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《放大内镜诊断食管黏膜癌—验证食管学会分类》 本期目录：
本期内容摘要及概述： 【重新思考血管间背景黏膜色 （ IVBC ）】 【前言】 此前，人们一直认为仅使用白光很难分辨浅红色的食管癌早期的图像。但是，窄带成像（NBI） 技术的引入大大提高了早期食管癌的诊断率。使用 NBI 的方法是从远处观察到褐色区域（brownish area，BA），一边接近一边进行更详细的观察。公认的是，通过近视放大观察时，构成BA 的主要因素有 2 个 ：①由于 IPCL（上皮内乳头状毛细血管环） 自身扩张而引起的颜色变化；② IPCL 之间上皮自身的色调变化。在本文中，我们考虑了血管间背景黏膜变色 IVBC（intervascular background coloration） 的原因，它是背景上皮的颜色变化。 【血管间背景黏膜色 （IVBC）】 除了有马和井上提出的黏膜血管结构变化的重要性外，2011 年出版的日本食管学会内镜分类附录 2“构成褐色区域的血管”和血管之间的颜色称为 inter-vascular background coloration（血管间背景黏膜变色）。在我们开展的研究中，IVBC 的 癌 症 / 非 癌 诊 断 的 正 确 诊 断 率 约 为89.4％（敏感性为 91.1％，特异性为 71.4％）。 Muto 等对 NBI 在观察咽和食管区域的有用性已被反复报道。当使用 NBI 从远处观察食管时，淡红色的 BA 被更清楚地观察到，这在发现病灶方面极为有效。此外，在近距离的放大观察时，该 BA 可被分为以下 3 种 ： ①通过扩展的 IPCL识别为褐色区域 （图 1c）； ②仅背景上皮的色调变化而没有血管变化的 （图 1a，b）； ③ IPCL扩张，血管之间的上皮颜色变为深褐色 （图 1d）。 其 中， 我 们 着 重 研 究 了 血 管 之 间 上 皮 色 调（IVBC） 的变化。 ▼图 1a，b：IVBC（+）。IPCL（IPCL 类型Ⅲ） 没有变化。 ▼图 1c：IVBC（-）。该区域的背景黏膜的颜色与周围区域相同。 ▼图 1d：IVBC（+）。该区域的背景黏膜颜色为褐色。 【IVBC 的成因研究】 关于上皮颜色变化的成因，我们根据本院病例进行了研究。2007 年 9 月—2012 年 12 月，在本医院使用内镜进行了检查，在食管发现病变的 188 例 257 个病变中，对内镜和病理可对比的167 例 223 个病变进行了以下研究：
▶1. 研究Ⅰ： ▍IVBC 的存在与否与组织学类型的比较 对 于 223 例 食 管 病 变 病 例， 我 们 比 较 了IVBC 的存在与否以及活检或内镜切除标本的组织病理学发现，包含 LGIN［low-grade intraepithelial neoplasia（低级别上皮内瘤样病变，译者注）］的非癌性病变或包含 HGIN［high-grade intraepithelial neoplasia（高级别上皮内瘤样病变，译者注）］的癌症的分类显示，在 13 个非癌性病变中，有 10个 （IVD 阴性） 和 210 个癌性病变。IVBC 阳性的病灶为 191 个 （91.0％）。IVBC 诊断癌症的敏感性为 91.0％，特异性为 77.0％。 ▶2. 研究Ⅱ： ▍是否存在 IVBC 和抗 Hb 抗体免疫染色 （1） 抗 Hb 抗体免疫染色NBI 是在红细胞中所含 Hb 的特定波长，这表明在深褐色的 NBI 中观察到的背景中可能涉及红细胞，甚至是 Hb 的存在。但是，在没有IPCL 的情况下，背景上皮在理论上似乎不存在血管。用 HE 染色在病理组织学上比较癌组织部分和非癌组织部分，可以发现 N/C 比［nucleocytoplasmic ratio（核质比）］，细胞密度上皮角化趋势和上皮化的炎性细胞浸润存在差异 （图 2）。 ▼图 2：NBI 观察图像 （a） 非癌性部分 （b） 和癌性部分 （c） 的组织病理学图像 （HE 染色）。比较癌性和非癌性上皮显示，细胞的 N/C 比、角质化趋势和上皮下炎性细胞浸润程度存在差异。尽管血管直径明显不同，但在血管之间的上皮中未观察到红细胞。
但是，在 NBI 中观察到深褐色的原因尚不清楚。因此，当通过超放大内镜的 NBI 超放大观察 （约 400 倍） 比较癌组织和非癌组织时，可以确认癌组织区域中血管的直径和密度增加（图 3），但是血管间的背景上皮不存在红细胞。作者认为，血红素是红细胞色调的组成部分，可能参与了在病变中变为 NBI 阳性的因子，并通过在癌组织和非癌组织中用抗 Hb 抗体进行免疫染色对其进行了检查。 ▼图 3：非癌性部分 （a） 和癌性部分 （b） 的 NBI 超放大图像 （×400）。观察到与非癌性部分相比，癌性部分中血管密度和直径增加。可以看到通过 IPCL 的红细胞图像，并且可以确认至少在与 IPCL 相同深度处在血管外部不存在红细胞。
作者认为，血红素是红细胞色调的组成部分，可能参与了在病变中变为 NBI 阳性的因子，并通过在癌组织和非癌组织中用抗 Hb 抗体进行免疫染色对其进行了检查。 （2） 免疫染色结果 比较 HE 染色和抗 Hb 抗体免疫染色，将与血管中的红细胞染色程度相同的染色记为 Hb 抗体阳性，将其他染色记为 Hb 抗体阴性 （图 4）。 ▼图 4：HE 染色和抗 Hb 抗体免疫染色的比较。与血管中的红细胞染色相似的那些被称为 Hb 抗体阳性，其他被称为 Hb 抗体阴性。SCC：鳞状细胞癌。
图 5 展示了 IVBC 明显呈阳性的病变的 Hb抗体的荧光多重染色图像。在认为是癌细胞的区域中，观察到显示 Hb 抗体阳性的染色 （黄色），在病灶的其他区域也证实了类似的染色 （图 5b）。 ▼图 5：HE 染色 （a） 和荧光多重染色图像 （b） 的比较。癌细胞的细胞质显示与血管中 Hb 相似的染色。
用抗 Hb 抗体进行免疫染色的结果证实，不仅血管中的红细胞包括血管本身，连其之外的癌细胞都被染色。这表明鳞状细胞癌细胞中可能存在某种形式的 Hb 或类似 Hb 的物质。 ▶3. 研究Ⅲ： ▍癌变和非癌变区域中 Hb mRNA 的表达 （1） 癌细胞中存在 Hb 如果 Hb 存在于癌细胞中，则它可以在细胞内部合成或从外部吸收。我们对癌细胞中是否存在 Hb 合成进行了免疫组织化学研究。 （2）mRNA 表达 通过 RT-PCR 和 ISH 检测与癌组织和周围非癌组织中球蛋白 （Hbβ） 合成相关的 mRNA表达。如图 6 所示，RT-PCR 在癌细胞中的表达明显高于在非癌组织中的表达。在 ISH 中，在癌细胞的细胞质中发现了 mRNA（图 7a），并且在非癌细胞中几乎没有发现表达 （图 7b）。这些结果表明癌细胞可能正在产生 Hb 或类似 Hb 的物质。 ▼图 6：癌性和非癌性活检组织中 Hbβ mRNA 的RT-PCR。Hbβ mRNA 在癌组织中显著升高。
▼图 7：Hbβ ISH 荧光多重染色图像。在 4 个 IVBC 阳性和 1 个阴性病例中，进行了 ISH 定位 mRNA通过检查在癌组织 （a） 的血管外癌细胞，观察到 Hbβ mRNA 的表达，但在非癌组织部位几乎没有观察到表达 （b）。绿色 ：Hbβ；蓝色 ：细胞核。
【讨论】 由于包括诸如 NBI 和 FICE［flexble spectrial image］之类的图像增强系统在内镜设备的进步，诊断咽部食管鳞状细胞区域早期癌症的能力得到了显著提高。但是，只有淡淡的发红才能正确判别早期的病变和炎症性的变化，这对经验丰富的内镜医生来讲也很困难。 在 NBI 观察过程中，发现了褐色 BA，并进行了详细观察以区分癌症和非癌症。作者报告，BA 中背景上皮的颜色与褐色 （IVBC 阳性） 和癌症的颜色变化之间存在显著相关性，但颜色变化的原因尚不清楚。Kanzaki 等报告了 IVBC 的存在与病理学发现之间的关系，以及由于癌细胞的增殖而导致的角质层增厚和上皮变薄之间的关系。 在这项研究中，我们认为 NBI 是一种强调并观察 Hb 含量差异的图像增强技术，并考虑了Hb 可能存在于血管之外的可能性。免疫组织化学研究表明，Hb 或类似物质存在于细胞质而不是癌细胞核中，并且它们更有可能是在癌细胞中产生的。 此外，在同一病变中可以看到 IVBC 对比（图 8）。深层浸润部分 （T1a-MM） 和浅层均匀部分 （T1a-LPM） 之间的抗 Hb 抗体染色存在差异 （图 8）。从 RT-PCR 的结果来看，非癌性部分的 mRNA 量几乎是恒定的，但癌性部分之间的差异很大，即使在同一病变中，细胞特性也存在差异，这可能与 IVBC 的强度有关。这些被认为是支持 Hb 和 IVBC 之间关系的结果。 ▼图 8： 同一病变中 NBI 图像和抗 Hb 抗体免疫染色的比较。即使在同一病变内，IVBC 的强度也存在差异。
有报道指出 Hb 可以在头颈部区域的鳞状细胞癌中表现，还有报道称可以发现 Hbα和 Hbβ在正常神经内分泌细胞的一部分中表现。关于Hb 存在于癌细胞中的原因及其意义尚不清楚，尚待进一步阐明。
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