治疗肺栓塞，切记这5个目标

*仅供医学专业人士阅读参考

能否迅速减轻右心室后负荷，在很大程度上决定着肺栓塞高级治疗的成功与否。

静脉血栓栓塞（VTE）是一种严重的威胁生命的疾病，包括深静脉血栓（DVT）或肺血栓栓塞（PTE），是仅次于心肌梗死和卒中的全球第三常见的急性心血管综合征。

 

血栓栓塞是临床上肺栓塞（PE）最为常见的一类栓塞，90%以上的PE都是PTE。PE的年发病率为39-115/100000，每年PE发病率呈上升趋势。

 

日前，2021年美国心脏协会年会（AHA）于线上召开。在“PE之战”会议展厅中，Irene MM. Lang教授介绍了启动PE高级治疗的指征，以及PE高级治疗中最重要的目标，并展望了未来PE高级治疗目标可能的变化。

 

一、启动PE高级治疗的指征和目标

什么时候才需要进行PE高级治疗呢？要回答这个问题，首先得清楚PE的危险分层。根据2019 ESC大会上发布的第4版急性PE诊断和管理指南（以下简称指南），PE的危险分层如表1所示^[1]：

 

表1 基于早期死亡风险的PE分层

 

Lang教授指出，当心肌肌钙蛋白水平升高合并右心功能不全时，提示PE为中高危或高危，这也是PE高级治疗的指征。指南推荐高危PE急性期进行如下治疗（表2）^[1]：

 

表2 高危PE急性期的推荐治疗

 

Lang教授根据指南内容总结，PE高级治疗的目标包括以下5个：

 

1. 迅速减轻右心室（RV）后负荷，防止短期临床恶化；

2. 恢复肺血管通畅；

3. 防止PE复发；

4. 预防后遗症，维持较长时间的运动耐受性；

5. 在后续随访中改善生活质量。

二、挽救RV是PE高级治疗最关键的目标

Lang教授强调，在上述治疗目标中第1点最为关键，能否迅速减轻RV后负荷在很大程度上决定着PE高级治疗的成功与否（图1）。

图1 迅速减轻RV后负荷是PE高级治疗的关键

 

2013年，Truillo-Santos J 等人通过试验得出，RV劳损与急性PE相关性死亡的比值比（OR值）为7.4^[2]，远大于1，说明RV劳损是急性PE相关性死亡的危险因素。因此，减轻RV后负荷有利于降低急性PE的死亡风险。

 

随后2014年，Konstantinides等人发表了PEITHO这一经典心血管研究。PEITHO研究是一项国际多中心前瞻性随机双盲对照研究^[3]，共纳入约1000例急性肺栓塞中高危患者，试验组采用替奈替普酶注射液（tenecteplase)溶栓治疗以迅速减轻RV后负荷，对照组采用常规抗凝治疗。

 

PEITHO研究发现，试验组在7天内死亡或发生血流动力学不稳定的人数比例小于对照组，且三年存活率高于对照组（图2），说明迅速减轻RV后负荷可有效治疗急性中高危PE。研究表示，PE溶栓治疗的主要不良反应为颅外出血。

图3 PEITHO研究结果

 

此外，Lang教授还分享了PE后遗症形成机制的最新研究结果。PE的后遗症主要包括DVT、活动性栓子、急性PE和慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），另外还有血栓性后综合征、血栓后损害等，如功能限制和呼吸困难。造成这些后遗症的机制主要是中性粒细胞胞外杀菌网络（NETs）在慢性血栓栓塞过程中介导的组织纤维化^[4]。

 

三、未来PE高级治疗的目标将与时俱进

尽管PE已具有较规范的诊疗体系，医务工作者和科研人员仍持续探索着对PE预后更加有利的管理方法。HI-PEITHO研究是2021年新开启的一项PE预后相关研究，Lang教授为读者分享了HI-PEITHO研究的最新动态。

 

HI-PEITHO研究将满足下列条件的患者定义为中高危PE患者：①确诊急性PE；②RV/LV≥1.0，心肌肌钙蛋白阳性；③较高的早期死亡风险/血流动力学不稳定(≥2项)：SBP≤110 mmHg持续≥15 min；呼吸频率>20/min或休息时SPO2 <90%(室内空气)；心率100≥次/min且排除低血容量、心律失常、败血症等原因。

 

HI-PEITHO研究将主要研究终点定义为7天内发生下列事件：①PE相关性死亡；②心肺失代偿或衰竭；③PE复发。其中心肺失代偿或衰竭定义为发生了以下事件中的任何一件：①心脏骤停或需要CPR；②有休克的征象，如新发终末动脉性低血压，低灌注；③ECMO；④插管或无创机械通气；⑤国际预警评分(National Early Warning Score，NEWS)为9分或更高（图4）。

 

图4 NEWS评分

 

目前HI-PEITHO研究仍处于进行阶段，尚无结果数据发布。HI-PEITHO研究提示我们，目前PE高级治疗的目标是在7天内避免PE相关的死亡、心肺功能衰竭和PE复发。

 

而Lang教授认为，为了进一步改善PE预后，未来将更注重于发掘新的VTE生物标志物、新的VTE危险分层、共病、血流动力学参数、VTE的长期发病机制、新型治疗设备以及对长程治疗的管理，这些创新将决定PE高级治疗目标的变化。

 

最后，Lang教授总结，有关PE预后的研究可考虑使用以下指标作为研究终点的判断标准：

★ 平均肺动脉压；

★ 30天内发生血流动力学失代偿或死亡；

★ 并发症（PE复发、大出血、卒中、手术设备相关性并发症)；

★ 血栓体积大小；

★ 随访第6个月的6分钟步行距离。

 

总结

当心肌肌钙蛋白水平升高合并右心功能不全时，提示PE为中高危或高危，是启动PE高级治疗的指征。

迅速溶栓减轻RV后负荷是PE高级治疗最关键的目标，可有效改善患者预后。为了进一步改善PE预后，未来将更注重于VTE的临床及机制研究。

 

参考文献：

[1]Konstantinides SV et al. Eur HeartJ 2020 Jan 21;41(4):543-603.

[2]Truillo-Santos J, et al. J Thromb Haemost 2013,11: 1823-32

[3] Konstantinides SV et al. N Engi J Med.2014 Apr 10;370(15):1402-11.

[4]Internaional CTEPH Røgistry. Pepkø-Zaba J. at al Circulafion 2011;124:1973-81.

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：AHA会议记录组