从2021年ADA指南更新看糖尿病患者血糖管理2021年ADA章节排布1234预防或延缓2型糖尿病综合医学评估和合并症评估提高群体诊疗和促进
人群健康糖尿病的分类和诊断56782型糖尿病治疗的肥胖管理糖尿病技术促进生活方式干预以改善预后血糖控制目标9101112降糖药物治
疗方案心血管疾病及危险因素管理微血管并发症和糖尿病足护理老年糖尿病管理141516糖尿病的倡议13院内糖尿病管理妊娠合并糖尿病管理
儿童和青少年糖尿病管理目录CONTENTS01030402糖尿病的分类诊断及控制目标预防及延缓2型糖尿病糖尿病的药物治疗院内血糖
管理1型糖尿病的β细胞死亡或功能障碍主要由自身免疫引起，而对于2型糖尿病，引起其胰岛β细胞死亡和功能障碍的相关机制尚不明确。胰岛素
抵抗相关的β细胞胰岛素分泌相对不足似乎是2型糖尿病共有的特性，与1型糖尿病的自身免疫性β细胞破坏明显不同。由此，以β细胞为中心的糖
尿病分型方案可能是未来更优的选择。2019年WHO糖尿病分类既往的糖尿病分型不同，将糖尿病分6大类。其中，1型和2型糖尿病不再细分
亚类，混合型糖尿病则包括LADA和酮症倾向的2型糖尿病。并指出，当没有明确的糖尿病分型诊断时，特别是初诊时，应暂时使用未分类糖尿病
这一类别。2019年WHO糖尿病分类22021年ADA糖尿病分类11型糖尿病1型糖尿病2型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病混合型糖尿病特
殊类型糖尿病特殊类型糖尿病妊娠期首次发现的高血糖未分类糖尿病2021年ADA标准还指出，无论是1型还是2型糖尿病，均表现为由于各种
遗传和/或环境因素导致的β细胞数目和/或功能的逐步丧失，最终都可能进展为慢性并发症。2020CDS也采用WHO(1999年)的
糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)、特殊类型糖尿病和妊娠期
糖尿病。1、DiabetesCare.2020Nov2;44(1):258–79.2、2019国际疾病分类（ICD）3、
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，1（13）：317-411.糖尿病
的分类1型糖尿病分期1期2期3期自身免疫血糖异常症状发生前自身免疫正常血糖症状发生前新发高血糖症状特征多种自身抗体血糖异常：
IFG和/或IGTFPG5.6-6.9mmol/L2-hPG7.8-11.0mmol/LA1c5.7-6.4或A1c≥
10%临床症状达到糖尿病标准多种自身抗体无IGT或IFG诊断标准DiabetesCare.2021Jan;44(Suppl
1):S15-S33.我国LADA的发病率LADA是1型糖尿病的一种特殊类型。由于在免疫学特征、病理特征、临床和代谢特征以及临床
治疗等方面与T1DM和T2DM存在着诸多相似与不同，被认为是处于T1DM和T2DM之间的“灰色地带”我国在25个城市共46个中
心联合进行了LADAChina多中心协作研究，调查了5324例15岁以上中国初诊2型糖尿病患者，发现其中LADA患病率为6.2％
；若以20岁为截点则为5.9％。LADA可能的病理机制②T2DM遗传易感性①中度T1DM遗传易感性正常的超重肥胖肥胖低度炎症特定诱
因胰岛自身免疫IA-2（256-760）自身抗体阳性胰岛自身免疫GAD自身抗体阳性β细胞功能加速丧失β细胞凋亡胰岛素分泌异常胰岛素
缺乏LADA高度异质性BuzzettiR,etal.NatRevEndocrinol.2017Nov;13(11)
:674-686.灰色地带的杀手：成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）LADA一词的使用提高了可能发展为自身免疫β细胞破坏的成
人的意识2021ADA新增：LADA一词的使用在临床实践中是常见的和可接受的，并有实际的影响，提高了可能发展为明显的自身免疫β细胞
破坏的成年人人群的意识，从而在血糖恶化或DKA发生之前尽早启动胰岛素治疗1.ECL-GADA-型患者可能发展为轻度β-细胞功能障碍
，而ECL-GADA+型患者更类似于T1DM患者，表现出快速的β-细胞丧失，更有可能需要更快的胰岛素治疗2。ECL-GADA阳性患
者的β-细胞功能与T1DM患者相似，而ECL-GADA阴性的患者与T2DM相似ECL-GADA阳性的患者往往比ECL-GADA阴性
的患者有更多的阳性自身抗体88例ECL-GADA+和53例ECL-GADA-LADA样本中阳性的糖尿病相关自身抗体数量。Onl
yECL-GADA+orECL-GADA-IA2+ZnT8+&IA2+ZnT8+1.DiabetesCare.20
21Jan;44(Suppl1):S15-S33.2.ZhuY，etal.DiabetesMetabJ.202
0Apr;44(2):260-266.糖尿病诊疗标准2021ADA1诊断标准无变化HbA1c≥6.5%或20152016
2017201820192020空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或糖耐量测试后2h血糖≥11.1mmol/L（20
0mg/dl）或有高血糖或高血糖危象的典型症状患者随机血糖≥11.1mmol/L2、DiabetesCare.2021Jan
;44(Suppl1):S15-S33.未来，快速A1C测定在临床中可以更广泛地应用于血糖控制的评估既往临床上监测糖化需要静脉
血，结果不能当天出来，现在已经有指尖血糖化测试仪，可以在几分钟内就得出结果，与血糖仪类似。2021ADA新增：明确快速A1C测定法
诊断糖尿病尽管快速A1c检测得到美国NGSP认证和批准，同时FDA也批准用于监测糖尿病患者的血糖。要强调的是：只有被FDA批准的快
速糖化血红蛋白检测且只能用于以糖尿病诊断为目的和适用于经批准的临床环境。NGSP：美国国家糖化血红蛋白标准化计划（Nationa
lGlycohemoglobinStandardizationProgram）血糖控制目标2021年ADA标准修订了有关血糖
评估的推荐：建议治疗达标的患者每年应至少评估2次血糖状况（HbA1c或其他血糖评估方法）；更改治疗方案或血糖控制未达标的患者应每3
个月评估1次血糖状况。2021ADA指南仍强调以患者为中心，制订个体化的血糖控制目标，以A1C7%为临界点2019AACE推
荐的血糖控制目标更加严格根据患者的低血糖风险、病程、预期寿命、并发症严重程度、等等来调整A1C达标目标。2021ADA指南指出：预
期寿命有限的患者，或治疗的危害大于益处的患者A1C的目标可以设为8%。AACEADAA1C≤7%A1C≤7%A1C≤6
.5%?A1C≤6.5%是理想目标，但要通过安全和可负担的方式来达到这一目标某些人群的A1C目标可能会更宽松一些，也会随着时间来调
整1、DiabetesCare.2021Jan;44(Suppl1):S73-S84.2、GarberAJ,etal
.EndocrPract.2019Jan;25(1):69-100.2019AACE强调A1C目标应该个体化且应尽快达
标A1C目标应该个体化，需要考虑多个因素治疗应尽快达标如年龄、预期寿命、合并疾病、糖尿病病程、低血糖风险、患者降糖意愿以及依从性；
血糖控制目标包括空腹和餐后血糖，通过自我血糖监测（SMBG）来确定；近些年，越来越多2型糖尿病患者可以使用连续血糖监测（CGM），
便于患者和临床医生理解血糖变化模式。应定期对治疗进行评估（例如，每3个月一次），直到多种标准都显示稳定，包括：A1C、SMBG记录
（空腹和餐后）或者CGM记录、低血糖事件、血脂和血压值，不良事件、合并疾病，其他相关实验室数据，同期服用的药物、糖尿病并发症、影响
患者诊疗的心理社会因素等；利用CGM，可以更频繁地调整初始治疗方案直至稳定；一旦达标，监测频率可以降低。EndocrPract.
2019Jan;25(1):69-100.老年糖尿病的血糖控制目标及管理HbA1c目标一般状况良好、合并症少且认知功能和活动如
常的老年人<7.0%~7.5%合并多种慢性病、认知障碍或功能减退的老年人<8.0%~8.5%健康状况不佳、病情复杂的老年患者202
1年ADA标准建议血糖控制应避免过度依赖HbA1c。而是应将避免出现低血糖和有症状的高血糖作为合理的治疗目标。老年人血糖控制目标
建议12021年ADA标准指出，老年糖尿病患者低血糖发生风险较高，在随访时应明确并处理低血糖发生情况。建议老年1型糖尿病患者应考虑
使用CGM以减少低血糖的发生。老年人低血糖的管理2强化生活方式干预对生活质量、活动能力、身体功能以及控制心血管代谢风险因素有益；建
议对于超重/肥胖且有安全运动能力的老年2型糖尿病患者，应考虑强化生活方式干预，重点是改变饮食习惯、体力活动和适度减重（例如体重下降
5%~7%）老年人生活方式的管理3血糖管理指标可简化糖尿病诊疗流程，提高安全性和依从性TIR与糖化血红蛋白之间关系，在血糖评估方面
的意义：HbA1C仅仅描述了血糖控制状况的一个方面——同样的HbA1C对应较宽范围的个体平均血糖水平和血糖谱，如HbA1C为8%对
应个体平均血糖水平是8.6~12.1mmol/L。而且，HbA1C不能很好的预测低血糖风险，血糖控制良好的患者仍可能频发低血糖，
最终增加并发症及死亡风险。此外HbA1C并不能很好反映血糖变异，HbA1C相同的患者血糖变异程度可能存在很大差别，血糖变异仍会增
加血管并发症发生风险。因此糖尿病治疗需要兼顾血糖的多种维度，包括改善HbA1C、减少低血糖风险、降低血糖变异性。对于部分非妊娠成
年糖尿病患者，A1c的目标<7%(53mmol/mol)，且无明显的低血糖。如果使用动态血糖曲线/血糖管理指标来评估血糖水平，70
%的时间在达标范围内，低血糖的时间<4%。推荐TIMEINRANGESTIMEINRANGESType1&Type2
DiabetesLow(54-69mg/dl)VeryHigh(＞250mg/dl)VeryLow(＜54mg/dl)Hi
gh(181-250mg/dl)TargetRange(70-180mg/dl)20%(4h48min)4%(58min)47
%(11h17min)6%(1h26min)23%(5h31min)250Target＜5%＞250mg/dL(13.9m
mol/L)加入了：目标范围内时间目标＞180mg/dL(10.0mmol/L)＜25%180TargetRange70-1
80mg/dL(3.9-10.0mmol/L)＞70%7054＜70mg/dL(3.9mmol/L)＜4%2021ADA指南
建议：无论哪种糖尿病人群，将血糖指标纳入以患者为中心的模式中都是至关重要的，简化可以减少患者的焦虑，建立信任和信心，可进一步强化血
糖指标和自我效能感，因此，医生需要与患者合作，共同调整目标或简化方案，以提高安全性和依从性。＜1%＜54mg/dL(3.0mmo
l/L)糖尿病的分类诊断及控制目标小结2019WHO组织对糖尿病的分类做了更新，优化糖尿病鉴别分型，从而更好地指导个体化治疗尽管A
DA指南与AACE指南对A1C的目标值有所差异，但临床应该个体化治疗且尽快达标Thekeyisalwaysyou糖尿病的分
类诊断及控制目标血糖管理指标可简化糖尿病诊疗流程，提高安全性和依从性目录CONTENTS01030402糖尿病的分类诊断及控制目
标预防及延缓2型糖尿病糖尿病的药物治疗院内血糖管理2型糖尿病降糖药物治疗流程更新（2021ADA）一线疗法：二甲双胍+全面的生活方
式干预（包括体重管理、适量运动）否已确诊ASCVD、CKD、HF或有相关高危因素1如HbA1c未达到个体化目标不考虑基线HbA1c
，个体HbA1c控制目标，或二甲双胍的使用费用是首要问题11，12要求低血糖风险最小化要求增重风险最小化或促进减重+HF+C
KD+ASCVD/相关高危因素SU4TZD12DPP-4iGLP-1RATZDSGLT2i否尤其是HFrEF(LVEF＜45%）
DKD和蛋白尿8已确诊的ASCVD相关指标提示ASCVD高风险（年龄≥55岁，伴冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄＞50%，或左心室肥
厚）任选其一减重效果好的GLP-1RA10如HbA1c不达标SGLT2i推荐首选有原始证据支持可延缓CKD进展的SGLT2i或C
VOTs中明确可延缓CKD进展的SGLT2i5,6,8或若SGLT2i不耐受/禁忌推荐使用有明确心血管获益的GLP-1RA1如Hb
A1c不达标如HbA1c不达标如HbA1c不达标如HbA1c不达标对该人群有明确获益的SGLT2i5-7SU4TZD12如HbA1
c不达标任选其一GLP-1RA或DPP-4i或TZDSGLT2i或TZDSGLT2i或DPP-4i或SGLT2i或TZD有明确C
VD获益的GLP-1RA1有明确CVD获益的SGLT2i1SGLT2i减重效果好的GLP-1RA10如HbA1c不达标GLP-1
RA胰岛素治疗：成本最低的基础胰岛素或考虑成本最低的其他治疗如HbA1c不达标如HbA1c不达标如HbA1c不达标合并T2DM
和CKD的患者8[如eGFR＜60ml/(min.1.73m2)],心血管事件风险因此增加如需进一步强化降糖或患者无法耐受GLP-
1RA和/或SGLT2i，应选择已证实有CV获益和/或CV安全性的药物：对已用GLP-1RA者，考虑加用有明确CVD获益的SGLT
2i，反之亦然1TZD2DPP-4i(若未用GLP-1RA）基础胰岛素3SU4继续加用上述另一种药物如需要四联降糖方案，或SGL
T2i和/或GLP-1RA不耐受/禁用，选用增重风险最低的药物推荐首选对体重影响中性的DPP-4i(不与GLP-1RA
合用)如HbA1c不达标考虑加用SU4或基础胰岛素：选择低血糖风险较低的新一代SU选择低血糖风险较低的基础胰岛素9任选其一有明确
CVD获益的GLP-1RA1有明确CVD获益的SGLT2i1,7如DPP-4i不耐受/禁用/已使用GLP-1RA，谨慎加用:
?SU4?TZD2?基础胰岛素1、有明确CVD获益指药物说明书标明能减少CVD事件2、低剂量TZDs耐受性可能更好，但对C
VD影响的研究较少3、德谷胰岛素或U-100甘精胰岛素已证实具有CVD安全性4、选择新一代SU以降低低血糖风险，格列美脲经证实具
有与DPP-4i相似的CV安全性5、SGLT2i起始/继续使用要求的eGFR根据地区、个体化制订6、CVOTs研究证实，恩格列
净、卡格列净和达格列净均可降低HF风险并延缓CKD进展。卡格列净和达格列净达到了主要肾脏结局终点;达格列净和恩格列净达到了主要HF
终点7、有明确获益指药物说明书标明能降低该人群HF发生风险8、请参阅第11章:微血管并发症和糖尿病足护理9、低血糖风险:德谷胰岛
素/U-300甘精胰岛素利拉鲁肽>度拉糖肽>艾塞
那肽>利西那肽11、仅考虑费用的前提是，患者没有特殊合并症(如无CVD，低血糖风险低，无需刻意减重或无体重相关合并症)12、应
考虑不同国家、地区在药品价格方面的差异。对于部分国家，TZDs的费用相对较高，而DPP-4i相对较低?当这些成为新的临床关注因
素时应立即采取行动，与基线降糖药物无关多数患者纳入相关临床试验时将二甲双胍作为基线降糖药物2型糖尿病降糖药物治疗流程更新总结
推荐指南指出将基础胰岛素添加到口服药物治疗方案中是一种行之有效的方法，对许多糖尿病患者有效。高血糖严重时，尤其在存在分解代谢功能（
体重下降、高甘油三酯血症、酮症）情况下，胰岛素具备在其他药物无效时有效的优点，应视为任何联合治疗的一部分，随着葡萄糖毒性的消除，可
以简化治疗方案或改为口服药物治疗。在合并心血管疾病患者中使用SGLT2i或GLP-1RA，使其糖化达标的同时具有心血管获益，不依
赖基线A1C水平或A1C目标。注射治疗流程图（2021ADA）按照图2原则，包括强化生活方式干预(体重管理和体力活动)并提供DSM
ES以达到个性化治疗目标如需注射治疗降低HbA1c1如HbA1c未达标绝大多数患者中选择GLP-1RA优先于胰岛素2初始:
针对所选药物选择适当的初始剂量(因药物种类而异)剂量调整:逐渐调整至维持剂量(因药物种类而异)加用基础胰岛素3基础胰岛素的
选择需基于患者的个体化需求，包括经济负担加用基础胰岛素类似物或睡前NPH胰岛素初始:10IU/d或0.1~0.2
IU/(kg?d)剂量调整:设定FPG目标基于临床证据的滴定加量法则，如在无低血糖事件的前提下每3天增加2IU以达到目标FP
G若低血糖需明确原因，如原因不明减量10%~20%评估基础胰岛素剂量充足性考虑评估基础率过量的临床指征，并需要考虑辅助治
疗(例如总基础胰岛素剂量>0.5IU/kg，睡前与早晨和/或餐前与餐后血糖差值过高，有感知或无感知低血糖，血糖波动大)D
SMES：糖尿病自我管理教育和支持注射治疗流程图（续）如HbA1c未达标如HbA1c未达标若使用睡前NPH，考虑改为每日2次NP
H方案根据个人需求和目前血糖控制进行转化，以下是其中一种方案初始:?总剂量=目前睡前NPH剂量的80%?早上注射总剂
量的2/3?睡前注射总剂量的1/3剂量调整:?根据个人需求进行调整加用餐时胰岛素5若GLP-1RA不在治疗方案内
为增加GLP-1RA，应考虑基于目前血糖评估情况和患者个体因素减少胰岛素剂量通常于餐量最大或PPG波动最大餐时增加1针;餐
时胰岛素可单独使用或视情况而定与NPH混用初始:?4IU/d或基础剂量的10%?如HbA1c<8%，考虑减量：
4IU/d或基础剂量的10%剂量调整:?每周2次增加1~2IU或10%~15%?若低血糖需明确原因，如原因不明减量
10%~20%如HbA1c未达标逐步增加餐时胰岛素注射次数（如每日2次，随后加至每日3次）考虑预混胰岛素方案可分别调整NPH和
短效/速效胰岛素剂量初始:?总NPH剂量=目前NPH剂量的80%?早餐前注射总剂量的2/3?晚餐前注射总剂量的1/3?
每次注射加入4IU短效/速效胰岛素或NPH减少剂量的10%剂量调整:根据个人需求调整相关胰岛素剂量考虑每日2次的预混胰
岛素方案初始：一般总量等剂量替换，但也需根据个人需求进行调整剂量调整:?根据个人需求进行调整增加至全量基础-大剂量方案
（如基础+三餐餐时）1、如果出现以下情况，首选胰岛素治疗：持续分解代谢、伴高血糖症状、HbA1c>10%或血糖≥16.7m
mol/L、或可能诊断1型糖尿病2、选用GLP-1RA时，需考虑：患者偏好，HbA1c降幅，减重效果和注射频率；如有CVD，考虑
有明确CVD获益的GLP-1RA。口服或注射GLP-1RA均适用3、对于联用GLP-1RA和基础胰岛素的患者，考虑相关固定比
例组合产品(iDegLira或iGlarLixi)4、对于有低血糖和/或经常忘记使用睡前NPH的患者，考虑将夜间NPH改为基础胰岛
素类似物，或白天使用长效基础胰岛素以更好地控制血糖5、若在NPH基础上加用餐时胰岛素，考虑初始使用自混(self-mixed)/预
混(premixed)胰岛素以减少注射次数2021ADA指南：需要胰岛素治疗特殊人群——CFRD2021ADA1新增：关于CFR
D早期诊断和治疗的依据及CFRD报道的增加证据一证据二一项从300个中心30000名患者的初始数据中提取了104个中心3553名
患者数据的登记研究。结果显示2：445例(13%)被诊断为CFRD；早期，12岁左右，CFRD的诊断百分比在不同中心之间差别不大
，但到了16岁，最高筛查组(80-100%)的中心诊断出30%的青少年患有CFRD，而最低筛查组(0-19%)的中心仅诊断9%的青
少年患有CFRD。Performanceindicesofthedifferenttestsinreference
tothestandard(CGMS).TESTSe,%Sp,%PPVNPVOGTTT6036(11-69)83(59-96
)57(18-90)68(45-86)OGTTT12027(6-61）100(81-100)100(29-100)69(48-8
6)IGTT73(39-94)69(41-89)62(32-86)79(49-95)HOMA-%B91(59-100)47(23-
72)53(29-76)89(52-100)HOMA-IR36(11-69)53(28-77)53(10-65)56(30-80)
HbA1C36(11-69)83(59-96)57(18-90)68(45-86)Confidenceintervalisb
etweenbrackets.Se,sensitivity;Sp,specificity;PPV,positive
predictivevalue;NPV,negativevalue持续血糖监测或HOMA-β可能比OGTT更敏感地检测进展为
CFRD的风险3证据三在CFRD患者中使用胰岛素治疗的主要原因是1：在促进大量营养物质潴留和体重增加的同时可以诱导合成代谢状态1、
DiabetesCare.2021Jan;44(Suppl1):S15-S33.2、FranckThompsonE
,etal.JCystFibros.2020Mar;19(2):316-320.3、MainguyC,et
al.JPediatrEndocrinolMetab.2017Jan1;30(1):27-35.囊性纤维化相关糖
尿病（CFRD）需要胰岛素治疗的特殊人群还包括：移植后糖尿病（PTDM）单基因遗传病（常指新生儿糖尿病）多基因遗传病MODY（多见
于青少年）妊娠糖尿病GDM囊性纤维化相关糖尿病（CFRD）是囊性纤维化（CF）患者最常见的一种合并症，在青少年和成人CF患者中的发
病率分别约20%和40%~50%。CFRD患者营养不良和肺部炎症通常更严重，且更多死于呼吸衰竭。CFRD的主要病变在于部
分胰岛组织因纤维破坏而造成胰岛素分泌不足。由遗传决定的残余β细胞功能及与感染和炎症相关的胰岛素抵抗也发挥了一定作用。现有证据显示，
早期诊断和胰岛素强化治疗能有效缩小伴与不伴糖尿病的CF患者死亡率间的差距。基础胰岛素滴定的建议中国指南建议：《成人2型糖尿病基础胰
岛素临床应用中国专家指导建议(2020版)》中提到：在基础胰岛素联合口服降糖药方案中，多数患者长效胰岛素类似物剂量未达到0.
5~0.6U/(kg·d)时，若FPG未达标且无显著低血糖，可通过继续调整剂量控制血糖，而无需调整治疗方案。预混胰岛素方案
向基础胰岛素方案时，甘精胰岛素的剂量不超过0.6U/(kg·d)临床医生应掌握基础胰岛素的使用剂量。当出现以下相关指征时应及时
重新评估，以进行进一步的个体化治疗。餐后血糖>10.0mmol/L空腹血糖达标，但糖化并未达标基础胰岛素剂量>0.5IU/kg睡前
-早晨血糖差距≥2.8mmol/LDiabetesCare2021;44(Suppl.1):S111–S124治疗惰性是过去
十年A1C目标没有改善的原因之一研究表明，尽早达到血糖目标可改善2型糖尿病患者的预后。但是，在过去十年中，实现A1C目标并
没有任何改善。原因之一是治疗惯性，当未达到一个人的治疗目标时，缺乏对治疗方案的及时调整。新增：“A1C和微血管并发症”小节增加了治
疗惰性新证据在过去十年中，健康技术、药物治疗和公共政策的进步并没有转化为糖尿病患者血糖的改善不同健康状态的糖尿病患者的治疗类型没有
差异美国老年(?65岁)糖尿病患者A1C<7%的健康状况分类GabbayRA,,etal.ClinDiabetes.2
020Oct;38(4):371-381.患者治疗方案都需要持续监测其疗效、副作用和患者负担。在某些情况下，患者需要减少用药或
停药。常见的原因包括无效、无法忍受的副作用、费用或血糖目标的改变(例如，由于共病的发展或治疗目标的改变)。DiabetesCar
e2021;44(Suppl.1):S111–S124患者减少用药或停药的常见原因2021ADA对各降糖药的特点总结ADA指南
表格中，未纳入阿卡波糖。但在中国，尤其在基层应用还是较为广泛。在中国T2DM人群开展的临床研究结果显示，在初诊的糖尿病患者中每天服
用300mg阿卡波糖的降糖疗效和每天服用1500mg二甲双胍的疗效相当1。胰岛素类疗效在所有降糖药中是最强的各类降糖药物的特点疗效
低血糖风险体重影响费用二甲双胍高效无中性（可能中度下降）低SGLT-2i中效无下降高GLP-1RA高效无下降高DPP-4i中效无中
性高TZD类高效无增加低磺脲类高效有增加低胰岛素类人胰岛素强效有增加低胰岛素类似物高1，中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治
指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，1（13）：317-411.CRN的减少与更好的生理和心理结果相关，包括生活
质量糖尿病药物的成本，特别是胰岛素，是实现血糖目标的一个持续障碍。在使用胰岛素的患者中，高达25%的患者报告与成本相关的胰岛素使用
不足。近年来，CRN的减少与更好的生物和心理结果相关，包括生活质量。推荐新增由于成本而导致的胰岛素使用不足也被称为与成本相关的药物
不依从性(CRN)1研究发现：近年来，由于胰岛素的价格持续上涨。在使用胰岛素的患者中，高达25%的患者报告与成本相关的胰岛素使用不
足21.DiabetesCare.2021Jan;44(Suppl1):S7-S14.2.HerkertD,et
al.JAMAInternMed.2019Jan1;179(1):112-114.美国胰岛素产品的中位成本计算（每
1000单位特定剂型/产品）ADA卫生保健和教育主席Youssef教授在2019年的ADA年会开幕式上指出：胰岛素价格是美国糖尿病
防控面临的重大难题。胰岛素的获取和可负担性不足仍然是美国面临的紧迫问题，由于治疗费用上升，已有部分患者因不能按要求注射胰岛素而导致
疾病加重甚至死亡，其中还有年轻人。过去20年里，胰岛素的价格一直上升，其速度是其他医疗支出的几倍2006-2013年，按产品类别，
胰岛素支出在每个患者的平均医疗自付占比2012年-2016年胰岛素平均价格从2006年到2013年，医疗保险中每个胰岛素使用者的平
均自付费用中所有胰岛素占比每年增长10%。相比之下，这一时期的总体通货膨胀率是2.2%，医疗服务费用上涨3.8%，处方药全部支出平
均上涨2.8%。从2012年到2016年，美国四类胰岛素的平均价格(WAC)每年增长15%到17%CefaluWT,etal.
DiabetesCare.2018Jun;41(6):1299-1311.糖尿病药物治疗小结基础胰岛素联合口服药物治疗方案
中是一种行之有效的方法，高血糖严重时，胰岛素具备在其他药物无效时有效的优点，应视为任何联合治疗的一部分01￥费用是糖尿病患者停药或
药物减少的常见原因之一02胰岛素价格升高，使得部分患者因不能按要求注射胰岛素而导致疾病加重甚至死亡03目录CONTENTS010
30402糖尿病的分类诊断及控制目标预防及延缓2型糖尿病糖尿病的药物治疗院内血糖管理住院患者中，高血糖与住院患者不良结局相关高血糖
和不良院内结局之间的联系代谢应激激素应激反应↑葡萄糖↓胰岛素应激性氧自由基免疫紊乱↑FFA↑酮类↑乳酸转录因子引起感染第
二信使细胞损伤和凋亡炎症组织损伤组织/伤口恢复障碍酸中毒缺血/梗死延长住院周期残疾死亡ClementS,etal.Diab
etesCare.2004Feb;27(2):553-91..因此，管理院内高血糖具有多重获益通过对择期手术的患者进行入院前
高血糖治疗，采用标准住院糖尿病患者服务，以及从院内到门诊管理的精心过渡，使糖尿病的院内管理变得更加便利。这些步骤可以缩短患者住院时
间，减少再入院的需要，并改善患者的预后。DiabetesCare2021;44(Suppl.1):S111–S1242021
ADA指南推荐：院内血糖控制目标建议该项建议是针对所有住院患者，而非危重症患者。大多数患者对于以空腹血糖≥180mg/dL(
10.0mmol/L)为临界点的持续性高血糖，应该开始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数重症和非重症患者的目标血糖范围为
140–180mg/dL（7.8-10.0mmol/L）更严格的目标更严格的目标，例如110–140mg/dL（6.1
–7.8mmol/L），如果可以实现的话，可能适合于某些没有明显低血糖症的患者。CamachoPM,etal.Endoc
rPract.2020;26(Suppl1)：1-46.在重症监护环境中，持续静脉输注胰岛素是实现血糖控制最有效的方法静脉注
射胰岛素进行强化血糖控制可降低ICU和住院死亡率TheLeuvenStudy：外科ICU强化胰岛素治疗BogunM,et
al.ClinTher.2013May;35(5):724-33.在非重症环境中：胰岛素是治疗住院患者高血糖的首选药物胰
岛素(推荐使用)正常进食基础-餐时胰岛素或胰岛素泵皮下胰岛素注射(非急危重症患者)静脉输注胰岛素(急危重症患者)未进食或持续肠内
或外营养每4-6小时皮下注射短效或速效胰岛素进食差基础胰岛素为主，辅以临时短效或速效胰岛素CamachoPM,etal.End
ocrPract.2020;26(Suppl1)：1-46.围手术期的管理注意事项1、围手术期血糖控制目标范围为80-180
mg/dL(4.4~10.0mmol/L）。2、患有高危缺血性心脏病、自主神经病变或肾衰竭的糖尿病患者，应进行术前风险评估。3、
手术当天应停用二甲双胍。4、SGLT-2抑制剂必须在手术前3~4天停用。5、在手术或操作当天早晨，停用任何其他口服降糖药，并按NP
H一半剂量给药或使用75-80%长效类似物/泵基础胰岛素。6、至少每2-4小时监测一次空腹血糖，并在需要时使用短效或速效胰岛素。7
、在围手术期护理中，没有关于使用GLP-1受体激动剂或超长效胰岛素类似物对血糖影响的数据。院内血糖管理小结院内高血糖与住院患者不良
结局相关，包括延长住院周期、残疾、死亡；因此管理院内高血糖尤为重要01院内高血糖患者的血糖管理应根据患者的情况分而治之0203无论
在重症或非重症环境中，胰岛素均为住院患者高血糖治疗的首选药物目录CONTENTS01030402糖尿病的分类诊断及控制目标预防及
延缓2型糖尿病糖尿病的药物治疗院内血糖管理目前糖尿病前期的定义尚未达成国际共识2020CDS指南对糖尿病前期的定义糖代谢状态分类（
世界卫生组织1999年）糖代谢状态静脉血浆葡萄糖（mmol/L)空腹血糖糖负荷后2h血糖正常血糖＜6.1＜7.8空腹血糖受损≥6.
1，＜7.0＜7.8糖耐量减低＜7.0≥7.8，＜11.1糖尿病≥7.0≥11.1美国糖尿病协会（ADA），世界卫生组织（WHO）
国际专家委员会（IEC）对糖尿病前期的定义的标准仍存在差异ADA1WHO2IEC22020CDS3IFG100-125mg/dl(
5.6-6.9mmol/L)110-125mg/dl(6.1-6.9mmol/L)110-125mg/dl(6.1-6.9mmol
/L)IGT(2-hPG,75gOGTT)140-199mg/dl(7.8-11.0mmol/L)140-199mg/dl(7.
8-11.0mmol/L)140-199mg/dl(7.8-11.0mmol/L)HbA1c5.7-6.4%(39-46mmol/
mol)6.0-6.4%(42-46mmol/mol)注：空腹血糖受损和糖耐量减低统称为糖调节受损，也被称为糖尿病前期此外，纵向研
究表明，50％-60％基于现行标准的糖尿病前期患者在10年内并未进展为糖尿病，而30-40％的糖尿病患者在基线时基线时糖耐量正常1
、DiabetesCare2021;44(Suppl.1):S34–S392、BergmanM,etal.Diab
etesResClinPract.2018Sep28;146:18-33.3、中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防
治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，1（13）：317-411.建议至少每年对有糖尿病前期的患者进行2型糖尿
病的监测ADA糖尿病或糖尿病前期筛查标准1.具有以下1项或以上危险因素的超重或肥胖成人（BMI≥25kg/m2、亚裔美国人≥23
kg/m2）应考虑进行检查：一级亲属患有糖尿病高危种族（例如非裔美国人、拉丁美洲人，美洲原住民，亚裔美国人，太平洋岛民）CVD病
史高血压（≥140/90mmHg或正在进行高血压治疗）HDL胆固醇水平<35mg/dL（0.90mmol/L）和/或甘油三酯
水平>250mg/dL（2.82mmol/L）多囊卵巢综合征女性体力活动少其他胰岛素抵抗相关临床疾病（如严重肥胖、黑棘皮病）2
.糖尿病前期患者（A1C≥5.7%，IGT或IFG）每年需要监测3.既往诊断过GDM的女性终生需要至少每3年监测一次4.所有患者均
应45岁开始进行检查5.如果监测结果正常，根据患者的初始报告和风险情况至少每3年需要复查一次6.HIV患者CVD:心血管疾病GDM
:妊娠糖尿病IFG:空腹血糖受损IGT:糖耐量受损DiabetesCare2021;44(Suppl.1):S34–
S392021ADA指南强调优化生活方式的重要性DPP研究1、DPS研究2和大庆研究3均证明以个性化的低热量饮食计划为特色的生活
方式/行为干预在预防2型糖尿病和改善其他心脏代谢指标(如血压、血脂和炎症)方面非常有效。生活方式干预的几种方式：比如饮食、运动、减
重等。0102建议糖尿病前期患者接受以糖尿病预防计划为模式的强化生活方式行为改变计划，以实现减少7%的初始体重并维持，增加中等强度
的体育活动(如快步走)，每周至少150分钟可以考虑多种饮食模式来预防糖尿病前期患者的糖尿病ADA推荐4：改变生活方式和行为，预防糖
尿病建议0403基于患者的偏好，经过认证的糖尿病辅助技术预防糖尿病项目可能对预防2型糖尿病有效，应予以考虑应考虑到预防糖尿病的生活
方式行为改变计划的成本效益，比如糖尿病预防项目由第三方支付1、KnowlerWC,etal.NEnglJMed.20
02Feb7;346(6):393-403.2、Lindstr?mJ,etal.Lancet.2006Nov
11;368(9548):1673-9.3、LiG,ZhangP,etal.LancetDiabetesEndo
crinol.2014Jun;2(6):474-80.4、DiabetesCare2021;44(Suppl.1):S
34–S39胰岛素已被证明可以降低糖尿病前期患者的糖尿病风险ORIGIN研究结果显示，糖尿病前期患者接受早期甘精胰岛素治疗超过6年
后，进展为2型糖尿病的相对风险较标准治疗组显著降低28%，且这种效果在停止甘精胰岛素治疗后仍能持续。第1次OGTT第2次OGTT非
糖尿病ORIGIN研究是一项中位随访时间长达6.2年，涉及全球573个临床中心、12537例患者的大型临床研究，我国有40家医院4
00余患者参加研究。GersteinHC,etal.NEnglJMed2012;367:319–328.糖尿病前期与心
血管风险增高相关推荐2021ADA1指南建议对心血管疾病的可变危险因素进行筛选和治疗一项前瞻性研究2,纳入了19464糖尿病前期的
中国人群,中位随访10年,研究发现:糖尿病前期患者无论是否伴有代谢综合征（MS）,均显著增加了心血管事件的风险.1、Diabete
sCare2021;44(Suppl.1):S34–S392、ChenZ,etal.JDiabetesInves
tig.2019May;10(3):673-679.预防及延缓2型糖尿病小结糖尿病前期的患者，至少每年进行2型糖尿病的监测，同
时予以生活方式干预01糖尿病02胰岛素已被证明可以降低糖尿病前期患者的糖尿病风险糖尿病前期与心血管风险增高相关;因此，建议对心血管
疾病的可变危险因素进行筛选和治疗0302010403指南均强调以患者为中心，制订个体化的血糖控制目标糖尿病属于慢病，需要终身服药，
费用是糖尿病患者停药或药物减少的常见原因之一总结无论在重症或非重症环境中，胰岛素均为住院患者高血糖治疗的首选药物胰岛素已被证明可
以降低糖尿病前期患者的糖尿病风险2019WHO糖尿病分型里哪些归属混合型糖尿病，这块需要再明确详细解释，此外，2021年ADA1型
包括哪些亚型（容易有误解），可简单介绍一下2020CDS指南糖尿病分型2021指南中提到某些人的糖化目标可能更宽松，这部分人群可否
具?体阐述？对比2019年糖化目标有条件放宽的临床意义这里可以再解释一下TIR(目标范围内时间），与糖化血红蛋白之间关系，在血糖评估方面的意义SGLT2i或GLP-1RA这两类药物作用机制，目前都有什么药，大概用法，为什么说这两种药具有心血管获益，基层医生可能不太了解新增特殊人群囊性纤维化相关性糖尿病（CFRD）患者，可否对该人群进行简单描述？对该疾病缺乏了解和认识。睡前-早晨”或“餐后-餐前”血糖差异大，如何理解，有没有具体数值可以补充有关阿卡波糖特点，中国尤其基层应用还很广泛这里需要明确“对于以≥180mg/dL(10.0mmol/L)为临界点的持续性高血糖”，是指空腹血糖、餐后血糖、还是随机血糖？此外，该项建议针对所有住院患者，还是危重症患者应该再加入2020CDS指南对糖尿病前期的定义2012年发表在新英格兰杂志（IF：74.699）背景：?提供足够的基础胰岛素以使空腹血糖水平正常化可以减少心血管事件，但是这种可能性尚未经过正式测试。方法：?随机分配了12537人（平均年龄，63.5岁）患有心血管疾病的危险因素，以及空腹血糖受损，葡萄糖耐量受损或2型糖尿病，接受甘精胰岛素治疗（目标空腹血糖水平每分升≤95mg[5.3mmol/L]）或标准护理，并使用2比2析因设计接受n-3脂肪酸或安慰剂。甘精胰岛素与标准护理之间的比较结果在此报告。共同的主要结果是非致命性心肌梗塞，非致命性中风或心血管原因导致的死亡，以及这些事件以及因心力衰竭而进行的血运重建或住院治疗。还比较了两组之间的微血管结局，发生的糖尿病，低血糖症，体重和癌症。结果：?中位随访时间为6.2年（四分位间距为5.8至6.7）。胰岛素-甘精胰岛素组和标准治疗组的心血管事件发生率相似：首次共同主要结果的发生率分别为每100人年2.94和2.85（危险比，1.02；95％置信区间[CI]，0.94至0.94）。第二项主要预后结果分别为1.11;P=0.63）和每100人年5.52和5.28（危险比，1.04;95％CI，0.97至1.11;P=0.27）。在停止治疗后约3个月，新诊断出的糖尿病被诊断为30％，而没有基线糖尿病的1456名参与者中只有35％被诊断为糖尿病（优势比为0.80；95％CI为0.64至1.00；P=0.05）。严重低血糖发生率为1.00，而每100人年为0.31。胰岛素-甘精胰岛素组的体重中位数增加了1.6公斤，而标准护理组的中位数体重减少了0.5公斤。结论：?甘精胰岛素用于靶向正常的空腹血糖水平超过6年时，对心血管结局和癌症具有中性作用。尽管甘精胰岛素减少了新发糖尿病，但它也增加了低血糖症并适度增加了体重。 |
|
