中医抗癌进行时——随王三虎教授临证日记·肺癌辨病辨证经验

         2016年8月7日  星期日  晴

     肺癌是个大难关  辨病辨证有特点

肺癌是原发性支气管肺癌的简称，是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。根据肺癌发生部位的不同，临床上将肺癌分为中央型肺癌、周围型肺癌及弥漫型肺癌三类；根据组织病理学不同，主要分为非小细胞肺癌（包括鳞癌、腺癌[含肺泡细胞癌]、大细胞癌、腺鳞癌等）（80.4%）、小细胞癌(16.8%）。不同类型，其恶性程度、转移途径、预后等有所差别。近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，吸烟发病率更高，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。预计到2025年中国肺癌病人将达到100万，成为世界第一肺癌大国，形势严峻。

  肺癌属于中医学的“肺积”、“痞癖”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴。如《素问·奇病论》说：“病胁下满气上逆，……病名曰息积，此不妨于食。”《灵枢·邪气脏腑病形》说：“肺脉……微急为肺寒热，怠惰，咳唾血，引腰背胸。”《难经·论五脏积病》说：“肺之积曰息贲。……久不已，令人洒浙寒热，喘热，发肺壅。”金元·李东垣治疗肺积的息贲丸，所治之证颇似肺癌症状。明·张景岳《景岳全书·虚损》说：“劳嗽，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死。”《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》所提到的“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”，均对于后世研究肺癌的发病和治疗，具有重要的启迪意义。现代方药中、邓铁涛主编的《实用中医内科学》（1985年版）中正式明确将肺积定名为肺癌。

 跟师临床侍诊期间，笔者不完全统计，肺癌患者约占王老师门诊量约1/5余。在肺癌临床辩证施治时注重辨病与辨证相结合、脏腑八纲辨证与六经辨证相结合、传统病机与创新学说相结合、经方与自拟方相结合，师古不泥古，屡屡应验，活人无数。

 辨病与辨证相结合  在日常门诊接待的患者中，大部分已经在西医医院确诊为肺癌，且有相当一部分已经实施了手术、放化疗等治疗。面对此类患者，王老师教导我们详实追问病史，包括症状、诊治经过，甚至是家族史亦不得放过，充分掌握西医学有关资料。在此基础上，将西医学的资料作为我们四诊采集的一部分，展开中医学的望、闻、问、切，四诊合参，利用中医学辨证思维完成中医学诊断及证候辨别，为下一步施治提供重要支持。此外，王老师常说，中医与西医属于完全不同两大体系，肿瘤诊治中切忌中西医混参，比如将鳞癌、腺癌、小细胞肺癌等与中医学痰、湿、瘀等病理产物生搬硬套，盲目对号入座，势必违反各自的病因病机、诊治原则、用药规律，最终很难取得满意疗效，甚至产生医源性损伤等。

 脏腑八纲辨证与六经辨证相结合  王老师门诊几乎可以见到各个系统的肿瘤，首先以中医学“脏象学说”为依托，完成相关脏腑辨证，其次采用八纲学说进行具体化。以肺癌为例，大部分患者按照中医肺系病之肺癌诊断，其次按照寒热、虚实定性，必要时参照病理产物，比如：肺癌，痰热郁肺证。部分患者无明显定位、定性依据，只能以临床症状作为中医诊断，比如：“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等。除此之外，部分患者适合采用六经辨证，经四诊合参辨证为六经某一病症，或两经合并、三经并病等。如：太阳少阳并病等，有效补充了脏腑八纲辨证的不足。

 传统病机与创新学说相结合  王老师认为，同行引用最多的认为相当于肺癌的“肺积”仅见于《难经·五十六难》：“肺之积名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅”。至此片言只语无法有效指导肺癌临床诊治。王老师认为，肺癌沿支气管壁浸润生长，造成狭窄、阻塞而引起肺不张，或肺癌造成胸腔积液致使肺叶受压萎陷，据像推理，强调肺癌应当从肺痿论治。然而通过多年的肺癌临床诊治，王老师发现单用阴虚燥热之肺痿难以概括更多的临床病理病机，遂经过大量病例验证总结出创新学说，如：寒热胶结致癌论、燥湿相混致癌论等广泛应用于肺癌临床，获效良多。

 经方与自拟方相结合  提及肺癌临床用方，首先要说的是王老师依据辨证选择的经方，如：痰热气滞之射干麻黄汤，外寒内饮之小青龙汤，表寒内热、肺气上逆之厚朴麻黄汤，阴虚内热、痰浊上犯之麦门冬汤，气血双亏、阴阳俱损之炙甘草汤，阴损及阳之甘草干姜汤等，紧扣病机，斩获疗效。其次，结果多年临症经验，王老师在其自创燥湿相混致癌论指导下自拟海白冬合汤，临床适用于痰毒壅肺、气阴两虚、燥湿相混型肺癌，疗效卓著，详见王三虎著《中医抗癌临证新识》。

 病例分享  陈先生，42岁，某石油公司主管。2015年5月3日初诊：左肺腺磷癌术后半年，合并脑、骨转移5月，化疗4周期、放疗25次后。

 患者半年前以“间断咳嗽、咳痰1周”为主诉入住西安某大学附属医院。经支气管镜+活检诊断为左肺腺磷癌，并给予左肺上叶切除术，术后一月复诊发现脑、骨转移，遂先后给予化疗4周期（具体化疗方案不详）、放疗25次。刻诊：阵发性干咳，偶咳吐白痰，胸闷、气短，咳声重浊，声音嘶哑，左侧胸部隐痛，齿龈出血，伴神疲乏力、纳差、大便稀溏，夜休差。舌红苔黄腻，脉弦。王老师四诊合参，中医诊断为：肺积（寒热胶结、燥湿相混），遂以海白冬合汤加减。处方如下：海浮石30g、白英30g、麦冬30g、百合30g、芦根30g、白茅根30g、白芍30g、瓜蒌30g、自然铜30g、骨碎补30g、射干12g、麻黄10g、生石膏30g、杏仁15g、百部12g、紫菀12g、款冬花12g、人参12g、甘草10g、拳参30g。20剂，水煎服，日一剂。

 2015年6月7日第二诊：精神可，咳嗽、咳痰减轻，胸闷、胸痛缓解，齿龈出血消失，食纳可，二便调，夜休不佳。舌红苔黄腻，脉弦。王老师认为病势已经有所遏制，宜继续乘胜追击，上方+土贝母15g、山慈菇15g。20剂，水煎服，日一剂。

 2015年7月5日第三诊：患者无不适。精神可，饮食佳，二便调，夜休差。舌红苔黄腻，脉弦。上方加合欢花15g、黄连10g、肉桂3g。20剂，水煎服，日一剂。

 2015年10月4日第六诊：不慎受凉出现气喘，咳少许白粘痰。精神可，饮食、二便调，夜休差。舌红苔黄腻，脉弦。王老师在上方基础上，加用蛤蚧1对、浙贝母15g、竹茹10g。20剂，水煎服，日一剂。

  3月后随访，貌如常人，自诉服药1周后症状减轻，近期无不适，并于1月前至原手术医院复查，结果提示双肺、脑、骨转移原病灶稳定，部分较前缩小或消失，未见新发病灶。王老师嘱其注意饮食起居规律，保持情志舒畅，避免受凉感冒、剧烈活动等。忌烟酒、浓茶及咖啡等，并定期复查。

 王老师认为肺癌的基本病机为痰毒壅肺，气阴两虚，燥湿相混。故此治疗肺癌擅用海浮石、白英、麦冬、百合等。海浮石味咸，性寒，能化老痰及黏痰，软坚散结，且质轻上浮，专入肺经。正如朱震亨所谓：“海浮石，咸，清金降火，消积块，化老痰。”海浮石是王老师治疗肺癌自拟方“海白冬合汤”中用于化痰的主要药物之一。用量一般在20～30g。白英，味苦，性微寒，具有清热解毒的作用，是现代临床用于肺癌和妇科恶性肿瘤的常用药。《全国中草药汇编》谓白英“清热利湿，解毒，消肿，抗癌”，现代药理研究表明白英具有对“人肺癌细胞有抑制作用”（《现代肿瘤药物学》)。也是“海白冬合汤”中主要药物之一，乃针对“痰毒壅肺”之“毒”而设，用量一般在20～30g。麦冬的最早应用就是治疗肺痿的麦门冬汤，以“火逆上气，咽喉不利”为适应症，取其滋阴泻火，生津润肺之功为君药，而肺痿就相当于肺癌。《药性论》谓麦冬“能治热毒”、“治肺痿吐脓”，《本草汇言》用麦冬治疗“肺痿叶焦，短气虚喘”皆是其例。与半夏相配伍适合肺癌“燥湿相混”的病机特点，而且润肺而不碍脾，化痰而不伤津。百合，功能养阴润肺，清心安神。实际上具有养阴扶正而不滞邪的特点。《本草述》谓：“百合之功，在益气而兼之利气，在养正而更能去邪。”甚至《神农本草经》首言“主邪气”。所以张仲景将其作为外感病后邪热未清之证。《医学入门》则专用于“肺痿、肺痈”。因此，麦冬、百合就作为针对肺癌阴虚的主要药物。其用量根据阴虚和痰湿的不同而异，一般为12g。　　

 对于肺癌病人术后、放化疗后或无法实施手术及放化疗者，王老师结合近40年治疗肺癌临床经验，紧扣病机，遵循本病因虚致病、因虚致实、全身属虚、局部属实的规律，扶正祛邪、标本兼治，逐步使患者肺气得清、宣肃平和，病情得到控制，提高了患者生活质量，延长了生存时间，达到了带瘤生存的目的。师古不泥古，屡屡应验，活人无数。