【读片时间】第2067期：左顶叶脑炎性肉芽肿

左顶叶脑炎性肉芽肿

【临床资料】

男性，16岁。间断性抽搐4小时。

图1左顶叶脑炎性肉芽肿

A

B

C

D

E

F

【影像学检查】

A〜C.CT平扫见左顶叶皮髓质交界区小结节稍高密度影，边缘模糊不清，周围见大片状低密度影，累及灰白质，局部脑组织肿胀，脑沟变浅；

D〜F.CT增强扫描病灶中心小结节灶轻度强化，边缘模糊，周围低密度影未见强化

【最后诊断】

左顶叶脑炎性肉芽肿。

【诊断要点】

脑炎性肉芽肿（intracerebral inflammatroy granuloma)见于脑实质炎性疾病的发展过程中，以30岁以下的青年和儿童多见。感染病原菌的血行播散以大脑中动脉分布区最常见，各脑叶的分布依次为顶叶、额叶、枕叶和颞叶。病变常位于脑浅表皮质下或稍深处，呈结节状稍硬肿块，有纤维包膜者与正常脑组织形成明显边界。

1.临床表现：可有感染的症状和体征，如发热、头痛、头晕，以及与肉芽肿部位相关的局灶性神经功能障碍。部分患者为无临床表现的隐源性感染，癫痫是较常见的首发症状。

2.X线平片：常无异常发现。

3.CT表现：

1)平扫示脑皮质下或皮、髓质交界区局灶性不规则片状低密度影，中心病灶呈稍高密度，病灶可单发或多发，大小不一。

2)增强扫描中心病灶呈结节状或环状强化，强化程度不一，周围为无强化的水肿区。多发病灶可互相融合。

4.MRI表现：

1)平扫病灶为不规则片状T1WI低信号，T2WI高信号，中心病灶T1WI呈稍低信号，T2WI呈高或等高混杂信号。

2)增强扫描中心病灶呈结节状或环形强化，水肿区无强化，部分伴有邻近柔脑膜强化。

【分析思路】

诊断依据：

1.患者为男性，16岁，临床上以癫痫样发病。

2.CT平扫见病灶位于左顶叶皮、髓质交界区，呈小结节状，周围水肿明显，有占位效应。

3.增强扫描小结节灶为浅淡强化，边缘模糊，水肿区无强化。

鉴别诊断:本例脑炎性肉芽肿病灶位于皮、髓质交界区，表现为“小结节、大水肿”，需与以下疾病相鉴别。

1.脑结核性肉芽肿:①有脑外结核的病史。②病灶呈多发和小的干酪样坏死性肉芽肿，部分病灶可相互融合。③增强后病灶多呈小环状强化，或多环相连。如合并脑膜的肉芽肿，增强扫描见沿蛛网膜下隙 的铸型样强化和脑积水。④脑脊液结核杆菌抗酸性染色、结核杆菌DNA聚合酶链反应(TR-PCR)及脑脊液中腺苷脱氨酶的测定有助于结核性肉芽肿的诊断。

2.脑实质内转移瘤:①发病年龄较大，有原发肿瘤的病史。②脑内单发转移灶少见。③病灶主要分布于皮、髓质交界区，呈现“小结节、大水肿”征象。④增强扫描病灶多呈厚薄不均的环状强化或不规则结节强化。

3.脑内原发性淋巴瘤:①见于免疫功能正常的中老年人，或见于免疫功能低下者。②好发于脑白质深部、胼胝体、基底节和丘脑。③CT平扫病灶为等密度或高密度，瘤周水肿以中度为主。④肿瘤的特征性表现为MRI平扫T1WI和T2WI均呈等信号，多为实性。⑤增强后病灶呈均匀显著强化，多无脑膜强化。 ⑥使用激素治疗后，肿瘤往往变小，信号强度不均匀。

4.脑实质型脑囊虫病:①常为多发结节，单发者少见。②部分病灶内可显头节，头节CT呈点状高密度，于MRI平扫呈点状高信号。③胶样囊泡期见灶周水肿，增强后可显示环形强化。④钙化期CT可显示钙化，周围无水肿，增强后无强化。

5.高级别脑胶质瘤:①中老年人常见，多发生于脑白质内，灰质亦可受累。②病灶较大，伴有明显的指样水肿，边界不清，占位效应明显。③CT平扫呈边缘模糊的混杂密度肿块。④肿瘤为T1低、T2高信号，瘤内出血、坏死常见，瘤体信号混杂。⑤增强扫描肿瘤多为不规则或花环样不均匀强化，脑膜多无强化。 与本例较易鉴别。