血糖控制在正常范围，是「治愈」还是「缓解」？

本文作者：南部战区总医院 刘明玉、李佳

糖尿病（DM）患病率在逐年上升，截止至 2017 年，据估计全球有 4.51 亿 18～99 岁的人患有 DM^[1]，如果这样的趋势继续下去，到 2045 年将有 6.93 亿人患有 DM^{[2, 3]}。DM 分为 4 型，包括 1 型糖尿病（T1DM）、2 型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病（如基因缺陷所致 DM、感染所致 DM 等）、妊娠糖尿病（指在孕前无 DM，在怀孕期间出现的 DM），在我国 T2DM 患者最常见，占 90%～95%^[4]。

目前针对 DM 的治疗多种多样，包括药物和非药物治疗，通过合理的降糖治疗可控制 DM 患者的血糖并减少或延缓其并发症发生，那么通过治疗后 DM 可以像感冒一样被治愈吗？根据最新国内外专家共识对 DM 患者通过治疗后血糖控制在正常范围内较恰当术语为「缓解」，而不是「治愈」，且指出只有具有一定条件的 T2DM、特殊类型糖尿病可获得缓解，对于胰岛功能几乎完全丧失的 T1DM 无法通过治疗后获得缓解^{[5, 6]}。

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DM 的诊断标准

目前 DM 诊断主要通过静脉血浆葡萄糖的测定。诊断基于糖尿病症状、空腹血糖（FPG）、随机血糖（任意时间点）或口服糖耐量实验（OGTT）中 2 小时血糖值（2hPG）。其中糖尿病症状指多饮、多食、多尿和难以解释的体重减轻；空腹血糖指至少 8 h 内无任何热量摄入；随机血糖指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量；2hPG 指在无摄入任何热量 8 小时后，清晨空腹口服 75 g 无水葡萄糖，溶于 250～300 ml 水中，5～10 分钟内饮完，测定开始饮葡萄糖后 2 小时静脉血浆葡萄糖。其具体诊断标准数值如下表 1^[4]。

表 1 糖尿病诊断标准

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糖尿病缓解

1. 什么是糖尿病缓解？

糖尿病缓解是指已经诊断为 DM 的患者在无降糖药物治疗情况下血糖处于达标或正常状态，并且无降糖药物治疗应持续至少 3 个月后测糖化血红蛋白（HbA1c）< 6.5%；但 HbA1c 会受到红细胞状态的影响，当患有如地中海贫血等影响红细胞正常状态的疾病时，测定 HbA1c 不能准确反应糖尿病缓解，可以用 FPG < 7.0 mmol/L 或根据连续血糖监测（CGM）计算的平均值，即估算的 HbA1c < 6.5% 作为替代标准。其中当血糖持续低于诊断阈值（即 HbA1c < 6.5%，FPG < 7.0 mmol/L，2hPG < 11.1 mmol/L）且没有药物治疗至少一年时，被认为是「部分」缓解；没有药物治疗情况下持续 1 年血糖维持在正常水平（即 FPG < 6.0 mmol/L，2hPG < 7.8 mmol/L）称为「完全」缓解；而没有药物治疗的情况下，「完全」缓解持续 5 年或更长时间可称为「长期」缓解^{[5, 6]}。

2. 为什么只有部分 T2DM 和特殊类型糖尿病可以达到缓解？

要达到糖尿病缓解需要满足 DM 病程较短，无严重并发症，尚存一定数量胰岛 β 细胞。根据专家共识指出可以通过「ABCD」四个维度综合评估患者缓解的机率（表 2）^[5]。因此，对于 T1DM 在内的自身免疫性糖尿病患者因胰岛 β 细胞受到自身免疫攻击而不断下降，无法通过治疗后恢复其 β 细胞功能，进而不能获得缓解；对于病程较长、并发症较多、胰岛 β 细胞功能较差（血糖达标时，空腹 C 肽 < 1.0 ng/ml）的 T2DM 也无法获得缓解。相反，对于特殊类型糖尿病，他们都有各自的病因，通过病因治疗后可使糖尿病获得缓解；达到上述缓解标准的 T2DM 因存在一定数量 β 细胞，在通过运动、饮食和（或）药物治疗后，亦有机会达到缓解。但各型 DM 中以 T2DM 患者为主，因此糖尿病缓解这一术语主要用来描述 T2DM。

表 2 评估患者糖尿病缓解机率的四个维度

注：① BMI：体质量指数，计算公式为体重 / 身高²。我国标准为：18.5 kg/m² ≤ BMI < 24 kg/m² 为正常，24 kg/m² ≤ BMI < 28 kg/m² 为超重，BMI ≥ 28 kg/m² 为肥胖；国际标准为：BMI ≥ 25 kg/m² 为超重，BMI ≥ 30 kg/m² 为肥胖。② 高强度运动：持续 5 分钟，如跳绳、游泳、长跑、举重、竞技类运动。

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如何达到糖尿病缓解

1、 吃与动相结合

我国大部分 T2DM 患者多为超重或肥胖，并常伴有脂肪肝，当脂肪从肝脏溢出进入胰腺后将会影响 β 细胞功能，且最新观点指出，大部分 T2DM 控制体重是首要治疗目标，因此，对于大部分该类患者来说运动和饮食干预减少体内脂质对于 T2DM 缓解至关重要^{[7, 8]}。

1.1. 如何吃？

目前推荐几种饮食模式，如限能饮食、地中海饮食、低碳水化合物饮食等需要在专业人士指导下进行，因此并不适用于日常生活。在日常生活中我们在饮食上可通过以下方式减少食欲进而控制体重：① 细嚼慢咽：每进食一口食物咀嚼 20～40 次，并减少每口食物量，可以尝试用非优势手持筷或用叉；② 餐前零食：在进餐前可饮水 + 吃少量坚果（如 10 个杏仁、20 粒花生）可降低食欲；③ 顺序得当：餐前先喝汤，随后进食蔬菜或低糖水果（如圣女果等）以增加饱腹感，再进食高热量荤菜与肉类，最后进食少量主食和碳水化合物；④ 多食膳纤：多进食膳食纤维易增加饱腹感，如燕麦、全麦面包、绿叶蔬菜、低糖水果等^[5]。

1.2. 如何动？

目前推荐有氧运动（包括慢跑、健康走、游泳、骑车、球类等）为最佳减脂方式，可减少全身脂肪，且建议每周不少于 150 分钟中等强度有氧运动（如慢跑、打太极、交谊舞等持续 10 分钟），同时每周进行不少于 2 次的抗阻力运动（又称肌肉力量训练）。每个患者都可根据自己的爱好，选择自己喜欢的运动方式，但需要注意的是，运动需根据自身情况而定，处于各种疾病急性期时不宜进行高强度运动，任何情况下（包括稳定期）运动都需要注意低血糖的发生^[5]。

2、 药物治疗

在饮食和运动不能使血糖控制达标时，应及时应用药物治疗，但需注意，药物治疗必须在专业医师指导下应用。

2.1. 减重药物

具有新型作用机理的奥利司他是目前国内唯一批准的口服减重药，对于体质量指数（BMI）≥ 27 kg/m²的 T2DM 患者可短暂使用（8～12 周）奥利司他，在生活方式干预后 BMI 改善不理想的肥胖 T2DM 患者中短期应用^{[5, 6]}。

2.2. 胰岛素

对于 HbA1c ≥ 10%、FBG ≥ 11.1 mmol/L 的新诊断 T2DM 患者可启用短期（2 周）胰岛素强化治疗（short-term intensiveinsulin therapy，SIIT）；对于 HbA1c 为 7.5%～8.9% 或 FBG 为 8.0～11.0 mmol/L 的新诊断 T2DM 患者，可谨慎实施 SIIT 治疗；对于具有一定病程，联合口服降糖药或起始胰岛素治疗 3 个月以上、HbA1c ≥ 7.5% 的 T2DM 患者，如病程 < 15 年、空腹 C 肽 ≥ 0.4 ng/L，也可考虑实施 SIIT 治疗。SIIT 可能通过消除高血糖的毒性、减少内源性胰岛素分泌需求、减轻胰岛 β 细胞的代谢负荷，实现 β 细胞对糖敏感性的恢复，从而有助于胰岛 β 细胞功能恢复，进而促使达到 T2DM 缓解。研究表明 SIIT 使约 50% 的新诊断 T2DM 患者获得至少 1 年的临床缓解，治疗 2 年后缓解率约为 40%，部分患者可望获得更长期的血糖缓解^{[5, 6, 9]}。

2.3. 非胰岛素类降糖药物

对于 HbA1c 不达标且强化生活方式干预未有效落实的 T2DM 患者，短期（8～12 周）辅助应用具有显著改善体重的非胰岛素药物，如胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA，包括度拉糖肽，利拉鲁肽，司美格鲁肽，艾塞那肽等），二甲双胍，钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT-2 抑制剂，包括达格列净、恩格列净等）^{[5, 6]}。

3、 代谢手术

当 BMI ≥ 32.5 kg/m² 的 T2DM 患者，如药物等治疗措施不能显著改善体重和代谢，可以考虑代谢手术来缓解 T2DM。推荐手术方式为腹腔镜胃旁路术（LRYGB）和腹腔镜胃袖状切除术（LSG），对于 BMI ≥ 32.5 kg/m² 的患者，术前减重 10％ 更有利于手术的安全实施^{[5, 6]}。

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达到糖尿病缓解后还需要做什么

当通过改变生活方式使病情缓解时，食物摄入量和体力活动的管理可以有利于改变胰岛素的分泌和作用，并在较长一段时间内发挥作用，在这种情况下，糖尿病长期缓解是可能的，但不一定能永久保持缓解；其次药物虽然可以较好的控制血糖和（或）改善体重进而改善胰岛素抵抗，但是其并不能阻止胰岛 β 细胞功能的下降，因此不能使 DM 患者永久处于缓解状态；代谢性手术的影响更深远，通常也更持久，其通过改变胃肠道的结构变化创造一种新的激素环境，包括进食后 GLP-1 浓度呈倍数增加，进而通过与大脑的相关区域相互作用，可能会降低食欲和食物摄入量，同时改变外周新陈代谢，虽然解剖学和生理学的变化基本上是永久性的，体重可能会部分恢复，但随着时间的推移，胰岛 β 细胞能力的持续下降可能会导致血糖水平再次上升，因此对于 DM 患者来说，也不可能永久的达到缓解。即使在病情缓解后，DM 的典型并发症，包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病风险增加仍有可能发生，尤其当血糖在短期内下降时，并发症更易出现，这可能是因为在长期高血糖后血糖水平迅速下降后，微血管疾病突然恶化的结果。

由于上述原因，糖尿病缓解虽然是一种不存在糖尿病的状态，但仍需要继续观察，因为体重增加、其他形式的疾病带来的压力以及 β 细胞功能的持续下降都可能导致血糖再次上升，因此建议糖尿病缓解期患者应至少每年检测一次 HbA1c，还应定期进行视网膜筛查、肾功能测试、足部评估、血压和体重测量^{[5, 6]}。

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小结

治愈代表某种情况的所有方面现在都是正常的，不需要临床随访或进一步的治疗，虽然就像癌症患者一样，治愈是一种希望的结果，但在 T2DM 背景下，治愈几乎无法达到，因为 T2DM 的病理生理学，包括胰岛素缺乏和胰岛素抵抗，以及其他异常，很少能通过干预完全正常化，因此用来描述 T2DM 的血糖改善到接近正常水平时应该被称为糖尿病的缓解。缓解期应定义为 HbA1c < 6.5%，且在没有药物治疗的情况下持续至少 3 个月，但当 HbA1c 被确定为不可靠的慢性血糖控制指标时，可以用 FPG < 7.0 mmol/L 或根据 CGM 计算的 eA1C < 6.5% 作为替代标准，并且 HbA1c 检测应在干预前、开始干预和停用任何药物治疗后不早于 3 个月进行，以证明病情缓解。此后，应至少每年进行一次后续检测，以确定缓解的长期维持情况，同时进行常规推荐的糖尿病潜在并发症筛查。

专家简介

李佳

南部战区总医院 内分泌科主任

副主任医师，医学博士，博士后，硕士生导师

中国医药教育协会临床内分泌用药评价分会副主任委员

广东省医学会内分泌分会青年委员

广州市医学会糖尿病分会副主任委员

广东省老年保健协会骨质疏松预防与康复委员会主任委员（筹备）

SCI、核心期刊发表论文40余篇

主编、参编、参译专著5部

近年主持国自然、省部级基金5项

多次担任大会同声翻译

多份SCI杂志审稿人

内容排版：陈静、徐梦

题图来源：站酷海洛

参考文献

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[2]. SPOSITO A C, BERWANGER O, de CARVALHO L S F, et al. GLP-1RAs in type 2 diabetes: mechanisms that underlie cardiovascular effects and overview of cardiovascular outcome data[J]. Cardiovascular Diabetology, 2018,17(1).

[3]. DAVIS G M, DECARLO K, WALLIA A, et al. Management of Inpatient Hyperglycemia and Diabetes in Older Adults[J]. Clinics in Geriatric Medicine, 2020,36(3): 491-511.

[4]. 葛均波, 徐永建, 王辰主编. 内科学[M]. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 725-748.

[5]. 邹大进, 张征, 纪立农. 缓解2型糖尿病中国专家共识[J]. 中国糖尿病杂志, 2021,29(9): 641-652.

[6]. RIDDLE M C, CEFALU W T, EVANS P H, et al. Consensus Report: Definition and Interpretation of Remission in Type 2 Diabetes[J]. Diabetes Care, 2021,44(10): 2438-2444.

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[8]. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021,13(4): 315-409.

[9]. 中国胰岛素分泌研究组. 短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识[J]. 中华糖尿病杂志, 2021,13(10): 949-959.