股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死,或股骨头缺血性坏死,是骨坏死的一种。股骨头局部血运不良,引发股骨头血液循环障碍,从而使得股骨头进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。 一 髋关节的解剖结构
二 股骨头的血供
(血管) (关节囊) 三 症状
四 检查 体征检查:局部压痛,4字实验阳性,活动受限,肌肉萎缩之类。 影像学检查:
股骨头坏死的 X 线表现:
股骨头坏死CT表现: 股骨头坏死的CT检查,是从横断分层观察死骨块的大小,而且可以明确显示囊状改变的大小,股骨头软骨下断裂骨折,股骨头塌陷的部位和塌陷的程度。 (1)股骨头坏死的早期阶段CT检查,X射线片检查还不能确诊时,CT检查就可以看出病理变化。这一时期,股骨头内可以看到多处片状低密度影像,在片状低密度影像中,骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失,关节间隙无改变。 (2) 股骨头坏死的中期阶段CT检查,股骨头内出现大小不等的囊状透光区,囊状透光区边缘模糊。同时可见股骨头内,有高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形,关节间隙宽窄等。 (3)股骨头坏死的晚期阶段CT检查,股骨头内出现大面积的囊状透光区,囊状透光区边缘模糊不清,股骨头内大面积高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形或软骨消失,股骨头塌陷变形,髋臼外缘增生,髋臼骨质硬化或囊状改变,髋关节间隙变窄或消失。 股骨头坏死MRI表现: 早期的骨质坏死,坏死区t1w1上呈均匀或不均匀的等或低信号,t2w1上呈中到高信号。 双线征:死骨外周为t1w1呈低信号、t2w1呈高信号。 五 股骨头坏死的原因 1.外伤(髋关节骨折) 髋臼 ①髋臼骨折: ②髋关节脱位:可导致圆韧带血管撕裂,复位不及时,影响供血,成年人坏死率25%,小孩儿5-10%。 股骨头骨折部位,移位程度,骨折线方向,骨折粉碎程度等对骨折治疗均有影响,后期造成不同时期,不同程度的骨坏死。 2.激素(肾病,狼疮)
3.酗酒(长期,大量)
4.先天性(发育,先髋)
5.职业病(减压,地下)
6.其他疾病后期并发症。 关节炎、强脊炎、退行性、骨结核、骨肿瘤等。 分析观察: 1.关节间隙形态:局限性狭窄、全关节狭窄,强直、增宽、脱位 2.关节面改变:硬化、增厚、毛糙,虫蚀状或锯齿状破坏,有无皮质骨折; 3.骨质破坏的部位、范围; 4.坏死骨的形态、大小; 5.囊变区的数目、大小、形态、分布、边缘有无骨硬化; 6.有无关节积液; 7.关节周围软组织肿块或脓肿的形态、大小、密度; 8.增强后骨内病灶及周围软组织肿块的形态、密度变化等。 关节病变除有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍,呈发作与缓解交替的慢性病程,部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭,使得骨质松软,从而触发骨变,导致股骨头坏死。 六 骨坏死病发症 1.骨质疏松:股骨头骨小梁变细,模糊,易骨折。 2.肌肉萎缩:臀大肌,股四头肌,股二头肌,大收肌。 3.软组织粘连:关节间隙变窄,增生、硬化、塌陷。 4.关节僵硬:间隙消失,股骨头外形破坏。 七 治疗方向和治疗方式 治疗方向 1.解决关节疼痛:休息、活动。 2.恢复关节功能:内外旋,内收外展,前屈后伸。 3.有效控制病情:不再继续磨损 治疗方式 1.保守:药物、理疗 2.微创:D、压、胞 3.置换:国产进口,打印 DSA
减压手术 髓芯减压术是股骨头缺血坏死保头治疗最常用的方法之一,最常用于治疗1、2期股骨头未塌陷的患者,对3期股骨头已塌陷的病例也有效。通过髓芯减压可降低骨内压,增加股骨头内血液供应,同时可剌激减压隧道内新骨及血管生成,促进骨组织重建和死骨的爬行替代。虽然可观察到血管及骨细胞沿着髓芯减压隧道到达死骨,但其骨重建修复能力常常不足。 传统的髓芯减压通常用8~10mm环钻减压,较大的减压孔可达到充分减压的目的,还可通过刮匙等器械有效清除坏死骨,利于新骨重建,但增加了坏死区塌陷、转子下骨折、钻穿股骨头软骨等风险;也有研究用3.2mm~3.4mm针行多孔减压,虽可减小坏死区塌陷、转子下骨折等风险,但存在减压不充分及不能有效清除死骨等不足。 骨瓣移植 腓骨或髂骨,取带血管的骨瓣移植。 干细胞移植 从患者髂前上棘抽取骨髓400ml,骨坏死区用6mm空心钻行髓芯减压术后,将骨髓过滤以去除脂肪及细胞碎屑,以3000r/min将骨髓梯度离心,取中间层采集骨髓间充质干细胞,细胞计数2.2±0.3×1010L-1,单侧收集25mL ~30mL,双侧收集50mL ~60mL,每髋注入25mL ~30mL。用明胶海绵和骨蜡封堵骨道口,尽量减少细胞流失。 骨髓间充质干细胞成脂分化能力增加,使骨髓内脂肪细胞增多压迫髓内静脉,导致股骨头内血流淤积,骨内压增高,骨细胞缺氧死亡。由此可见:骨髓间充质干细胞在股骨头缺血坏死发生、发展过程中起着重要作用,干细胞治疗可望成为股骨头缺血坏死的治疗策略。 置换手术 髋关节置换之后失败的原因:(从多到少) 1.感染(过敏流脓,关节腔窦道,细菌感染) 2.无菌松动 3.假体周围骨折 4.脱位 5.股骨头置换之后磨损疼痛 6.僵直 7.可疑结核 8.不明原因疼痛。 其他治疗方式
八 骨坏死预防 1、一定要加强髋部的自我保护意识。 2、走路时要注意脚下,小心摔跤,特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。 3、在体育运动之前,要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。 4、髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走,以免反复损伤髋关节。在扛、背重物时,要避免髋部扭伤,尽量不要干过重的活。 5、在治疗某些疾病上,特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。 6、尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。 7、对股骨颈骨折采用坚强内固定,同时应用带血管蒂骨瓣头植骨,促进股骨颈愈合,增加头部血运,防止骨坏死,术后应定期随访,适当口服促进血运的中药和钙剂,预防股骨头缺血性的发生。 8、因为相关疾病必须应用激素时,要掌握短期适量的原则,并配合扩血管药、维生素D、钙剂等,切勿不听医嘱自作主张,滥用激素类药物。 9、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒,脱离致病因素的接触环境,清除酒精的化学毒性,防止组织吸收。 10、对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动保护及改善工作条件,确已患病者应改变工种并及时就医。 11、饮食上应做到:不吃辣椒,不过量饮酒,不吃激素类药物,注意增加钙的摄人量,食用新鲜蔬菜和水果,多晒太阳,防止负重,经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。 股骨头坏死的原因非常多,股骨头坏死的预防应从小事做起,而且要持之以恒,当做生活习惯来养成,而不是预防几天就扔到脑后,那样是起不到效果的。 九 骨坏死后期锻炼 1、锻炼必须动作缓慢,持续有力,逐渐加力。 2、锻炼应遵照循序渐进的原则,时间从短到长,次数从少到多,力量逐渐加大。 3、锻炼方法禁止动作过大,用力过猛,禁止强行锻炼,以免造成骨折,筋腱损伤。 4、股骨头肥大,关节间隙消失的患者,应禁止该关节功能锻炼,避免造成损伤。 十 临床治愈标准
|
|