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30岁女性患者，姓杨。 一个开朗活泼的女孩子，未婚。 1年半前的某一天，杨小姐突然觉得自己右侧胸口有些疼痛，是胸口偏下一点，靠近腹部的位置，刺痛刺痛的。 同时还有右肩膀的疼痛。 她找了社区医生，医生一听说她右胸口痛，而且右肩膀也痛，当即说急性胆囊炎可能性大。这个右肩膀痛就是个牵涉痛。急性胆囊炎的疼痛通常会放射到右肩膀、肩胛和背部。 杨小姐也想起来了，1年前公司体检做了B超，B超的确看到自己胆囊有个小结石，当时医生还说不用处理，观察，以后大了可能需要手术。 有恶心、呕吐、腹胀等不舒服么，医生问。 那倒没有。主要就是痛为主。杨小姐回答。 医生没有多问，让去做了腹部B超，的确看到有胆囊结石，但个头不大，跟以往差不多，黄豆大小，就让静脉用抗生素了。并且告诉杨小姐，急性胆囊炎原则上争取择期手术，就是说等以后炎症消退了，病情稳定了，就去手术切掉胆囊。 听说暂时不用手术，杨小姐也松了一口气。 那就用消炎药（抗生素）吧，能压一下算一下，刚好工作也忙。 一连去了三天社区医院，每天都静脉用一次抗生素。但胸痛似乎没有好转，依然会时不时觉得胸痛难忍。 到第四天的时候，社区医生不在，但胸痛的确又难受，杨小姐只好打的到县医院急诊，跟医生说要打点滴。 医生听说了杨小姐的病史介绍，直接拒绝了，说你这个胆囊炎也不一定是胆囊炎，哪有胆囊炎用了3天抗生素还没有好转的。而且你除了疼痛，又没发烧，没恶心呕吐腹胀等消化道症状，即便是看到有胆囊结石，也不一定就是有胆囊炎了。 急诊科医生的意思很明显，胆囊结石背锅了。 那怎么办，不给打点滴，那吃什么药。杨小姐糊涂了。 检查，先查清楚再说。急诊科医生很忙，简单给杨小姐听诊了心肺后，开出了心电图、胸腹部CT检查，还有一大堆抽血项目。 杨小姐看价格不菲，问能不能不做CT，只做胸片，胸片才几十块钱，CT得好几百呢，而且都没办法报销。 医生说这个可能是肺炎，或者是肋软骨炎、带状疱疹等等都是有可能的，因为疼痛为主。CT看得更清晰一些，胸片也不是不行，但以后可能还是得做CT。 杨小姐坚持做胸片。 那就做胸片吧，急诊科医生有点不开心。 先做了心电图，没事。护士过来抽了血。然后带过去做胸片了。胸片结果出来，正如急诊科医生所料，有肺炎，右侧肺炎。 肺炎怎么不咳嗽不发烧呢，杨小姐疑惑。 大把肺炎没有咳嗽咳痰发热的，很多人肺炎都是只有胸痛的，病人那会那么典型。诊断肺炎的关键就是胸部影像学，症状什么的都是次要的。急诊科医生说。 还是要挂抗生素，但是跟你之前在社区医院用的抗生素不大一样。他们给你用的是头孢类，你这个肺炎说不定是肺炎支原体等等引起的，头孢没效果，得用左氧氟沙星、阿奇霉素等等。医生解释说。 杨小姐似懂非懂点头。 在急诊科一连用了好几天抗生素，胸痛也是反反复复，时好时坏。杨小姐急了，怎么肺炎这么麻烦么，我看群里有姐妹说她们的肺炎都是两天就见效的啊，就我痛这么长时间。 急诊科医生也顾不上这个嚷嚷叫的小姑娘，能叫的都是不严重的，便让她去呼吸内科门诊挂号，找呼吸内科医生再好好看看，必要时做胸部CT。 杨小姐愤愤不平走了。 挂了呼吸内科的号，找了医生，医生看过情况后，第一句话就说要做CT。 杨小姐心里不开心，CT,CT，医生就只会开CT吗，不能直接简单开些药解决问题么。 不检查清楚没办法直接用药的美女。呼吸科医生脾气很好，耐心给她解释，从你的胸片上来看，的确是肺炎可能性大，但用了这么多天抗生素效果都不好，一定要警惕肺结核可能，我看你也比较瘦小，不能不警惕，此外，肺癌都是有可能的。 杨小姐瞪大了眼睛，肺癌？我这么年轻就得肺癌了？ 我是说肺结核的可能性最大，但是肺癌也要警惕，不是说你一定是肺癌了。呼吸科医生哭笑不得，病人听话总是不得要点。 要住院。医生下了通牒。不管是肺结核还是肺癌或者其他疾病，必须得好好查查。 杨小姐最终还是答应住院。 住院首先安排了一系列结核检查，抽血的、留痰的，尤其是痰找抗酸杆菌，呼吸科医生每天都要杨小姐留一次痰，几乎天天送。同时要完善胸部CT检查，这是必须的。 肺结核这个病，很多人会有乏力、盗汗、潮热、消瘦等结核中毒症状，部分患者可能是侵犯了胸膜，会出现明显的胸痛，还有一些患者以咳血为主。医生给杨小姐解释。 肺结核其实也是一种肺炎，但是是一种特殊的肺炎，因为病原体是结核分枝杆菌，而不是一般的细菌，治疗比较困难，换做以前肺结核（肺痨）都是难治之症，现在只要正规用药，一般都是可以控制好甚至治愈的。 医生的话并没有安慰到杨小姐，杨小姐拼了命地上网搜索关于肺结核的一切。难道自己年纪轻轻就真的肺结核了？这还是传染病啊，又是谁传染给我呢。工作怎么办？没有工作的话又如何有医疗费啊。 杨小姐担心的问题太多了。 胸部增强CT结果出来了。 影像科医生直接给了结论，考虑肺癌并且肺内转移可能性大。 这简直是晴天霹雳。 竟然不是肺结核，而是肺癌，而且已经发生转移了，可以说是晚期肺癌了。 呼吸科医生内部也讨论了一番，也跟影像科医生反复沟通了，确认了报告无误，才敢跟杨小姐报告。 杨小姐听到说自己是晚期肺癌的时候，笑了，说这怎么可能，我活蹦乱跳的，平时吃饭比我几个朋友加起来还要多，怎么可能是癌症晚期呢，你们肯定搞错了。 医生解释说，没有病理组织谁也不敢说100%就是肺癌，但是你的肺部肿块特征非常典型，就是恶性肿瘤的样子，而且还有肺内转移灶，不像是肺结核。虽然不敢说100%是肺癌，但是99%是肺癌跑不了的了。 医生的话，就像是一张死亡通知书，冷冷地摔倒了杨小姐面前。 杨小姐怔住了，许久说不出话。 我要出院。 我要转院。 杨小姐缓过神后说的第一句话。 你们肯定是搞错了。 出院后，杨小姐联系了好友，托关系进入了市人民医院呼吸内科。又做了PET-CT，一个自费9000元的检查。医生看了杨小姐带来的片子和报告，说真的考虑是肺癌晚期了，应该是个IIIB期了，还好，比IV期好一点，没有远处转移。医生这句话似乎是在安慰杨小姐，但没有作用。 杨小姐想听到的是原来是个肺结核而不是肺癌，至于是肺癌的话又管它是IIIB还是IV期呢，都一个样，都是要受死的病。 杨小姐心情跌落到了谷底，直达冰点。 病房里开了暖气，但杨小姐仍然觉得浑身在冷的发抖。要不要告诉父母，这是她的第一个念头。 如果要100%确定是肺癌，那就做个病理活检吧，我看你的肿物靠近胸壁，可以直接在CT引导下经皮穿刺肿物组织活检，一来可以看清楚性质，二来如果确定了是肺癌的话，还可以进一步做基因突变检测。 为什么做基因突变检测？是我的基因出了问题么？杨小姐缓过神问了一句。 肺癌也有很多种的，也分小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）,后者占据了80%的数量，非小细胞肺癌中又有肺腺癌，现在有很多靶向药，多数都是针对肺腺癌的，所以做基因检测的目的就是看你的癌组织到底有没有中靶，如果中靶，那就用靶向药吧，效果可能会更好一些。医生解释说。 先别说这些，先病理活检吧，说不定我是肺结核呢。杨小姐低声说，她自己差了些资料，临床上不少肺结核和肺癌互相误诊的，有肺结核误诊为肺癌的，也有肺癌误诊为肺结核的，直到病理结果出来，都不能准确区分。 这是杨小姐最后一根救命稻草了。 第二天医生便给安排了经皮穿刺针吸细胞学检查。简单地说，就是拿一根针，对准肺里面的肿块，插进入，勾出一部分组织，送病理科化验，看看到底是不是癌组织。 杨小姐忍受了穿刺的痛苦，祈祷上天能放过她。 等结果的日子是煎熬的。 杨小姐跟父母说自己得了肺炎，住院治疗，没什么，不用担心，也不用从老家过来，过几天就出院上班了。 病理结果出来了。 肺癌。而且是肺腺癌。 杨小姐得到结果后，直接瘫倒在床上了。 完了。 管床医生人比较好，安慰杨小姐，说你这个是腺癌，属于非小细胞癌，虽然是肺癌IIIB期，但也还不至于说山穷水尽了，还是有办法的。 肺癌晚期还能有什么办法，我收拾东西回家呗，不能人死了又欠下一身债。杨小姐泪流满面。我也不想化疗，会掉头发的，我不要那样子走掉。 我指的不是化疗放疗，管床医生说，你这个肺癌是可以尝试做基因突变检测的，有很大可能性你肺癌发生是因为某个基因发生突变引起的，只要我们找出这个基因，然后用针对这个基因的靶向药，就可以获得一定的疗效，我有很多病人吃靶向药都可以活5年10年的。 医生，我才30岁。活10年对我来说又有什么意义呢。杨小姐无动于衷。 父母终于还是知道了女儿的情况，匆匆从老家赶来。 能活一年就是一年，医生，求求你，想想办法。杨小姐父母就差给医生跪下了。这是我们唯一的女儿啊。 独生子女，白发人送黑发人的场面医生见多了。但不代表医生就麻木了。 医生又给杨小姐及其父母解释了基因突变检测和靶向药的好处，以前咱们肺癌都是靠化疗和放疗的，尤其是化疗，化疗药物下去效果显著，但是杀敌一千自损八百，因为化疗药物根本不能区分好人坏人，肿瘤细胞也杀，正常细胞也杀，副作用相当大，很多人可能连化疗药物都承受不住就去世了。 但是这个靶向药，就是专门针对肿瘤细胞的，只要对上靶了，顾名思义，就是打靶治疗了，药物只会针对肿瘤细胞，而不是杀正常细胞，副作用小很多很多，而且疗效也会比化疗药物要胜上一筹，这种肺癌晚期换在以前可能一年都活不过去了，但是如果有合适的靶向药，活过3-5年，甚至更长时间的大把人在。再说，现在科学日新月异，等你用这个药几年后，说不定有更好的靶向药了，到时候又可以继续换更好的药物，说不定就可以把这个肺癌当成慢性病来治疗了。 医生的话，让杨小姐父母激动不已。只要不死，花多少钱都愿意，卖房子也愿意。 医生赶紧解释，说肺癌晚期目前还不算慢性病，只不过我们有这个目标而已，也有人挨不过几年的，都有，看命吧。医生生怕自己把预后说的太好了，万一到时候患者早早死掉了，家属就找麻烦了。本来说靶向药的好处是让她不要轻易放弃，但也不能给无穷的希望。 反正就是个机会，可以试一试。 基因突变检测差不多要8000元，全自费的。医生解释说。 杨小姐家里不富裕，不想因为自己拖垮了父母，起初反对治疗，反对检查，反对这些昂贵的自费检查。父母哭了，求她，治治吧，就当可怜可怜你父母。 靶向药肯定更贵，我不想连累你们。杨小姐哭了。 医生解释说，靶向药没入医保前的确很贵，一个月可能要好几万。但后来很多靶向药陆续入了医保，一个月可能几千块钱就能解决，试试吧，小美女，给自己一个机会。 谁不想活呢。 杨小姐当然想活。 她终于被医生说动了，同意基因突变检测。就用之前细针穿刺活检的那些组织，之前多留了一点，就是为了今天派上用场。做基因检测用组织的准确性要大过血液。 后来杨小姐找了医生，问能不能不做基因检测，直接吃靶向药？我看群里面有姐妹也是这样处理的。 医生很严肃地说，不建议这样，因为基因突变点可能很多，不同的点用不同的药，虽然最常见的是EGFR，对应的药物有很多，比如易瑞沙，但是这样盲试靶向药是非常不好的，万一你不是这个靶点呢？岂不是耽误了治疗？ 好吧，那就做吧。 但基因检测结果要2周左右才能出结果。 这期间杨小姐先出院回家了，跟父母租了一个小房子住。父母一边帮忙收拾东西，一边抱怨之前的医生耽误了病情。 有亲戚听说杨小姐肺癌了，推荐了医生，问要不要先去化疗，有人化疗效果挺好的。杨小姐拒绝了，她非常抵触化疗。宁愿死了也不去化疗。 基因结果出来还要等2周呢，这期间你什么都不做，肿瘤可能会进展的。亲戚说。 杨小姐咨询了自己的管床医生，问可不可以先去化疗。 管床医生马上绷不住了，说千万别去化疗，你这个2个星期都等不住了么，化疗会进一步损伤你的身体，别着急。 杨小姐最终还是选择听管床医生的话。 父母也支持她的决定，感谢亲戚的好意。 2周后，基因检测结果出来了。 ALK突变阳性。 杨小姐重新办理了入院，管床医生兴奋的说，这个ALK突变是钻石突变啊，你这不幸中的万幸。 杨小姐不明所以，都肺癌晚期了，还有什么好庆幸的呢，还有什么更糟糕的么。 医生解释说，ALK这个基因突变虽然不常见，事实上比较少见，大概有5%的肺癌患者是这个突变，只要是年轻、不吸烟的肺腺癌患者多见，刚好被你撞上了，不算幸运么？为什么说它是钻石突变呢，因为针对这个靶点的靶向药比较多，目前有一二三代药了，而且效果都不错，生存期和生活质量大多能得到明显改善。 我能活多久？杨小姐问。 医生解释的很兴奋，杨小姐冷不防问了这个问题。 医生犹豫了一下，说这个总体还不错的，很多患者能活好几年，甚至更长，我之前说了，以后可能有更好的药物，你吃了靶向药耐药了还可以换别的药物，说不定可以维持更长的时间。 费用大概多少。杨小姐淡淡地问。 如果吃克唑替尼的话，由于这个靶向药已经进入医保了，一个月6000块左右就差不多了。这个克唑替尼是针对ALK基因突变的经典用药，很多人都吃。但现在也有新药了，阿来替尼，效果更好，但还没进入医保，一个月得5万多吧。管床医生说。 这就让杨小姐及父母犯难了。 一个是医保的相对便宜的克唑替尼，一个是没进医保的效果更好的阿来替尼，选哪个。 5万每个月，真的是承担不起。承担了1个月，那第二个月呢？第三个月呢？ 管床医生洞悉了一切，说我们不是说一定要吃阿来替尼的，可以先吃克唑替尼，便宜些，有医保兜底，效果也是很好的，我很多病人都是吃这个，效果也不错。吃了药后肿瘤能维持几年不进展的人很多。 医生，这个药算是死马当活马医了吗。杨小姐问。 那不算，你现在不是死马。管床医生严肃地说。你要树立信心，保持愉悦的心情有利于抗击肿瘤细胞的。 杨小姐终于接受了克唑替尼胶囊的治疗。 5天左右时间，胸痛几乎完全缓解，也没有咳嗽了。 这让杨小姐多少燃起了一点信心，之前医生说的化疗药都是要从早挂水挂到晚的，现在这个靶向药只是口服药，方便。而且效果还真的是立竿见影。才几天的时间症状就缓解了。 父母看到女儿缓解，也是开心不已。 钱可以再赚，活着就好。 2周后，杨小姐上班了。这个病靠钱堆起来的，没有钱就没有药。不上班哪来的钱。总不能真的掏空父母吧。 1年过去了。 杨小姐再次回到医院复诊时，胸部CT已经说看不到肺内病变了，肿瘤看不到了。她自己都不敢相信，这是肺癌晚期啊，怎么可能会好的这么快呢。 医生解释说，结果虽然喜人，但不代表治愈了，只不过是暂时压住了而已，药还是得吃，而且保不准什么时候靶向药就会耐药了，到时候可能的重新基因检测来换药继续治疗。而且，肿瘤还是可能会复发的，要定期复诊。 杨小姐是不幸的，但又是幸运的。 2020年开始，阿来替尼也进入医保了，各地医保政策不一样，有些地方可能几千块钱就能吃一个月了，跟克唑替尼一样，甚至还更便宜一点。 祝福，感恩。 跟大家分享的重要信息点，拿本本记一记： 1.本文是真实案例改编，非我院病例，发文供警醒，患者姓名是化名。 2.很多肿瘤都有年轻化趋势，30岁得肺癌并非罕见，不要以为年轻就不会得癌症了，患者要改正这个观念，就连医生也要更正这个观念，本文一开始，医生都认为杨小姐年轻不大可能是肺癌，但结果偏偏就是肺癌，而且是晚期了。教训深刻。 3.很多肺癌是可以做基因检测的，以便看看有没有靶向药吃。但不是所有的肺癌都需要做基因检测，比如小细胞肺癌就不需要做，因为做了也没用，没有针对性的靶向药。 4.靶向药的确是越来越重要了，相对于传统的化疗，它的疗效可能更好，副作用更低，这不是骗人的东西，是真的有效的药物，请肺癌晚期的朋友一定要在医生的正确指导下使用。 5.不管多少人喷医保，尽管医保也有这样那样的瑕疵，但是医保真的能帮助到很多人。 6.文中出现的靶向药名字，绝对不是广告宣传，没有利益相关，是为了让大家更了解而已。 7.患癌，要多去两个医院，听听不同医生的建议，现阶段不可否认不一样的医生水平和经验是不一样的，有的医生建议你化疗，有的医生直接让你靶向药物治疗，谁更好一些呢？不好说，如果靶向药有效肯定是靶向药好啊。如果你不多找一个医生，可能你这辈子都不知道有靶向药这个东西。 8.李医生不是肿瘤科医生，不权威，以上信息若有错漏，请指出，感激。 |
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