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萎缩性胃炎是一种常表现为上腹部隐痛、胀满、嗳气、食欲不振或消瘦、贫血等的癌前病变。目前尚无直接药物预防其癌变，但能通过祛除萎缩性胃炎的病因及纠正其病理状态达到预防癌变的目的，这主要依靠两大手段——及时根除幽门螺杆菌（Hp）与内镜下切除高危的癌前病变。日前，为了给临床医生进一步提供萎缩性胃炎的诊断和管理指导，AGA更新了萎缩性胃炎的诊治指南，有何推荐？一睹为快！萎缩性胃炎的定义是，主要在由Hp感染或自身免疫等原因引起的慢性炎症的情况下，胃黏膜固有腺体萎缩，伴有或不伴有化生。无论病因如何，萎缩性胃炎的诊断均应通过组织病理学确诊。
图1正常胃黏膜、慢性萎缩性胃炎和胃神经内分泌肿瘤的组织病理学特征 （A）正常胃泌酸区黏膜，特征为紧密排列的小凹和平直的腺体，腺体的上三分之二主要由（粉红色）壁细胞排列组成，基部主要（紫色）由主细胞组成。（B）正常胃窦黏膜，具有较宽的小凹和松散堆积的腺体，主要可见黏液分泌细胞的排列。 （C，D）Hp相关萎缩性胃炎。（C）胃体部黏膜慢性炎症，泌酸腺中度丢失，假幽门化生（星号）和肠化（粗箭头），剩余的壁细胞（细箭头）正在形成短而杂乱的腺体。若泌酸腺显着萎缩（未显示），可能完全没有壁细胞和主细胞，组织学上与胃窦萎缩难以区分。（D）胃窦粘膜萎缩，腺体消失（细箭头），肠化病灶（粗箭头）被固有层中的纤维肌肉组织包围。 （E，F）胃泌酸腺区黏膜显示自身免疫性胃炎。（E）黏膜慢性炎症，壁细胞和主细胞完全缺失，被假幽门细胞（星号）和肠细胞（箭头）化生替代，ECL细胞增生（F）。 （G，H）Ⅰ型胃神经内分泌肿瘤。（G）肿瘤由分化良好的细胞组成，细胞核呈单个圆形，这些细胞排列成小巢（箭头）浸润固有层。使用嗜铬粒蛋白A染色（H），可确认神经内分泌分化。 内镜医师应该意识到，胃组织学活检若发现肠化生的存在，几乎代表存在萎缩性胃炎。消化科医生应与病理学医生共同努力，提高对萎缩性胃炎程度诊断的准确性与一致性，尤其是出现明显萎缩时。我国指南也认可“肠化生代表着萎缩性胃炎”，且语气更为肯定。我国指南认为，肠化生是萎缩性胃炎的后期改变。因此，病理学证实的化生性萎缩是判断胃黏膜萎缩的可靠指标。内镜医师应认识到萎缩性胃炎的典型内镜特征，包括胃黏膜苍白，由于黏膜变薄导致的血管可见度增加，和胃皱襞消失，如果伴有肠化生，则为浅蓝色隆起和白色不透明区域。由于这些黏膜变化通常十分细微，所以应该采用能优化胃黏膜评估的技术。我国指南对胃黏膜萎缩在内镜下的表现描述为黏膜红白相间，以白色为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。代表肠化生的“亮蓝嵴”是指胃镜检查过程中，采用白光内镜下亚甲蓝染色，或采用电子染色窄带成像放大内镜（NBI ME）检查，可发现位于胃黏膜上皮细胞表面的脑回样结构嵴部的纤细浅蓝色线状结构。需要注意的是，“亮蓝嵴”仅发生于未癌变部位，在癌变区域内不存在。在内镜检查过程中发现“亮蓝嵴”，可考虑此处存在肠化生，同时应对全胃行更细致的检查，并着重观察“亮蓝嵴”周边区域，尤其是其环绕的中间区域。关注肠化生区域中“亮蓝嵴”消失处可能有助于预防早癌的发生。
图2窄带成像放大内镜显示肠化生的“亮蓝嵴”（黄色箭头指示）至于“能优化胃黏膜评估的技术”，我国指南提到高清染色内镜在诊断胃黏膜癌前病变和早期胃癌方面均优于普通白光内镜。普通白光内镜对黏膜的微细形态呈现不明显，而利用高清染色内镜可观察黏膜表面的微细形态变化，有助于辨认病变，提高活检阳性率。高清染色内镜包括化学染色内镜（CE）、电子染色内镜［窄带成像技术（NBI）、内镜电子分光图像处理（FICE）、放大内镜、蓝光成像］等。当出现萎缩性胃炎的内镜特征时，内镜医师应通过内镜评估其程度。内镜医师应从疑似萎缩/化生区域提取组织活检，以确认组织病理学变化并进行风险分层；至少应从胃体和胃窦/胃切迹部分提取组织活检，并将其放入单独标记的活检标本收集瓶。此外，还应从其他黏膜异常部位提取活检。我国指南也强调为能精准判断萎缩性胃炎的范围和程度，建议内镜检查时至少于胃窦、胃体和胃角各取1块胃黏膜组织，并分瓶标注，有其他可疑病变时单独活检。因为胃黏膜萎缩的程度和范围与疾病演变密切相关。胃黏膜萎缩范围越广，发生胃癌的风险越高。对于组织学符合自身免疫性胃炎的患者，提供者应考虑检查抗壁细胞抗体和抗内因子抗体以辅助诊断。提供者还应评估该患者是否因维生素B12和铁的缺乏而导致贫血。所有患有萎缩性胃炎的患者都应评估是否存在Hp感染。如果存在，应进行Hp治疗，治疗后应使用非血清学方法确认根除成功。我国指南认可对慢性萎缩性胃炎常规检测Hp感染，并指出根除Hp是治疗慢性萎缩性胃炎的首要措施，可部分逆转胃黏膜萎缩，从而降低胃癌前状态进展为胃癌的风险。根除Hp尽管很难短期逆转肠化生，但是对于并存肠化生的萎缩有干预作用。此外，根除Hp有助于阻断胃黏膜低级别上皮内瘤变进展为高级别上皮内瘤变或胃癌。萎缩性胃炎患者的最佳内镜监测间隔应基于对个体的风险评估，并由共同决策确定。若患者的萎缩性胃炎为晚期（基于萎缩的面积和组织学分级），则因考虑每3年进行一次内镜检查。- 对累及全胃的重度慢性萎缩性胃炎（OLGA系统和OLGIM系统分期为Ⅲ和Ⅳ期），每1~2年复查高清内镜；
- 轻中度、局限于胃窦的慢性萎缩性胃炎建议每３年复查胃镜。
自身免疫性胃炎患者的最佳内镜监测间隔尚不清楚，应在个体化评估和共同决策的基础上考虑。提供者应认识到恶性贫血是自身免疫性胃炎的晚期表现，表现为维生素B12缺乏性贫血，即大细胞性贫血。新诊断为恶性贫血且近期未进行过内镜检查的患者应接受内镜检查和局部活检，以确定萎缩性胃炎，并对其进行风险分层，还应排除常见的胃肿瘤，包括神经内分泌肿瘤。自身免疫性胃炎患者应通过胃镜筛查1型胃神经内分泌肿瘤。小的神经内分泌肿瘤应在内镜下切除，之后取决于神经内分泌肿瘤的情况，每1~2年进行一次内镜检查。无论病因为何，医生均应评估萎缩性胃炎患者是否存在铁和维生素B12缺乏，尤其是对于以胃体为主的萎缩性胃炎。同样，对于原因不明的铁或维生素B12缺乏患者，在诊断和鉴别诊断时应考虑萎缩性胃炎。医生应意识到自身免疫性胃炎患者很可能同时伴随其他自身免疫性疾病，尤其是自身免疫性甲状腺疾病，应对自身免疫性甲状腺病进行筛查。参考文献： [1]Shailja C.Shah,M.Blanca Piazuelo,Ernst J.Kuipers,et al.AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis:Expert Review.Gastroenterology 2021 Aug 25.DOI：10.1053/j.gastro.2021.06.078. [2]国家消化系疾病临床医学研究中心（上海）,国家消化道早癌防治中心联盟,中华医学会消化病学分会,等.中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识（2020年）.中华消化杂志.2020.40(11):731-741. 本文首发：医学界消化肝病频道
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