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中国超重/肥胖医学营养治疗指南(2021) 组织编写： 中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会，中国营养学会临床营养分会，中华医学会糖尿病学分会，中华医学会肠外肠内营养学分会，中国医师协会营养医师专业委员会 基金项目： 北京市科学技术委员会“营养健康预警测评平台建设及其指标体系的构建研究”（Z191100008619006） 通信作者： 陈伟 E-mail：chenw@pumch.cn 【阅读提示】 由于微信版面限制，省略了部分文献支持内容，请点击文末阅读原文下载指南PDF，欢迎转发分享，敬请注明来源出处！  1 肥胖的流行与危害 肥胖是指机体总脂肪含量过多和/或局部脂肪含量增多及分布异常，是由遗传和环境等因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。肥胖已成为一种全球性“流行病”，全球人口的平均体质量指数（body mass index，BMI）正逐渐增加。2016年，全球超过19亿18岁以上的成人超重，其中超过6.5亿人肥胖，18岁及以上的成人中有39%超重、13%肥胖[6]。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国超过一半成人超重/肥胖，6～17岁、6岁以下儿童和青少年超重/肥胖率分别达到19.0%和10.4%[7]。超重/肥胖造成的并发疾病与死亡风险密切相关，成为可预防疾病及失能的首要原因。 肥胖可导致较高的早期死亡风险，并增加总体死亡率。由于过多脂肪组织的质量效应或其直接的代谢效应，还与各种慢性病发生相关，包括糖尿病、脑卒中、冠状动脉疾病、高血压、呼吸系统疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、骨关节炎和胆结石等。肥胖甚至还与多种肿瘤的发生相关。此外，已知肥胖对个体可能产生不良心理和社会后果。多项调查研究显示有超过200种与肥胖相关的共存疾病，同时，即使小幅度减重也能改善这些共存疾病。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国慢性病人群仍将不断扩大，因慢性病死亡的比例也会持续增加[7]。2019年我国因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的88.5%，其中心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%。肥胖与新型冠状病毒肺炎的不良结局（包括死亡）密切相关且是其独立危险因素，较高的BMI与新型冠状病毒肺炎较差的结局成正比[8]。 肥胖的流行以其高昂的医疗费用为国民经济带来了沉重的负担。临床数据表明肥胖与个人年医疗支出呈显著正相关，除增加31.8%的直接医疗成本外，还增加61.8%的间接负担，特指因肥胖引起的机会成本损失，包括日常活动能力下降、工作生产力丧失、劳动时间减少和家庭收入降低[9]。 全生活方式管理是指对超重/肥胖者同时实施多种生活方式干预策略，主要包含饮食管理、体育锻炼和行为干预3个要素。超重/肥胖者可采用自身能坚持的饮食方式配合体力活动，每周进行不少于150 min的运动，并通过适当的行为干预，如自我检测、目标设定等方式，以个人或小组面对面交谈的形式开展干预，是减重综合管理的有效方式。保持6个月内不少于14次随诊并持续1年，可使超重/肥胖者平均减重8 kg[4]。全生活方式管理优于单纯的饮食干预或运动干预，发挥良好的减重作用。一项为期8年的大型随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）招募了5145例患有糖尿病的超重/肥胖者，随机进行长期常规管理（对照组）或强化生活方式干预（干预组），结果显示干预组中有4.6%的患者达到＞5%的减重目标，而对照组中这一比例仅为2.1%[10]。糖尿病预防计划（Diabetes Prevention Program，DPP）研究也得出这一结论[11]。除减重作用外，全生活方式管理还能为超重/肥胖者带来多重健康效应[12]。 2 医学减重干预方法 2.1 限能量膳食 限能量膳食（calorie restrict diet，CRD）是指在目标能量摄入基础上每日减少能量摄入500～1000 kcal（男性为1200～1400 kcal/d，女性为1000～1200 kcal/d），或较推荐摄入量减少1/3总能量，其中碳水化合物占每日总能量的55%～60%，脂肪占每日总能量的25%～30%[13,14]。越来越多的研究表明，CRD是有效的体重管理方法，能够减轻肥胖者体重、减少体脂含量，进而减轻机体炎症反应、降低代谢综合征组分、减少心血管疾病危险因素[15-19]，改善睡眠质量[20]并缓解焦虑症状[21]。 问 问题1：蛋白质来源对CRD干预的作用有何影响？ 答 提高大豆蛋白摄入比例的CRD可降低体脂率、血清总胆固醇（total cholesterol，TC）和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）水平。（证据等级C，弱推荐；同意比例94.9%） 问 问题2：增加乳制品摄入量对CRD的减重干预有何影响？ 答 增加乳制品摄入量可降低超重/肥胖者的体重和体脂含量，而单纯增加钙补充剂并不能增强减重效果。（证据等级B，弱推荐；同意比例92.4%） 2.2 高蛋白膳食 高蛋白膳食（high protein diet，HPD）包括相对数量（蛋白质供能比）和绝对数量（蛋白质摄入量）的界定，多数HPD指每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5 g/（kg·d），但一般不超过每日总能量的30%或＞2.0 g/（kg·d）的膳食模式。多项研究证实，HPD能减轻饥饿感，增加饱腹感和静息能量消耗。由于摄入的蛋白质不能被人体储存而需立即进行代谢和利用（包括肽合成、新蛋白质合成、尿素生成和糖异生），代谢过程需要消耗大量三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）。多项研究显示，HPD能减轻体重，改善一系列心血管疾病的危险因素，包括葡萄糖稳态和血脂改善等。Santesso等[27]报道基于74项RCT的系统评价，与常规蛋白质膳食相比，HPD更能显著减轻体重、缩小腰围。 问 问题3：HPD能否改善超重/肥胖2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的体重和血糖？ 答 HPD有助于超重/肥胖T2DM患者减轻体重，并有利于血糖控制。长期应用时应加强包括肾功能在内的临床监测与营养咨询。（证据等级B，弱推荐；同意比例91.6%） 问 问题4：HPD对减重依从性和维持减重效果的影响？ 答 HPD可增加饱腹感、减轻饥饿感，有助于增强重度肥胖者的减重依从性并维持减重效果。（证据等级C，弱推荐；同意比例93.3%） 问 问题5：HPD减重会引起骨质丢失吗？ 答 HPD保持以乳制品为主的优质蛋白来源更有助于维持骨量。（证据等级B，弱推荐；同意比例92.0%） 问 问题6：不同蛋白来源的HPD补充剂对减重的影响？ 答 以酪蛋白水解物、乳清蛋白水解物或大豆蛋白为蛋白来源的HPD补充剂，均有助于减重。（证据等级B，弱推荐；同意比例95.4%） 2.3 低碳水化合物饮食 低碳水化合物饮食（low carbohydrate diets，LCDs）通常指膳食中碳水化合物供能比≤40%，脂肪供能比≥30%，蛋白质摄入量相对增加，限制或不限制总能量摄入的一类饮食[45,46]。极低碳水化合物饮食（very low carbohydratediets，VLCDs）以膳食中碳水化合物供能比≤20%为目标。生酮饮食是VLCDs的极特殊类型。近年来，越来越多的RCT研究和Meta分析报道短期应用LCDs的减重效果显著，却较少评估长期应用的不良后果是否会引起微量营养素缺乏。一项纳入10项RCT的系统评价结果显示，任何类型的LCDs，其维生素A、维生素E、维生素B1、叶酸、镁、钙、铁和碘的摄入量均减少，故应额外增加摄入[47]。 问 问题7：LCDs是否有益于减轻体重？ 答 短期LCDs干预有益于控制体重、改善代谢。（证据等级A，强推荐；同意比例94.5%） 问 问题8：LCDs是否适合长期使用？ 答 LCDs多用于短中期体重控制，其长期的安全性和有效性仍待进一步研究。（证据等级C，弱推荐；同意比例92.0%） 问 问题9：超重/肥胖的T2DM患者是否可以采用LCDs改善血糖控制？ 答 超重/肥胖的T2DM患者在短中期采用LCDs有利于改善血糖控制。（证据等级A，强推荐；同意比例93.7%） 问 问题10：LCDs是否适用于儿童和青少年超重/肥胖者减重？ 答 不推荐儿童和青少年以减重为目的执行长期LCDs。可在临床营养师严格指导下短期进行，应定期检测血清微量营养素水平，适当补充膳食纤维和微量营养素。（证据等级C，弱推荐；同意比例92.0%） 问 问题11：生酮饮食是否可用于医学减重？ 答 在充分考虑安全性的情况下，尝试其他减重饮食模式干预无效后，在临床营养师指导下可进行短期生酮饮食管理，除监测血酮体外，还应监测肝肾功能、体成分的变化，并密切关注血脂水平。（证据等级B，强推荐；同意比例92.4%）
2.4 间歇性能量限制 间歇性能量限制（intermittent energy restriction，IER）是按照一定规律在规定时期内禁食或给予有限能量摄入的饮食模式。多项研究发现IER不仅对于减重有效，且对代谢性疾病也具有重要作用。目前常用的IER方式包括：隔日禁食法（每24小时轮流禁食）、4∶3或5∶2 IER（在连续/非连续日每周禁食2～3 d）等。在IER的禁食期，能量供给通常在正常需求的0～25%[64]。Yan等[65]在汇总25项RCT的Meta分析中发现，IER组受试者体重、BMI、瘦体重、体脂含量均显著降低，腰围显著缩小。但Schwingshackl等[66]研究发现，与持续能量限制（continuous energy restriction，CER）相比，IER的优势并不明显。而不同类型的IER模式的减重效果也并无显著差异。Davis等[67]的系统评价发现当IER与CER的总能量限制保持相似时，IER的减重效果与CER相当。 问 问题12：超重/肥胖者采用IER干预对减重和脂代谢有何影响？ 答 与常规饮食相比，IER干预可以减轻超重/肥胖者的体重，改善脂代谢指标。（证据等级A，强推荐；同意比例96.6%） 问 问题13：IER对超重/肥胖者的糖代谢有何影响？ 答 在非糖尿病的超重/肥胖者中，IER可改善其胰岛素抵抗水平，提高胰岛素敏感性，但对血糖的影响尚不确切。（证据等级B，强推荐；同意比例97.5%） 问 问题14：如何评价IER的安全性与依从性？ 答 与常规饮食相比，IER对健康人群减重是安全的。与CER相比，IER对糖尿病患者也是相对安全的，但需关注降糖药物的调整（证据等级C，弱推荐；同意比例93.7%）。应加强对应用IER干预人群的管理以提高依从性。（证据等级C，强推荐；同意比例95.4%）
2.5 低血糖指数饮食 低血糖指数（glycemic index，GI）食物具有低能量、高膳食纤维的特性，可使胃肠道容受性舒张，增加饱腹感，有利于降低总能量摄入。低GI饮食可降低餐后血糖峰值，减少血糖波动、胰岛素分泌的速度和数量，从而降低餐后血糖和胰岛素应答，促进脂肪酸合成和储存，阻止脂肪动员和分解，降低游离脂肪酸水平和拮抗激素的反应，增加胰岛素敏感性。一项纳入6项RCT的系统评价显示，与高GI或低脂饮食相比，接受低GI饮食者的体重、BMI、总脂肪含量下降更显著[87]。另一项纳入101项研究共8527名参与者的系统评价显示，低GI饮食对减重有良好效果[88]。一项纳入14项RCT的系统评价也证实低GI饮食可改善胰岛素抵抗[89]。研究显示，高GI饮食可能触发成瘾症状的神经化学和行为反应，引起血糖和胰岛素水平快速变化，类似于成瘾物质的药代动力学[90]。葡萄糖和胰岛素会向中脑边缘系统发送信号，改变多巴胺浓度，可能是肥胖的病因之一。肥胖者的脂肪组织增大可伴随炎症反应，如吞噬细胞和其他免疫细胞浸润，脂肪因子分泌增多，出现胰岛素抵抗和系统炎症反应[91]。一项针对青少年超重/肥胖的研究显示，低GI饮食者的高敏C反应蛋白、白介素-6（interleukin-6，IL-6）水平均显著降低[92]。 问 问题15：低GI饮食是否有助于减重？ 答 限制总能量的低GI饮食可减轻肥胖者体重，且短期应用的减重效果优于高GI饮食。（证据等级B，弱推荐；同意比例96.6%） 问 问题16：低GI饮食是否有助于增加饱腹感，改善胰岛素抵抗？ 答 短期应用低GI饮食可增加饱腹感，改善胰岛素抵抗。（证据等级C，弱推荐；同意比例95.8%）
2.6 多种饮食模式 2.6.1 终止高血压饮食 终止高血压饮食（dietary approaches to stop hypertension，DASH）（即DASH饮食）是从美国大型高血压防治计划发展而来的膳食模式，强调增加蔬菜、水果、低脂（或脱脂）奶、全谷类食物摄入，减少红肉、油脂、精制糖及含糖饮料摄入，进食适当的坚果、豆类，从而提供丰富的钾、镁、钙等矿物质和膳食纤维，增加优质蛋白质和不饱和脂肪酸摄入，减少脂肪尤其是饱和脂肪酸和胆固醇摄入[95]。 问 问题17：与常规饮食相比，DASH饮食是否有助于超重/肥胖者减重？ 答 与常规饮食相比，DASH饮食可有效降低超重/肥胖者的体重、BMI和体脂含量。（证据等级B，强推荐；同意比例96.2%） 2.6.2 地中海饮食 Keys等[100]于20世纪60年代首次确定并提出地中海饮食模式，基于大规模前瞻性研究，纳入11 579例研究对象，随访15年发现生活在地中海区域的人群具有相对低的全因死亡率和冠心病死亡率，进一步病因学分析揭示其归因于地中海饮食模式。其膳食结构特点：以植物性食物为主，包括全谷类、豆类、蔬菜、水果、坚果等；鱼、家禽、蛋、乳制品适量，红肉及其产品少量；食用油主要是橄榄油；适量饮红葡萄酒。其营养特点：脂肪供能比为25%～35%，其中饱和脂肪酸摄入量低（7%～8%），不饱和脂肪酸摄入量较高。 问 问题18：与常规饮食相比，地中海饮食是否有助于超重/肥胖者减重？ 答 与常规饮食相比，地中海饮食可有效降低超重/肥胖者、糖尿病和代谢综合征患者及产后女性的体重。（证据等级A，强推荐；同意比例94.5%）
2.7 代餐食品减重 代餐食品是为满足成人控制体重期间一餐或两餐的营养需要，代替部分膳食，专门加工配制而成的一种控制能量食品。中国营养学会发布的首个《代餐食品》团体标准（T/CNSS 002-2019），对于代餐食品的原料、感官、营养成分、标签、名称等做出了明确要求[106]。Astbury等[107]纳入23项研究8253例超重/肥胖成人的系统评价表明，采用代餐食品减重在1年内的减重效果更好，可作为社区和卫生保健机构管理肥胖的有效选择。Davis等[108]对90名肥胖成人为期40周的RCT研究表明，代餐组受试者减重效果更显著，且在第16周和第40周体重下降＞5%的受试者更多，体成分、生化指标均显著改善，并在维持阶段改善炎症和氧化应激。Kruschitz等[109]对奥地利1237名超重/肥胖者给予代餐食品治疗，干预12个月时分别有61%、36%、19%的受试者体重减轻大于基础体重的5%、10%、15%。Coleman等[110]对310名超重/肥胖者的24周系统回顾队列分析表明，代餐食品可通过减少食物种类、控制食物份量，达到可持续性减重效果，改善肥胖相关疾病的危险因素，并能最小化瘦体重损失，从而保持力量和身体功能及长期维持体重。 然而，由于代餐食品长期应用的有效性并不确定，许多指南并未提及或不建议将代餐食品用于超重/肥胖者的日常管理。 问 问题19：代餐食品减重期间应如何保证营养充足？ 答 选择符合标准的代餐食品，结合复合维生素和矿物质补充剂保证减重期间营养充足。（证据等级C，弱推荐；同意比例94.5%） 问 问题20：代餐食品减重的安全性如何？ 答 短期应用代餐食品减重是安全的，严重不良反应少，耐受性较好。其长期安全性仍待进一步研究。（证据等级B，弱推荐；同意比例95.4%） 问 问题21：代餐食品减重对糖尿病患者的效果如何？ 答 糖尿病患者短期应用代餐食品可通过减轻体重进而改善血糖。（证据等级B，弱推荐；同意比例92.8%） 问 问题22：代餐食品对代谢综合征和心血管疾病患者的减重效果如何？ 答 短期使用代餐食品可有效控制代谢综合征和心血管疾病患者的体重，减少其心血管事件的危险因素。（证据等级B，弱推荐；同意比例93.7%）
2.8 生物节律与减重 时间限制进食法（time-restricted feeding，TRF）是指限制每天进食时间，禁食在3～21 h，在白天或夜间禁食均可的一种饮食方式[126]。常见有4 h、6 h、8 h进食3种限制类型。与CRD、HPD等相比，TRF只限定进食时间，不限定进食种类和数量，实践更轻松，更易让人接受和坚持。研究显示，短期应用TRF干预可减轻体重[126-129]，但关于TRF对体成分产生的影响结果不一。Pellegrini等[126]的系统评价纳入6项为期4～8周的观察性研究结果，显示TRF组受试者体重下降更多，但同时减少了更多的瘦体重。另一项纳入20名肥胖者为期12周的试验也发现，TRF可有效减少体脂含量和内脏脂肪含量，但也减少了瘦体重，其中主要是下肢肌肉[127]。也有研究认为TRF对体成分没有明显影响。Gabel等[129]在46例肥胖者的RCT研究中发现，经过12周的8 h TRF干预，TRF尽管有轻微的限热量摄入、体重减轻和改善收缩压的作用，但对体脂含量、瘦体重和内脏脂肪含量无明显影响。目前尚无足够证据证明TRF对减重的长期效果。 问 问题23：TRF对血脂、血糖代谢的影响如何？ 答 TRF可能改善空腹血糖，但对胰岛素抵抗、血脂代谢的影响，研究结果尚不一致。（证据等级D，弱推荐；同意比例90.7%）
2.9 微量营养素 医学营养减重除了关注总能量和宏量营养素比例外，微量营养素缺乏也同样需要引起重视。Pereira-Santos等[132]经Meta分析发现，肥胖者维生素D缺乏风险较正常体重人群高35%，较超重人群高24%。对肥胖者进行低能量膳食干预时，由于食物总摄入量减少或种类受限，营养素缺乏的风险上升。Gardner等[133]对4种不同能量和宏量营养素占比的减重饮食方案的研究发现，在减重者中存在维生素和微量元素摄入不足的风险。 问 问题24：医学营养减重期间是否需要补充微量营养素？ 答 CRD，尤其极低能量饮食干预时，应同时补充复合维生素与微量元素。（证据等级C，强推荐；同意比例94.9%） 问 问题25：医学营养减重期间是否需要补充钙和/或维生素D？ 答 有缺乏风险的减重者应补充钙和/或维生素D。（证据等级B，强推荐；同意比例97.1%） 问 问题26：医学营养减重期间是否需要强化铁的补充？ 答 医学营养减重期间宜采用个体化饮食方案，防止铁缺乏。（证据等级C，弱推荐；同意比例97.1%）
2.10 肠道微生态 近年来研究表明肠道微生物在代谢调节和食物消化中发挥作用，并且肠道菌群与肥胖存在密切联系[146,147]。肠道菌群的代谢活动能够影响营养物质吸收，可通过促进饮食成分的能量代谢并在能量存储和消耗中影响能量平衡[148,149]。肥胖的发病机制中也包含肠道菌群对能量代谢调节和全身性炎症的影响。与肥胖相关的代谢性疾病，如T2DM和心血管疾病也都与肠道菌群有关[150-152]。近年来，益生菌、益生元以及粪菌移植等针对肠道微生态用于减重的临床研究逐渐开展[153-157]。但由于刚刚起步，在评判减重临床结局指标方面仍以体重、BMI、体脂、腰围等指标作为主要结局，将血脂、血糖、炎性因子等作为辅助指标，尚未将评判肠道菌群改变作为影响减重的结局指标。 问 问题27：是否可以通过补充益生菌使成人肥胖者改善代谢指标？ 答 成人肥胖者可通过服用含有特定菌株的益生菌协助减重，并因此获得代谢指标改善。（证据等级C，弱推荐；同意比例91.1%） 问 问题28：伴有非酒精性脂肪性肝炎、糖尿病等代谢性疾病的肥胖者是否可服用含有特定菌株的益生菌？ 答 罗伊氏乳杆菌可帮助非酒精性脂肪性肝炎患者减轻体重、降低BMI、缩小腰围。含有乳酸杆菌、双歧杆菌和嗜热链球菌的复合益生菌联合减重饮食可改善代谢综合征患者的BMI、胰岛素抵抗及食欲相关激素水平。（证据等级C，弱推荐；同意比例93.3%） 问 问题29：医学营养减重者是否可以从益生元中获益？ 答 儿童或成人肥胖者短期服用特定益生元或富含益生元食品可获得更好的减重效果。（证据等级B，弱推荐；同意比例91.6%） 问 问题30：通过粪菌移植可以减重吗？ 答 不建议肥胖者常规通过粪菌移植减重。但合并糖尿病、代谢综合征等并发症的肥胖者可考虑短期采用粪菌移植改善菌群定植。（证据等级C，弱推荐；同意比例89.0%）
2.11 医学营养减重与教育 营养教育将各种能促进营养信息交流的教育策略进行组合，辅以环境支持，从个人、社区和政策等多种层面在多种场合以多种形式开展，以便参与者充分了解营养教育活动的目的，培养或引导个体及群体自愿采用有益健康的食物以及采取其他与食品、营养相关的行为[168]。对受试者进行访谈、填写问卷、营养咨询、营养教育有助于改善饮食模式和减轻体重；通过在学生中开展同伴营养咨询模式，可以预防青少年肥胖[169]。由专业人士以小组形式进行烹饪体验和营养教育课程，以增加水果和蔬菜摄入为重点，可以改变膳食纤维摄入量，从而降低BMI和体重[170]。多项研究表明，营养教育能增加个体与群体的营养相关知识[171]，改变其饮食结构、饮食习惯和饮食依从性[172]，降低能量摄入[172]，增加运动量[173]，降低血脂[173]、血压[173]，改善血糖、HbA1c水平和胰岛功能[174]，进而达到减轻体重、降低BMI和肥胖发病率[171,172]的目的。另外，营养教育能显著改善社会心理相关指标[174]，对肥胖者予以营养教育，能显著降低其抑郁评分[175]。 问 问题31：如何进行有效的营养教育？ 答 基于互联网小程序/手机应用程序，在线进行营养知识的理论教学，提供营养和运动等建议。线下开展饮食/营养咨询会议、主题会议等学习营养知识和技能。（证据级别C，强推荐；同意比例96.6%）
2.12 医学营养减重与行为辅导 行为辅导是指一系列运用心理学和健康行为学原理塑造良好的个体健康行为，矫正不良生活方式的干预措施[181]，即用行为科学分析肥胖者摄食行为的特征和运动类型，并以此为基础，合理培养正确行为，帮助肥胖者建立支持性环境，提供实施持续的行为改变，最终达成减重的目的[181,182]。医学营养减重除了关注体重等生理指标外，也应将膳食依从性的行为指标纳入主要结局之一[183-186]。饮食干预应基于个人喜好、文化、生活等背景信息进行个性化，且需包含多方面策略，并适时纳入社会支持[187-189]。 行为辅导过程的核心训练技能包括自我监测、目标设定、问题解决。目标设定是与患者共同制订可达成的目标体重，并明确行为目标，进而形成一个具体的行动计划并尝试执行[182,186,189-193]。目标需要具体、可测量、现实可行和有时间范围的特征。问题解决是指提前设想或事后及时探讨发现可能出现的难题与障碍，通过脑力激荡和互动沟通找到可以解决问题的新方法，对预防复重也有帮助[183,186,190]；保证减重患者获得持续性支持对其长期坚持健康行为非常重要[189]，持续性支持的实践有助于医患沟通并建立及时反馈和调整策略。可通过定期的团队活动、知识学习、健康行动竞赛、兴趣组等多样化方式来鼓励患者持续坚持良好的膳食和减重相关行为[182,194,195]。 问 问题32：谁需要在医学减重中进行行为辅导？ 答 所有医学减重者都应给予行为辅导。（证据等级A，强推荐；同意比例95.6%） 问 问题33：对于成人肥胖者如何进行饮食行为改变？ 答 对于成人肥胖者应首先培养自我监测的行为，采用动机访谈、同伴支持等方式可能有助于饮食行为的改变。（证据等级B，强推荐；同意比例96.2%） 问 问题34：对于特定减重人群是否需要进行特定的行为辅导？ 答 对于重度肥胖、减重手术后、儿童和青少年、PCOS等人群，通过特定的行为辅导均有助于减重和维持减重效果。（证据等级B，强推荐；同意比例96.6%） 问 问题35：采用远程医疗进行医学营养减重是否有效？ 答 采用远程医疗进行医学营养减重可能对成人减重有效，建议实施远程医疗干预至少6个月，并应重视干预后的随访。（证据等级B，强推荐；同意比例93.7%） 问 问题36：哪些人群适合接受远程医疗指导下的医学营养减重干预？ 答 远程医疗指导下的医学营养减重可提供多种干预方法，适合多种人群，尤其可提高一些特殊状况（如行动障碍、精神疾病等）人群的参与性。（证据等级C，强推荐；同意比例94.1%）
2.13 医学营养减重与药物治疗 2016年版美国临床内分泌协会（American Association of Clinical Endocrinologists， AACE）和美国内分泌学会（American College of Endocrinology，ACE）发布的肥胖症诊疗指南和2014年内分泌学会临床实践指南中的肥胖症药物减重治疗部分提到，BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2合并肥胖相关并发症之一的患者，建议在生活方式和行为干预基础上应用药物减重治疗[217,218]。考虑到种族差异并结合我国人口特点，2016年版共识指出，建议中国人群中BMI≥28 kg/m2且经过3个月的生活方式干预仍不能减重5%，或BMI≥24 kg/m2合并高血糖、高血压、血脂异常、NAFLD、负重关节疼痛、睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关并发症之一的患者，在生活方式和行为干预基础上推荐应用药物减重治疗，本指南建议维持该适应证标准。美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准长期应用的减重药物（≥12周）包括phentermine和topiramate缓释胶囊、bupropion hydrochloride-naltrexone hydrochloride和liraglutide 3.0 mg，短期应用的减重药物（＜12周）包括diethylpropion、phendimetrazine、phentermine、benzphetamine等。我国目前批准应用的减重药物有奥利司他。2021年6月，司美格鲁肽2.4 mg注射剂是全球首个用于肥胖症体重管理的每周注射1次的GLP-1受体激动剂。 问 问题37：在饮食或运动等生活方式干预的基础上，使用奥利司他是否有进一步减重的效果？ 答 在饮食控制、运动调节和行为干预等生活方式干预的基础上，使用奥利司他可进一步有效减轻体重。（证据等级A，强推荐；同意比例89.5%） 问 问题38：目前可选用减重药物的减重效果与安全性如何？ 答 目前可选用的减重药物奥利司他在配合低脂饮食基础上可显著减轻体重，减少体内脂肪组织。其主要不良反应为胃肠道不适，包括胃肠胀气、油性大便等。推荐用药期间每天口服补充复合维生素，特别是维生素D。（证据等级B，强推荐；同意比例90.7%） 问 问题39：对于超重/肥胖的T2DM患者，选择哪些药物有助于减重？ 答 （1）二甲双胍作为T2DM一线治疗药物，适用于超重/肥胖的T2DM患者，有助于减重。（证据等级A，强推荐；同意比例94.9%） （2）GLP-1受体激动剂可以使超重/肥胖的T2DM患者有明确的减重获益。（证据等级A，强推荐；同意比例94.9%） （3）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium glucose cotransporter 2，SGLT-2）抑制剂在有效控制血糖的同时可使糖尿病患者体重下降。（证据等级A，强推荐；同意比例94.1%） （4）二肽基肽酶4（dipeptidyl peptidase-4，DPP-4）抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂在糖尿病患者治疗中减重作用不确切，目前认为对体重呈中性影响。（证据等级B，弱推荐；同意比例94.1%）
2.14 减重与代谢手术相关的营养问题 减重与代谢手术，通过外科或者内镜方式改变胃肠道的解剖和/或连接关系，以调整营养摄入、吸收和代谢转化，从而减轻体重，逆转肥胖相关的代谢紊乱，降低心脑血管事件发生率，最终改善生活质量、延长预期寿命。目前具有较多临床证据且获得多个国家级学会正式认可的减重手术治疗方式包括胃袖状切除术（sleeve gastrectomy，SG）、Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）等或联合术式。 问 问题40：拟行减重手术的患者是否需要通过限制饮食进行术前减重？ 答 所有拟行减重手术的患者均应通过限制饮食进行术前预减重。（证据等级B，强推荐；同意比例95.4%） 问 问题41：围手术期应采取何种营养管理策略？ 答 （1）围手术期营养管理应以多学科综合治疗协作组（multiple disciplinary team，MDT）为诊疗模式。MDT应贯穿术前评估、术中监测、术后康复、术后随访整个过程。营养治疗在其中至关重要。（证据等级C，强推荐；同意比例96.2%） （2）减重术后营养摄入在维持机体负能量平衡的同时保证蛋白质及其他营养素充足，不同术式应针对性补充所需营养素，以降低营养不良相关并发症的发生风险。（证据等级B，强推荐；同意比例96.6%） （3）将加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念应用于围手术期综合营养管理，可为患者带来更多益处。（证据等级B，强推荐；同意比例96.6%） 问 问题42：减重术后如何预防营养不良及相关并发症的发生？ 答 （1）在减重术后应补充足量的蛋白质。（证据等级B，强推荐；同意比例94.5%） （2）应对所有减重术后者进行维生素D和骨密度筛查，并推荐预防性口服维生素D3 3000 U/d；钙摄入量要求为1200～1500 mg/d。（证据等级B，强推荐；同意比例94.5%） （3）减重术后常规补充350～1000 μg/d维生素B12。对已存在维生素B12缺乏的患者，每日需补充1000 μg直至指标正常，并以推荐剂量维持。（证据等级B，强推荐；同意比例93.4%） （4）减重术后可按需补充维生素B1，对于已存在维生素B1缺乏者，口服补充剂量为200 mg/d直至症状消失；若采用静脉或皮下途径补充，剂量为200～500 mg/d至症状消失，口服100 mg/d维持。（证据等级B，弱推荐；同意比例94.5%） （5）减重术后应常规监测铁代谢指标，一旦发生缺铁性贫血应即时补充铁剂与维生素C。（证据等级B，强推荐；同意比例95.4%） 问 问题43：减重术后如何防止术后减重不足或复重？ 答 减重术后减重不足或复重者的营养干预需调整膳食结构、提高蛋白质比例，按照本指南推荐的方式改变生活行为。（证据等级A，强推荐；同意比例95.8%）
2.15 医学减重后的体重维持 有研究表明超重/肥胖成人平均4个月可有效减轻体重的13%，但21个月时约有48%的人发生体重反弹[280]。造成体重反弹的因素主要包括不受抑制的进食行为、负面情绪和压力以及对减重困难的消极反应等[281]。减重维持与内在动机、社会支持、更好的应对策略和处理生活压力的能力、自我效能感、对生活的责任感以及整体上更强的心理强度和稳定性有关。因此，减重成功后仍需参与长期的综合减重维持计划，并采用传统面对面或互联网等方式进行随访管理[282,283]。 问 问题44：如何制订减重后维持期的饮食方案？ 答 （1）执行3～6个月的限能量HPD更有助于体重维持。（证据等级A，强推荐；同意比例95.4%） （2）与持续CRD相比，IER在减重后体重维持中的作用并无显著劣势。（证据等级C，弱推荐；同意比例94.9%） 问 问题45：减重后应继续随访管理多长时间为宜？ 答 减重后参与长期（≥1年）综合减重维持计划，更有助于减重维持。（证据等级C，强推荐；同意比例96.6%） 问 问题46：如何提高减重维持期生活方式管理的依从性？ 答 减重维持期通过有效的行为干预策略可提高生活方式管理的依从性并达到良好的减重效果。常见的行为干预策略包括自我监测（体重、饮食和运动等）、目标设定、解决问题和刺激控制等。（证据等级B，强推荐；同意比例96.6%）
2.16 精准营养与医学减重 随着智能信息技术、遗传学等现代科技的发展，通过收集基于个体基因、环境、生活习惯等信息数据进行分析整合，实现真正意义上的个体、动态化营养方案称为精准营养[295]。根据国际营养遗传学与营养基因组学会（International Society of Nutrigenetic/Nutrigenomics，ISNN）的建议[295]，精准营养应包括3个层级：群体层面，考虑传统的年龄、性别等因素；个体化层面，根据个体的人体测量、生化代谢数据、身体活动等营养状况表型信息给予营养建议；基因营养层面，根据个体不同基因对食物产生不同反应等信息给予营养建议，精准营养方案可通过结合饮食习惯、食物行为、身体活动、营养基因组学、代谢组学、微生物、深度表型等方面综合考虑的精准营养罗盘指导实施[296]。一项小规模RCT对74例超重/肥胖者分别实施标准减重方案和个体化减重方案32周后，个体化减重方案减重效果更好[297]。另一项Meta分析探究相比于常规教育，有营养师介入的个体化干预体重下降更显著[298]。 近年通过定向营养素和疾病相关基因检测或给予能改善有益肠道菌群的特定膳食可更加精准指导饮食从而增强减重效果。Ramos-Lopez等[299]分析了基因表型和环境因素对232例超重西班牙人群低能量饮食的应答，分别给予低脂和高蛋白两种CRD，实施16周，最终多元线性回归模型结果显示，使用加权后的单核苷酸多态性构建模型可将高蛋白组受试者的腰围下降预测值由6%～10%提高至21%。另一项研究纳入了50例减重失败者，并进行19个基因中24个变异位点的基因检测，同时将43例未进行基因检测的人群纳入对照组，两组人群均接受地中海饮食体重管理，营养师根据个人基因检测结果调整饮食方案。300 d后基因检测组人群的平均BMI下降更显著[300]。但是凭借单基因型指导减重并不理想，尚需更多的证据支持[301]，而整合多基因型、表型分析等多种因素用于指导减重更具应用前景。 问 问题47：实施肥胖相关基因检测是否有利于达到减重目标？ 答 传统方法治疗难以达到减重目标的肥胖者可考虑进行肥胖相关基因检测并进行对应的饮食干预。（证据等级D，弱推荐；同意比例90.7%） 问 问题48：基于肠道菌群的普氏杆菌/拟杆菌（Prevotella/Bacteroidetes，P/B）比值分型的强化膳食纤维饮食干预能否作为精准减重的干预方式？ 答 富含膳食纤维的饮食对于高P/B比值人群具有更好的减重效果。（证据等级B，强推荐；同意比例94.1%）
2.17 运动与医学营养减重 缺乏身体活动是超重/肥胖的重要危险因素之一，运动的作用是通过增加能量消耗达到负能量平衡。Cheng等[308]对11项临床研究进行系统回顾和Meta分析，结果显示运动可使超重/肥胖女性体重显著降低。Kim等[309]纳入64项RCT研究、5025例肥胖者，结果显示，运动干预对肥胖者BMI、腰围的影响可能较体重、体脂含量更大。Mora-Rodriguez等[310]对160例超重/肥胖者进行为期16周的运动干预，结果显示运动组受试者体重、腰围均显著下降。由此可见，运动应作为医学营养减重治疗的重要基石。 问 问题49：运动减重是否存在剂量-效应关系？ 答 运动减重存在显著的剂量-效应关系。超重和肥胖个体每周至少150 min中等强度运动以达到适度减重的效果；如要达到减重≥5%的效果，每周运动时间应达到300 min，运动强度应为中-高强度运动量或运动能量消耗达2000 kcal/周及以上。（证据等级A，强推荐；同意比例95.8%） 问 问题50：采用何种类型的运动方式减重效果最好？ 答 （1）建议以有氧运动结合抗阻训练作为减重的运动方式。（证据等级A，强推荐；同意比例95.8%） （2）与中等强度连续运动（moderate-intensity continuous training，MICT）相比，HIIT可作为减重、减脂和提高心肺功能的有效运动方式，并且具有时效优势。（证据等级C，弱推荐；同意比例95.4%） 问 问题51：一次持续性运动和累积性运动的减重效果是否相同？ 答 对于运动依从性较差的个体，可利用零碎时间累积多次短时运动，在运动量相同的情况下，减重效果甚至优于一次连续长时间运动。（证据等级B，弱推荐；同意比例92.4%）
2.18 心理治疗与医学营养减重 流行病学调查显示双相情感障碍患者的超重/肥胖患病率约为30%，精神分裂症和抑郁障碍患者的超重/肥胖患病率则分别为30%～70%和20%～50%[5,328,329]。部分抑郁障碍患者可能通过反复进食来暂时缓解心情低落，长此以往会使患者摄入营养过剩而促进其体重增加，而肥胖症所导致的体型和外观变化及其躯体并发症又会带来自卑、自责等负性心理感受，诱发抑郁障碍的同时也会进一步加重患者的过量进食行为[330-334]。焦虑症状也认为与肥胖相关性较高，但研究的异质性较大[330,335-337]。另一类与肥胖相关性较高的精神异常是暴食症，这是一种以长达数月反复发作难以主观自控的暴食行为（每周1次以上）为主要表现的饮食失调类精神疾病，常伴有自责、罪恶感等心态，也常与双相障碍、抑郁障碍和焦虑障碍等共病[338]。WHO对14个中高收入国家暴食症的调查数据显示，有41.7%的暴食症患者达到肥胖程度[339]。我国的一项调查发现，肥胖症人群中有25.4%者伴有暴食症[340]。 心理治疗通过改善患者不健康饮食习惯的心理因素，能够更好地贯彻减重饮食方案和行为训练，从而对控制体重和降低BMI发挥增效作用。很多国家的减重指南均已将心理治疗纳入常规的减重措施[5,341]。 问 问题52：哪些患者在医学减重过程中应进行心理治疗？ 答 伴有精神障碍，特别是焦虑、抑郁情绪和暴食行为等症状的肥胖者，应在医学减重中配合心理治疗。（证据等级B，强推荐；同意比例95.8%） 问 问题53：认知治疗能否协助患者进行医学减重？ 答 认知治疗能够协助治疗暴食症所致肥胖，还可以整合其他心理治疗方法，如人际关系治疗、正念治疗等共同进行。（证据等级B，弱推荐；同意比例94.1%）
2.19 医学营养减重与保健成分 在医学营养减重的临床实践过程中，经常面对各种宣称具有辅助减重和改善相关指标的保健成分。虽然当前我国保健食品市场存在质量参差不齐、鱼龙混杂的情况，但是保健食品在改善人民体质、减少公共医疗费用开支、促进国民经济可持续发展等方面，仍发挥着不可替代的作用。因此，在较高质量循证医学证据的支持下，保健成分应当在临床实践中被理性地认识和科学严谨地应用。本指南针对鱼油、中链甘油三酯（medium-chain triglyceride，MCT）、左旋肉碱、抗性淀粉（resistant starch，RS）4种保健成分，全面检索了其在医学营养减重中的相关临床研究，进行资料提取、分析与证据评级，以期能够为合理选择和应用保健成分提供依据。 2.19.1 鱼油 鱼油是从鱼或鱼副产物中提取的脂质成分，因其富含二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）等多种长链多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）而受到广泛关注[357]。EPA和DHA是人体必需脂肪酸，缺乏EPA和DHA会对人体造成损害或导致功能性障碍。人体可通过饮食摄入或补充α-亚麻酸后在体内代谢转化为DHA与EPA，但通常转化率较低。因此，人体可通过补充适量的鱼油以达到最佳的健康获益、维持正常的细胞代谢和生理功能[358]。近年来，研究人员对鱼油的作用进行了深入研究，发现适量补充鱼油可以预防心血管疾病[359]、糖尿病[360]、癌症、精神疾病、关节炎等健康问题。 问 问题54：鱼油作为膳食补充剂，是否有助于超重/肥胖者获得更好的减重效果？ 答 单独应用鱼油制剂对超重/肥胖者体重和体脂的改善作用证据不足，但可能改善腰围、腰臀比及血脂谱指标。（证据等级B，弱推荐；同意比例94.9%） 2.19.2 MCT 与长链甘油三酯（long-chain triglyceride，LCT）相比，MCT具有独特的生理生物学特性[372]。MCT通过门静脉系统被吸收，不会在肠细胞中重新合成甘油三酯，并且它在线粒体内转运不需要线粒体β-氧化的限速酶——肉碱棕榈酰转移酶（carnitine palmitoyltransferase，CPT）[373]，更易被β-氧化，从而不易在脂肪组织和肝组织中累积。MCT主要存在于椰子油（占比约58%）、棕榈仁油（占比约54%）等[374]。 问 问题55：MCT是否可以帮助超重/肥胖者减重？ 答 适量补充MCT，且连续使用12周以上，可能有助于超重/肥胖者减重。（证据等级C，弱推荐；同意比例92.0%） 2.19.3 左旋肉碱 左旋肉碱是一种具有生物活性的类维生素营养素，化学名称为左旋-3-羟基-4-三甲胺丁酸盐。除在肝脏和肾脏合成外，膳食中主要从动物性食物中摄取，其中红肉类和乳制品是左旋肉碱的良好来源。研究表明，左旋肉碱可通过将长链脂肪酸转运至线粒体而在脂质代谢中发挥重要作用[378]，还可能直接作用于下丘脑，从而降低食欲和食物摄入量[379,380]。我国《食品营养强化剂使用标准GB14880-2012》规定左旋肉碱为食品营养强化剂，可将其应用于果蔬汁饮料、含乳饮料、固体饮料等饮料类产品。 问 问题56：左旋肉碱是否可以减重和改善体成分？ 答 每天摄入左旋肉碱2～3 g，摄入8周以上可能有助于减重。（证据等级C，弱推荐；同意比例89.5%） 2.19.4 RS RS是一类无法被小肠吸收利用，但在结肠可被大肠菌群发酵或部分发酵的营养物质[384,385]，主要包括5种类型：RS1、RS2、RS3、RS4和RS5。某些天然食物含有RS，如马铃薯、玉米、莲子、大米等，其中高直链玉米淀粉含RS高达60%。在芽孢杆菌产生的环糊精葡萄糖基转移酶作用下，直链淀粉可生成一系列环状低聚糖，总称α-环状糊精，能与膳食脂肪形成一种稳定的复合物，降低脂肪的吸收和生物利用度[386]。 问 问题57：减重期间摄入RS是否可以改善超重/肥胖者的减重效果、血糖、胰岛素和血脂等指标？ 答 减重期间摄入RS可能有助于改善超重/肥胖者的体重和体成分，同时还有助于改善血脂、血糖水平和胰岛素敏感性。（证据等级C，弱推荐；同意比例94.5%）
2.20 医学营养减重与饮料 2.20.1 咖啡与医学营养减重 咖啡因是天然存在的生物碱，低至中等剂量的咖啡因可能通过增加去甲肾上腺素和多巴胺释放，进而刺激几个脑区的神经元活动[391]，也可能通过抑制磷酸二酯酶和拮抗腺苷对去甲肾上腺素释放来增加脂肪氧化[392]。绿咖啡豆是指未烘焙的成熟或未成熟的咖啡豆，是多酚的丰富来源，含有大量的绿咖啡豆提取物（green coffee extraction，GCE）。绿原酸（chlorogenic acid，CGA）是GCE中具有抗氧化特性的主要酚类成分，食用GCE或CGA可能产生抑制脂肪累积[393]、降低体重和血压的作用，并通过减少肠道吸收来调节餐后葡萄糖代谢[394]。甘露寡糖是咖啡的另一种提取物，可能通过减少内脏脂肪和皮下脂肪以利于身体成分的改善[395]。 问 问题58：咖啡或咖啡提取物饮料是否可以帮助减重？ 答 咖啡或咖啡提取物饮料可能有助于体重减轻、体脂减少，并有助于保持减重效果。（证据等级C，弱推荐；同意比例86.9%） 2.20.2 甜味剂与医学营养减重 过量糖摄入是现代社会导致肥胖的饮食因素之一。蔗糖的替代品较以往任何时候都受到更多的关注。开发经济、安全的甜味剂来取代糖是非常必要的。 问 问题59：饮用含蔗糖或人工甜味剂的饮料对体重和血糖产生何种影响？ 答 摄入大量含蔗糖饮料更容易增加能量摄入、体重、脂肪量。人工甜味剂则可能有助于减轻体重，但其长期安全性仍有待评估。（证据等级B，弱推荐；同意比例91.1%） 问 问题60：非营养性甜味剂（non-nutritive sweeteners，NNS）对肥胖者是否有减重作用？ 答 与蔗糖饮料相比，NNS饮料对肥胖者有一定减重作用，但仍推荐水作为减重者的常规饮品。（证据等级B，强推荐；同意比例92.4%）  3 特殊人群部分
3.1 重度肥胖者的医学营养减重 BMI≥37.5 kg/m2时（或存在合并疾病的情况下BMI≥32.5 kg/m2）称为重度肥胖，健康风险会随体重增加而升高。减轻体重有助于降低并发症发生风险[408,409]。重度肥胖个体应接受包括强化的综合性生活方式干预、药物治疗和代谢手术在内的积极治疗。尽管代谢手术仍然是减重和维持减重效果以及改善合并症和死亡率的最有效方法[410,411]，但仍建议将生活方式干预作为实现减重和治疗与肥胖相关合并症的基础方法。由于重度肥胖者可能存在多种合并症，如高血压、高脂血症、糖尿病、痛风、睡眠呼吸暂停综合征等，应由MDT团队共同参与，评估其整体风险、治疗意愿、既往减重病史、膳食习惯、运动习惯与活动能力以及心理/精神状态，制订个体化治疗计划。多项研究证实在MDT管理下，6～24个月内超过22%的重度肥胖者可以减重5%以上[412,413]。在一项纳入32项RCT研究的系统评价中，将体重管理计划与常规护理或主动控制进行了比较，证实主动控制干预组重度肥胖者减重效果最佳并具有成本效益[414]。 问 问题61：重度肥胖者如何设定营养干预的目标能量？ 答 重度肥胖者减重期间的每日摄入量可设定为能量减少400～600 kcal/d或执行低能量摄入模式（800～1200 kcal/d）。（证据等级C，强推荐；同意比例94.5%） 问 问题62：极低能量代餐食品能否应用于重度肥胖者？ 答 在MDT团队规律监测、严密随诊的条件下，可短期选择极低能量代餐食品（＜800 kcal/d）作为重度肥胖者的营养干预方案。（证据等级B，弱推荐；同意比例91.6%）
3.2 围孕期管理与医学营养减重 中国育龄女性超重率和肥胖率分别达到25.4%和9.2%。其中仅有34.9%的女性能够正确自我判定超重或肥胖，仅17.1%的女性采取体重控制措施[433]。孕前肥胖会增加早期流产和反复流产的风险[434,435]，同时母亲孕前和孕期肥胖均增加孕期并发症和不良妊娠结局风险[219]。对超重/肥胖孕妇进行生活方式干预可改善孕期增重和妊娠结局[436]。合理的饮食干预可以减少孕期增重[437,438]，但对妊娠结局的改善作用并不一致[439-442]，孕前减重是改善肥胖女性生育能力的有效手段，能有效提高自然受孕率[443]，但短时间大幅度减重并不能增加活产率[444]。肥胖女性孕前减重后接受辅助生殖治疗的妊娠率和活产率均有所提高[445,446]。 问 问题63：综合干预可以改善超重/肥胖孕妇的孕期增重吗？ 答 对超重/肥胖孕妇实施包含饮食干预在内的生活方式干预（个性化饮食指导、低GI饮食、DASH饮食等）可改善孕期增重。（证据等级B，强推荐；同意比例96.6%） 问 问题64：超重/肥胖女性孕期补充维生素D可以改善妊娠结局吗？ 答 超重/肥胖女性孕期存在维生素D缺乏高风险，应加强孕期检测。补充高剂量维生素D可能改善妊娠结局。（证据等级D，弱推荐；同意比例94.9%）
3.3 儿童和青少年肥胖者与医学营养减重 《中国儿童肥胖报告》指出我国儿童的超重/肥胖率不断攀升。1985—2005年，我国大城市0～7岁儿童肥胖检出率由0.9%增至3.2%；1985—2014年，7岁以上学龄儿童肥胖率由0.5%增至7.3%。若不采取有效干预措施，2030年我国0～7岁儿童肥胖检出率将达到6.0%，肥胖儿童数将增至664万人；7岁及以上学龄儿童超重/肥胖检出率将达到28.0%，超重/肥胖儿童数将增至4948万人。儿童肥胖可能出现包括心血管系统、皮肤、内分泌系统、消化系统、神经系统、骨骼系统、心理和肺部健康的异常。持续的饮食管理和有效运动是肥胖儿童的长期管理模式。营养治疗为肥胖儿童和青少年首选的一线治疗方式，但管理模式不同于成人，在限能量的同时还要保障其正常生长发育，肥胖儿童和青少年减重膳食三大营养素比例建议按照《中国居民膳食指南（2016）》推荐饮食结构，碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白质15%～25%，由MDT团队（包括内分泌医生、营养医生/营养师、运动专家、心理医生等）以及更多的家庭、学校及社会参与。 问 问题65：超重/肥胖儿童和青少年宜采用何种营养减重方式？ 答 CRD对超重/肥胖儿童和青少年控制体重有益。在保证正常生长所需能量的前提下，减少能量供给，但不建议采用极低能量饮食。（证据等级B，强推荐；同意比例95.4%） 问 问题66：超重/肥胖儿童和青少年减重过程中是否需要补充维生素D及钙？ 答 超重/肥胖儿童和青少年维生素D缺乏率高，减重过程中可能需要加倍补充才能使血清维生素D维持在正常水平。建议保证充足的膳食钙摄入。（证据等级C，弱推荐；同意比例94.9%） 问 问题67：超重/肥胖儿童和青少年如何运动更能有效减重？ 答 对于超重/肥胖儿童和青少年，每天至少60 min中-高强度有氧运动，其中每周至少有3 d高强度有氧运动，每周2～3次抗阻运动和骨骼负重运动。（证据等级B，强推荐；同意比例97.2%） 问 问题68：以家庭为中心的治疗在儿童和青少年超重/肥胖治疗中是否发挥重要作用？ 答 以家庭为中心的综合减重方式对于超重/肥胖儿童和青少年在改善健康和社会认知方面具有积极影响。（证据等级B，强推荐；同意比例96.2%） 问 问题69：如何维持超重/肥胖儿童和青少年减重后的效果？ 答 坚持减重后的长期随访，包括面对面问诊或电话等形式，对维持超重/肥胖儿童和青少年减重成果、促进身心健康及改善生活质量具有积极影响。（证据等级B，强推荐；同意比例96.2%）
3.4 老年肥胖者与医学营养减重 截至2019年底，我国65岁及以上人口达17 603万，占总人口的12.6%[470]。随着年龄增长，人体成分会发生较大变化，脂肪越来越多地沉积在骨骼肌和肝脏，骨骼肌质量和力量逐渐衰退，更容易发生少肌性肥胖。老年少肌性肥胖可定义为与年龄相关的骨骼肌力量降低、质量减少、功能减退及肥胖为主要特点的老年常见综合征[471]。有文献报道，我国老年人少肌性肥胖患病率为4%～20%[472]。在少肌性肥胖的发病机制中，肌肉减少与肥胖密切相关，共同引发多种并发症。研究表明，与单纯肥胖和肌少症相比，少肌性肥胖的老年人更易患身体残疾和平衡障碍，并增加摔倒的风险[473]。一篇纳入12项前瞻性研究、35 287例老年人的Meta分析表明，少肌性肥胖者的全因死亡风险增加24%[474]。因此，老年少肌性肥胖者适度减重对提高生活质量和健康至关重要。 问 问题70：少肌性肥胖老年人是否应该提高膳食蛋白质摄入？ 答 （1）少肌性肥胖老年人适当提高膳食蛋白质摄入，在限能量的同时保证蛋白质摄入在1.0～1.5 g/（kg·d）；不推荐选择极低能量饮食。（证据等级C，强推荐；同意比例95.4%） （2）膳食蛋白质应均衡分配至各餐中，每餐至少含25～30 g蛋白质，既要保证数量又要保证质量，以刺激肌肉蛋白合成。（证据等级C，弱推荐；同意比例94.9%） 问 问题71：少肌性肥胖老年人是否需要补充β-甲基-β-羟基丁酸（β-hydroxy-β-methyl-butyrate，HMB）？ 答 适量补充HMB，并联合适当运动可改善老年人骨骼肌质量和力量，维持骨骼肌功能。（证据等级B，弱推荐；同意比例94.5%） 问 问题72：少肌性肥胖老年人是否需要补充维生素D？ 答 建议每天补充800～1000 U维生素D。（证据等级B，强推荐；同意比例96.6%） 问 问题73：少肌性肥胖老年人是否需要补充ω-3 PUFA？ 答 少肌性肥胖老年人可适量补充ω-3 PUFA。（证据等级C，弱推荐；同意比例92.8%） 问 问题74：对于肥胖老年人，是否可采用限能量HPD减重？ 答 短期应用限能量HPD可以有效降低老年人总体重和脂肪量，改善代谢综合征相关指标。（证据等级B，弱推荐；同意比例94.1%） 问 问题75：对于肥胖老年人，减重是否可以采用限能量代餐饮食？ 答 短期采用限能量代餐饮食能够降低肥胖老年人体重和脂肪，但应保证充足营养素的摄入。（证据等级A，强推荐；同意比例94.1%）
3.5 PCOS与医学营养减重 PCOS是女性最常见的内分泌疾病，影响8%～13%的育龄女性，其中50%以上的患者合并肥胖[498]。95%的超重PCOS女性存在胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症。Lim等[498]纳入了15项RCT、498例超重/肥胖PCOS女性的系统评价表明，生活方式干预可以改善超重/肥胖PCOS女性游离雄激素指数，降低体重、BMI和胰岛素水平，缩小腰围以及改善生活质量。Jiskoot等[499]研究发现生活方式干预可以改善超重/肥胖PCOS女性抑郁，提高身体形象评分并增强自尊心。 问 问题76：超重/肥胖PCOS女性的营养减重目标是什么？ 答 超重/肥胖PCOS女性6个月内应减少初始体重的5%～10%。（证据等级C，弱推荐；同意比例95.4%） 问 问题77：超重/肥胖PCOS女性应采取何种饮食模式减重？ 答 所有超重/肥胖PCOS女性都应在选择健康食物的前提下，减少膳食总能量摄入以减轻体重。（证据等级C，强推荐；同意比例95.8%） 问 问题78：低能量饮食是否适用于超重/肥胖的PCOS女性？ 答 PCOS合并超重/肥胖女性可在妇科和营养医生联合指导下进行短期低能量饮食减重，执行期间应定期监测酮体和激素水平。（证据等级B，弱推荐；同意比例94.9%）
3.6 糖尿病与医学营养减重 2019年我国预估有1.16亿糖尿病患者，位居全球第一[512]。成人糖尿病患病率高达11.2%，而超重/肥胖T2DM患者约占糖尿病总患者的58.3%[513,514]。医学营养治疗能够有效帮助超重/肥胖糖尿病患者达到并维持目标体重，同时可以预防或缓解糖尿病。包括糖尿病患者健康行动研究、DiRECT研究、DPP研究等多项基于人群强化生活方式干预的前瞻性研究，均证实营养干预对于糖尿病患者减重和并发症防治具有重要卫生经济学意义[29,195,515]。 问 问题79：超重/肥胖糖尿病患者应设立何种减重目标？ 答 超重/肥胖糖尿病患者应将减重初始目标设立为减轻体重5%～10%。（证据等级A，强推荐；同意比例95.4%） 问 问题80：何种膳食模式可以更有效地帮助超重/肥胖糖尿病患者/糖尿病前期人群减重？ 答 糖尿病医学营养治疗鼓励限能量平衡膳食（证据等级A，强推荐；同意比例96.2%）。采用多种膳食模式，强调食物多样性，应关注个体化饮食的适用人群和不良反应（证据等级C，强推荐；同意比例97.4%）。
3.7 代谢相关脂肪性肝病与医学营养减重 代谢性脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD），既往称为NAFLD，是危害我国人民健康的主要肝脏疾病之一，我国约有2.4亿MAFLD患者，其中约3000万为脂肪性肝炎患者[525]。超重/肥胖是MAFLD最常见的危险因素之一[526]，MAFLD患者通过改善生活方式或减重手术减轻体重后肝病情况也能得到不同程度的改善[527,528]。 问 问题81：MAFLD患者减重过程中是否需要限制饮酒？ 答 MAFLD患者减重过程中应禁酒。（证据等级A，强推荐；同意比例97.9%） 问 问题82：何种饮食模式更有助于MAFLD患者减重？ 答 MAFLD患者在减重过程中可根据个体情况酌情选择地中海饮食、IER等膳食模式，在控制能量摄入的同时改善MAFLD预后。（证据等级B，弱推荐；同意比例96.2%）
3.8 痛风与医学营养减重 在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸浓度＞420 μmol/L可定义为高尿酸血症[540]。在许多大型流行病学研究中，高BMI已被确定为痛风的危险因素。Aune等[541]的Meta分析纳入10项研究、215 739例参与者，其中27 944例为痛风患者。结果发现，BMI每升高5个单位，痛风的总体相对风险为1.55。肥胖会促进胰岛素抵抗，进而减少肾尿酸排泄，从而导致高尿酸血症[542]。肥胖患者减轻体重可以降低尿酸水平，减少痛风性关节炎的发生[543,544]。一项纳入20项研究的Meta分析表明，减重手术后第1个月血尿酸水平增加，从术后第3个月血尿酸水平开始下降并持续至术后第3年。术后BMI与血尿酸水平呈正相关，血尿酸水平随BMI下降而降低[545-547]。Nguyen等[548]的一项纳入11 896例研究对象的队列研究表明，体重下降＞5%的受试者反复痛风发作风险降低40%，而体重升高＞5%的受试者反复痛风发作风险增加60%。 问 问题83：肥胖的痛风患者宜选用何种饮食方案？ 答 肥胖的痛风患者可选择地中海饮食或DASH饮食，不仅可以减轻体重，还可以降低痛风发生风险。（证据等级C，强推荐；同意比例96.6%） 超重与肥胖既属于科学问题又属于社会问题，医学营养减重模式将不断引入新的临床证据，遵循标准化流程，以防治肥胖相关并发症、改善肥胖者的健康为目标，为“健康中国2030”提出的“健康体重”提供更多的科学基础。 利益冲突声明 所有参编人员均声明未接受任何利益相关公司赞助，未持有任何利益相关公司的股票，未持有任何与本指南涉及领域的专利。
参考文献
编辑：李佳玉 制图：韩玉磊 审校：张 瑜
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