是胃里面很难过，绷得很紧，筋挛的现象。

2、（1）伤寒下之太早则成痞硬，中风下太早则成结胸，但也不尽然，大抵从虚化者多为痞硬，从实化者多结胸也。均为表邪乘虚入里。

（2）硬满按之而痛，为结胸实邪也。硬满按之不痛，为痞硬虚邪也。

（3）藏结，谓状如结胸，舌胎白滑，脉浮而细也。悉具，谓结胸通腹，两胁皆硬满痛也，此证加之烦燥，凶死可知。

【辩证治则】

1、胸骨高起，心下按之亦硬而不痛，项背常强，俗称鳩胸者，所谓龟胸是也。此证多得于胎毒，非一时之剧证也，故无伏热或手不可近之痛。论曰：『结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

2、（1）大结，谓大结胸，从心下至少腹，硬满而痛，手不可近者，宜大陷胸汤攻之。

（2）小结，谓小结胸，微结心下，按之方痛，不按不疼也，宜小陷胸汤开之。

（3）身有微热，头自汗出，兼有是证者，为水结胸也，宜大陷胸丸攻之。

（4）漱水不欲咽，兼有是证者，为血结胸也，血瘀不成衄解，或衄未尽，或妇人经来适断，皆能成之，宜抵当丸，或桃核承气汤攻之。

（5）内实证实可攻也，沉大脉实可攻也，审其的当，则用抵当，仁承气，大陷胸汤丸以攻之。

（6）审若不内实，脉浮滑或脉浮大是未的也，乃小陷胸汤证，不可攻也，误攻之，定然凶也。

3、（1）都是心下硬痛。大陷胸汤是一路直的痛到关元，而大陷胸丸的痛是往上走的，所以要用丸剂将痛推下去。

（2）如果病人有壮热，像乳瘫、肺癌到末期的时候，肺里面长东西，有壮热的时候用大陷胸汤，无太热的时候用大陷胸丸。

（3）凡结胸有热者，用大陷胸汤下之；其无热者，宜用大陷胸丸下之。

4、【勿误药室方函口诀】大陷胸汤是治「热实结胸」之主药，其它凡胸痛剧者，尤有特效。凡医者临死地，不可无此手段。又因留饮而肩背凝痛者，有速效。小儿患「龟背」等，亦有用此方者；小孩背弯起来，其实里面都是痰，全部梗在那地方，有时候梗在胸口，有时候绷起来一块，其轻者，宜用「大陷胸丸」。又小儿将成「鸡胸」时，宜及早用此方，以收速效。

5、（1）上焦寒实：三物小白散

（2）中焦寒实：甘草干姜汤

（3）下焦寒实：大黄附子细辛汤

6、（1）太阳结胸因热入，硬满而痛为有形，故大陷胸汤下之。太阳表热未除，而反下之，热邪与寒水相结，成热实结胸。

（2）阳明结胸因寒塞，硬满不痛为无形，故瓜蒂散吐之。

（3）太阴结胸：太阴腹满时痛，而反下之，寒邪与寒药相结，成寒实结胸，三物小白散。

7、贲门（剑突下）：

（1）偏热为小结胸证：小陷胸汤，正心下按之痛。可加枳实，为了保持大便通畅（黄连一两 半夏半升 栝蒌实大者一枚）

（2）偏寒为胸痹：栝蒌薤白半夏汤（栝蒌实一枚 薤白三两 半夏半斤 白酒一斗）。

【辩证比较】

1、结胸，兼：

（1）阳明里实者，结胸兼有大便堵到的现象，一定是大陷胸汤；

（2）大便还是通的就是小陷胸汤。

2、（1）寒实结胸为脓胸或肺脓疡，三物小白散可以排除脓毒；

（2）结胸证为心下鞭满而痛，痞则按之不鞭而濡。

（3）如心下痞鞭满，引胁下痛，呕即短气，汗不出恶寒者，为胸膜间有水毒，犯胃则呕，迫肺则短气，故以十枣汤峻攻其水。

（4）结胸则以大陷胸汤、小陷胸汤。心下痞则用「泻心汤」。「泻心汤」有生姜、附子、甘草、半夏等之分别，各有主治证之不同。

（5）误下而邪陷下焦者，宜赤石脂禹余粮汤。

（6）误犯吐下，重则成「痿」，轻则以旋覆代赭汤。

3、结胸证，身无大热，口不燥渴，则为无热实证，乃寒实也，与三物小白散。然此证脉必当沉紧。若脉沉迟或证见三阴，则又非寒实结胸可比，当以枳实理中汤治之矣（枳术汤）。

王肯堂曰：热实结胸，及寒实结胸，『活人书』不拘寒热，但用陷胸汤，不差者用枳实理中丸（枳术汤），即应手而愈。

4、（1）邪结三阳，名曰结胸；硬满而按之痛，结胸证也。寸脉浮、关脉沉，结胸脉也。结胸病，属里壅塞，必不能饮食；结胸属实热，故硬痛不大便而脉沉石；舌上白胎滑者，结胸阳邪，得之为逆，不堪攻下，故难治也。

（2）邪结三阴，名曰藏结。寸脉浮、关脉细小沉紧，藏结脉也。藏结虽硬满而痛，如结胸状，然藏结病，属里空虚，故饮食如故；藏结属虚寒，故硬痛下利而脉细紧也。舌上白胎滑者，胸中无热可知：藏结阴邪，得之为顺，尚可以理中辈温之。

5、曹颖甫曰：凡胸胁之病多系柴胡证，《伤寒·太阳篇》中累出，盖胸中属上焦，胁下则由中焦而达下焦，为下焦水道所从出，故胁下水道淤塞即病悬饮内痛，而为十枣汤证。胸中水痰阻滞，上湿而下燥不和，则为大陷胸汤证。若胸中但有微薄水气，则宜小柴胡汤以汗之。胁下水气既除，转生燥热，则宜大柴胡汤以下之，可以观其通矣。

6、结胸者，项亦强，当以胸硬胀满而别之，若肌肤干燥，项背凝结，皮出小疹者，当用桂枝加黄芪汤，不当误用葛根汤。若不解者，以艾灸助之，或以针刺泻其实血。

7、心中疼热：

（1）栀子豉汤：手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出。栀子豉汤仅为心中疼热，邪气郁结，而无水气，且无虚寒之候。

（2）大陷胸汤：结胸，心中懊侬。

（3）厥阴症：心中疼热，饥不欲食，四肢厥逆。

【经典追溯】 

1、问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何为“藏结”？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰：藏结；舌上白苔滑者，难治。

2、病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。

3、结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

4、结胸证悉具，烦躁者亦死。

5、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，头痛发热，而微汗出，及恶寒者，表未解也，医反下之，动数变迟，客气动膈，膈内拒痛，短气燥烦，心中懊恼，胃中空虚，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。

6、结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

7、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

8、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞭者，大陷胸汤主之。

9、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

10、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

11、太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸，未止者，四日复下之，此作协热利也。

12、太阳病，下之，其脉浮，不结胸者，此为欲解也；脉促者，必结胸也；脉细数者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉紧者，头痛未止；脉沉紧者，必心下痛；脉沉滑者，协热利；脉数滑者，必下血。

13、病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上栗起，意欲饮水，反不渴者，复文蛤散；若不差者，与五苓散。

14、寒实结胸，无热证者，与三物小白散[桔梗白散]。陷胸汤不可服。

15、太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下鞭，下利不止，水浆不下，其人心烦。

16、太阳病，六七日表证仍在，下之，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞭满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

17、阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

18、病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。

19、伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此为亡血，下之死。

20、妇人中风，发热恶寒，得之八九日，经水适来，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。

21、妇人中风，发热恶寒，经水适来，得七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。

22、太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞭者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦，五六日谵语不止，当刺期门。