【原】五十四、心下痞

经方常见疾病治症：心下痞

【导读】

“心下痞”与心脏没有关系，是指中脘、胃的位置难受、不舒服，胀胀硬硬的、或者软软的但是不舒服。

【治病策略】 

心下满而不痛为痞。

1、辛苦除痞，咸辛除滞，甘咸除燥，酸甘除痉，酸苦除烦。

2、心下痞，呕、恶心、腹痛、肠鸣下利，肚子里面都是水就是标准的生姜泻心汤证。

3、心下痞硬满、干呕短气：十枣汤。

4、只要遇到心下痞、胃里面难过，不管是胃溃疡、胃出血或是怎么样，都会用到人参。

5、心下痞坚、按之稍痛、且悸而小便不利者，木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤。

6、凡上冲急迫，“心下痞硬者，桂枝人参汤。或仅心下痞硬、胸中痹而时时急痛，小便不利者，人参汤也。”

7、胸下实满、心下痞硬，四逆散证也。

8、胸下结聚、心下痞硬，按之觉腹底有冷气者，附子汤证也。

9、大便闭，心下痞硬，且心下脐上之间实，按之痛甚者，调胃承气汤证也。

10、心烦吐下、心下痞硬者，干姜黄芩黄连人参汤证也。

11、腹中雷鸣、心下痞硬者，半夏泻心汤证也。

12、便秘、浮肿、心下痞硬、雷鸣者，桃花人参汤证也。

13、心胸膨胀、便闭、心下痞而硬满者，大陷胸丸证也。

14、腹拘挛急迫，心下痞硬实满者，甘遂半夏汤证也。

15、心脏被握住的感觉+胃(心下痞) ：半夏泻心汤。

16、心脏被握住的感觉+喉(有痰)：半夏厚朴汤。

17、心下痞伴下利：生姜泻心汤。

18、心下(即胃区)痞，伴恶心，喜冷饮者，半夏厚朴汤证；如喜热饮者，属吴茱萸汤证。

19、只要看到心下痞，胃里面难过、消化不好就一定会用到人参、甘草、红枣。

（1）半夏泻心汤是治痞的主方，简单讲就是治胃痛的主方，胃痛、急慢性胃炎的主要处方。用在腹痛兼有肠鸣的时候。肠鸣是因为水化很多在肠里造成的。

（2）如果是胃炎引起的下利，就是生姜泻心汤。

（3）如果没有肠呜也没有下利，只是胃里面难过，就用甘草泻心汤。

（4）当水进入肠间后所产生的雷鸣，也会有肚子里面咕嚕咕嚕的叫声，这已经是己椒苈黄丸证了。

【辩证诊断】

1、（1）伤寒下之太早则成痞硬，中风下太早则成结胸，但也不尽然，大抵从虚化者多为痞硬，从实化者多结胸也。均为表邪乘虚入里。

（2）硬满按之而痛，为结胸实邪也。硬满按之不痛，为痞硬虚邪也。

（3）藏结，谓状如结胸，舌胎白滑，脉浮而细也。悉具，谓结胸通腹，两胁皆硬满痛也，此证加之烦燥，凶死可知。

2、饮气逆于胃则呕吐，滞于气则心下痞，凌于心则悸，蔽于阳则眩。

【辩证治则】

1、只要遇到心下痞、胃里面难过，不管是胃溃疡、胃出血或是怎么样，都会用到人参。

2、治疗一般下利最好的方子就是生姜泻心汤，也是最常用到的方子，心下痞，呕、恶心、腹痛、肠鸣。肠鸣下利，肚子里面都是水就是标准的生姜泻心汤证。

3、心下痞硬满、干呕短气：十枣汤

4、心下痞伴恶心呕吐：半夏厚朴汤

5、心下痞伴下利：生姜泻心汤

6、心下(即胃区)痞，伴恶心，喜热饮者，属吴茱萸汤证。

7、心下痞鞭：

（1）兼「少阳」里实证：胃里面很难过，硬硬的，然后大便稍微不通，没有结胸那么厉害，就是大柴胡汤。

（2）兼「少阳」里不成实者：就是下利拉很多水出来，这时候靠半夏泻心汤。这种虚症的现象常常在食物中毒、误食不干净的东西的时候。半夏泻心汤的时候病人一定有呕吐、下利兼有肠鸣，所以有呕吐就是半夏泻心汤。

8、大黄黄连泻心汤以心下「痞」，大便秘，上气为目的；并一切上焦有蓄热，或口舌生疮，或逆上而眼目赤者，皆当以大便秘为目的。这时候的用法大黄、黄连煮成汤。

9、稻叶克关于心下痞硬：

（1）凡上冲急迫，“心下痞硬者，桂枝人参汤证也。

（2）或仅心下痞硬、胸中痹而时时急痛，小便不利者，人参汤也。”

（3）或胸下实满、心下痞硬，四逆散证也。

（4）或胸下结聚、心下痞硬，按之觉腹底有冷气者，附子汤证也。

（5）或大便闭，心下痞硬，且心下脐上之间实，按之痛甚者，调胃承气汤证也。

（6）或心烦吐下、心下痞硬者，干姜黄芩黄连人参汤证也。

（7）或腹中雷鸣、心下痞硬者，半夏泻心汤证也。

（8）或便秘、浮肿、心下痞硬、雷鸣者，桃花人参汤证也。

（9）或心胸膨胀、便闭、心下痞而硬满者，大陷胸丸证也。

（10）或腹拘挛急迫，心下痞硬实满者，甘遂半夏汤证也。

（11）心下痞坚、按之稍痛、且悸而小便不利者，木防己去石膏加茯苓芒硝汤（加苍术）。

10、人参主心下之病。人参之用，在于胸膈间及胃上，开其逼塞痞满，舒畅宣通胃中之真气。逼塞闭痞或因于寒、或因于热、或用于水饮，或用于气血等。

（1）伍以芩连、柴胡、石膏者，乃关乎热也

（2）伍以于姜、附子，吴茱萸、半夏、生姜者，乃关乎寒饮也

（3）伍以防己、白，术、茯苓者，乃关乎水也

（4）伍以桂枝者，乃关乎气也

（5）伍以橘皮、枳实、厚朴者，关乎痰、气也

（6）伍以川芎、白芍、当归、牡蛎、丹皮者，则关乎血也。

11、（1）心下痞坚、按之稍痛、且悸而小便不利者，木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤。

（2）凡上冲急迫，“心下痞硬者，桂枝人参汤。或仅心下痞硬、胸中痹而时时急痛，小便不利者，人参汤也。”

（3）胸下实满、心下痞硬，四逆散证也。

（4）胸下结聚、心下痞硬，按之觉腹底有冷气者，附子汤证也。

（5）大便闭，心下痞硬，且心下脐上之间实，按之痛甚者，调胃承气汤证也。

（6）心烦吐下、心下痞硬者，干姜黄芩黄连人参汤证也。

（7）腹中雷鸣、心下痞硬者，半夏泻心汤证也。

（8）使秘、浮肿、心下痞硬、雷鸣者，桃花人参汤证也。

（9）心胸膨胀、便闭、心下痞而硬满者，大陷胸丸证也。

（10）腹拘挛急迫，心下痞硬实满者，甘遂半夏汤证也

12、辛苦除痞，咸辛除滞，甘咸除燥，酸甘除痉，酸苦除烦。

13、心下(即胃区)痞，伴恶心，喜冷饮者，半夏厚朴汤证。

14、心脏被手握住的感觉，伴胃(心下痞) -->半夏泻心汤；喉有痰，半夏厚朴汤

15、心脏被握住的感觉+胃(心下痞)：半夏泻心汤

【辩证比较】

1、心下及两胁痞塞，一如柴胡汤证而轻者，诊其皮肤，如前述桂枝加黄芪汤证，而见正气不足，不能畅达者，为当用补中益气汤之腹证。

（1）补中益气汤：黄芪(五分，热甚者一钱)甘草(炙，五分)人参(三分，去芦，有咳去之)当归身(二分，酒焙干，或日干)橘皮(二分或三分)升麻(二分或三分)柴胡(二分或三分)白术(三分)

（2）小柴胡汤：柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草（炙） 生姜各三两（切）大枣十二枚（擘）

（3）桂枝加黄芪汤：桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 黄芪二两

2、小柴胡汤：胸胁苦满、或胸胁痞硬，或颈项强。 柴胡之腹状，以拘紧为主，两胁肋端，按之有顶指之感。且按之胸中疼痛。虽心下满，按之却不痞硬，深按则有动气，应于手，按压胸上，可得心烦之状，应掌突突跳动，似有热气内蒸之象。柴胡证，病位在胸胁、胁下，其病因为热邪水饮。

3、（1）心下痞硬，其人常噫气，大便硬，或反胃，或哕逆，或噎食等，为旋覆代赭汤证。

（2）旋覆代赭汤对呕吐诸证，大便秘结者有效。故妇人妊娠恶阻，亦可斟酌应用本方。

（3）生姜泻心汤证，为肋下有气而致下利者，旋覆代赭汤水气泛滥、噫气不除，非胃气不和，而为有伏邪也，所以用用赭石，盖即为此。

4、（1）枳壳，性缓而治高，高者主气，治在胸膈；故胸中痞，肺气结也，用枳壳于桔梗之中，使之升提而上消。上用枳壳缓治。

（2）枳实，性速而治下，下者主血，治在心腹；故心下痞，脾血积也，用枳实于白术之内，使之荡涤而下化。下用枳实急治。

5、（1）三黄泻心汤：大黄二两 黄连一两 黄芩一两，3-->1，顿服之。

应用：气血有热，故有吐血、衄血等证。或有下血便血等证，或有狂乱证，此皆由心气不定所致。或血气上冲而眼目红赤生翳，或头项肿热，口舌热，疮疔痈疖热痛，气凌，积聚之心悸惊烦，产后血崩，便秘，脉数，心下痞硬，冲逆，面赤等。或小儿丹毒，一切积热，血热，血气上冲而心烦悸，天行下痢脓血等，总之，以心下痞，心中烦悸不定为依据

（2）大黄黄连泻心汤：大黄二两 黄连一两 右二味，以麻沸汤渍之。

6、（1）半夏泻心汤：心下痞满，按之硬而不痛，呕而肠鸣。 其肠鸣有如雷声，且响且行，故又叫雷鸣。雷鸣为热邪激动其水气，多从胸中到中脘脐上之间，肠鸣痞痛，继而大便泻下，谓之热泻。

（2）附子粳米汤：下脘以下，绕脐周及胁下、腰间，雷鸣且痛，或呕或泻，此属寒疝。必腹中腰间觉有冷气，且无心下痞硬，是其特征。

（3）桂甘姜枣麻辛附子汤：见心下痞硬，水气转鸣。但其证不呕不利，似有水气而非有水气，为冷气游走所致。

7、旋覆代赭汤证与生姜泻心汤证相似。旋覆代赭汤对患者虚弱，便秘者佳。但亦可用于下利。用生姜泻心汤胸闷（堵）、噯气不解时，首先考虑旋覆花代赭石汤至为必要。

8、（1）半夏泻心汤：病位在心下，心下痞，心下有热。

（2）黄连汤：病位在上，胸中有热，故去黄芩而增加黄连剂里，并且加入桂枝。腹中痛，为胃中有气所致，呕吐，为胸中有热所致。

9、（1）寒实结胸为脓胸或肺脓疡，三物小白散可以排除脓毒；

（2）结胸证为心下鞭满而痛，痞则按之不鞭而濡。

（3）如心下痞鞭满，引胁下痛，呕即短气，汗不出恶寒者，为胸膜间有水毒，犯胃则呕，迫肺则短气，故以十枣汤峻攻其水。

（4）结胸则以大陷胸汤、小陷胸汤。心下痞则用「泻心汤」。「泻心汤」有生姜、附子、甘草、半夏等之分别，各有主治证之不同。

（5）误下而邪陷下焦者，宜赤石脂禹余粮汤。

（6）误犯吐下，重则成「痿」，轻则以旋覆代赭汤。

10、胸痹而胸满上气、喘息咳唾，则枳实薤白桂枝汤主之。胸痹而心下痞硬，则人参汤主之。

11、人参、黄连、茯苓三味，其功大同而小异也。人参治心下痞硬而悸也，黄连治心中烦而悸也，茯苓治肉瞤筋惕而悸也

12、（1）阳证心下痞硬为热痞，宜大黄黄连泻心汤。若阳证汗出恶寒，为寒热痞，宜附子泻心汤。误下少阳发热而呕，心下痞满，为呕逆痞，宜半夏泻心汤。阳证误下，心下痞硬，下痢，心烦干呕，腹中雷呜，胁下有水气，致小便不利，为虚热水气痞，宜生姜泻心汤。若有是证，胁下无水气，其痞急益甚，为虚热客气上逆之痞，宜甘草泻心汤。

（2）凡有痞者，有无汗恶寒之表，宜桂枝汤表解已，乃可以大黄黄连泻心汤攻痞也。若有痞者，与泻心汤，痞不解其人烦渴，小便不利，先以五苓散，小便利后，乃可与诸泻心汤治痞也。

13、桂枝人参汤和桂枝加人参汤不一样

（1）桂枝人参汤是表里双解，是寒利在用的，胃里面也难过，心下痞鞭，有表证也有里证。

（2）桂枝加人参汤是津液不足了所以加进去的。

14、虚与实：

（1）心下痞软：心下、从剑突下至脐上之间，按之濡弱空而无物，若按之腹底，则郁闷不可奈。如果心胸烦躁，此为虚烦。方如栀子豉汤、大黄黄连泻心汤。

（2）若按之必硬，或痛者，皆实邪致烦，其治法或柴胡辈，或调胃承气汤；其剧者，大陷胸汤，或泻心辈；大率实邪在胁下、心下者，以其实证表现为依据。

15、 心中痞似堵塞，满胸胀满，息急、自胁下逆而抢心，如抢刺冲而痛，此乃胸中冷而有痰结宿饮，加之气郁不散反而上逆。

（1）枳实薤白桂枝汤开痞祛痰，散寒降逆之功。与人参汤所不同者，以喘息、咳唾之证别之。

（2）人参汤虽治吐涎，然不治喘息、咳唾、逆冷急迫等。人参汤以虚寒证为多。

【经典回顾】 

《伤寒》：

1、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

2、太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者易愈。

3、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

4、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

5、表以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人口中渴而燥烦，小便不利者，五苓散主之。

6、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

7、太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不渴，但心下痞者，此以医下之也，如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也，小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之。小便不利而渴者，宜五苓散。

8、伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

9、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞭而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上结，故使鞭也，甘草泻心汤主之。

10、伤寒八九日，吐下后，虚烦，心下痞鞭，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，复发汗，脉甚微，经脉动惕者，久而成痿。

11、伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞭，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

12、太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞭者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦，五六日谵语不止，当刺期门。

13、太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞭满，引胁下痛，呕即短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。

14、太阳病，外证未除，而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞鞭，表里不解者，桂枝人参汤主之。

15、伤寒发热，汗出不解，心下痞鞭，呕吐而不利者，大柴胡汤主之。

《金匮》：

1、卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

2、夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。

3、妇人吐诞沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐诞沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。

4、干呕，吐诞沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

5、膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。

6、胃反呕吐者，大半夏汤主之。（《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。《外台》云：治呕心下痞硬者。