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肾功能衰竭

2021-11-28  陕西西安...
2015-02-25 22:24:23)


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健康

分类: 医药秘方

慢性肾功能衰竭

 1.固执经验,胶于病名,不知随证,不知辨证,延误病期
   孙××,女,63岁。
  7~8个月来,疲乏无力,食欲不振,时见鼻衄。医诊多囊肾、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭。先用西药治之不效,后又配合中药健脾补肾、活血利水、清热解毒、降逆止呕、通利泻下等治疗4个多月仍不效。近2个月来,更加疲乏无力,神志时清时昧,说话均感无力,轻度浮肿,且饮食人口,甚或稍闻食昧即恶心呕吐,面色萎黄。

  细审其证,除上述者外,并见脘腹微满,舌质淡,舌苔黄白厚腻,脉弦紧滑数。

  综合脉证,思之:面色萎黄,血色素仅40克/L,且神疲乏力,言语低微,可见气血阴阳已经大虚,然大虚之脉应沉细无力,本病却脉见弦紧滑数,证脉不符,其脉必为邪气之实脉也。

  又思:弦紧之脉者,寒也,结也;数滑相兼者,痰也,热也。既有寒,又有热,既有气结,又有痰凝,综而论之,为寒热交结,痰积气滞,湿郁化热,三焦水道不通,凌犯脾胃之证。然虚实寒热俱见者,何从治之?李东垣《脾胃论》云:“谷气通于脾,六经为川,脾胃为海,九窍为水注之气,九窍者五脏主之,五脏皆得胃气,乃能通利……凡十一脏皆取决于胆也。胆者少阳春升之气,春气升则万化安,故胆气春升则余脏从之。”乃处达原饮加减,理少阳,化湿浊,调脾胃。

  厚朴10克,草果10克,槟榔10克,黄芩10克,知母10克,菖蒲10克,甘草6克,紫苏6克,白芷10克。
  服药2剂,恶心呕吐稍减,饮食稍进,舌质淡,舌苔白,:脉沉弦细涩。综合脉证,思之:面色萎黄,脉沉弦细涩者,中气不足,木邪犯土,气血大衰也。治宜健脾抑肝,补气养血。

  处方:黄芪10克,当归3克,桂枝10克,白芍20克,甘草6克,生姜3片,大枣7个。
  服药1剂,精神好转,食欲增加,但服至第2剂时,诸证又见加重,恶心呕吐,精神疲惫,口苦咽干,舌尖疼痛,心烦不安。再审其舌苔黄白厚腻,脉虚大弦紧而数。综合脉证,思之:脉虚大者,气阴俱虚也;弦紧者,寒也,积也;滑者,痰也,积也,热也;数者,热也。弦紧滑数俱见者,寒热胶结,三焦不通,清升浊降失职耳。稍予温药则火炽,稍予凉药则阳亡,稍予补药则壅邪,稍予泻药则正不支,实难措手施治。因建议另请高明者治之,然患者云:曾在北京、太原、西安等地医院治之无效,再请朱老拟方。乃予清暑益气汤加减。

  黄芪15克,当归6克,人参10克,麦冬10克,五味子10克,甘草6克,青皮10克,陈皮10克,神曲10克,黄柏10克,葛根15克,苍术15克,白术10克,升麻10克,泽泻10克。
  处方刚毕。某医云:此方能治尿毒症?此方能纠正电解质平衡?此方何药能降血压?

  答曰:本病既为脉虚大弦紧而数,那就应该从补虚泻实,升清降浊上人手。
  服药4剂,精神、食欲明显好转,气短心悸,恶心呕吐,头晕头胀稍有改善,血压亦由200/100mmHg降至180/90mmHg。继服上药2个多月,心包积液消失,二氧化碳结合力、尿素氮竟恢复正常。

2.仅注意大的趋势,不注意兼挟的小问题,久久难解
   邱××,女,66岁。
  多囊肾、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭。经过西药和血透治疗半年多以后,虽然症状已明显改善。但时至今日,仍然时而恶心呕吐,纳呆食减,疲乏无力,心悸气短,下肢浮肿,尿少尿频,身热,且血色素、尿素氮、二氧化碳结合力、肌酐均一直异常。为此不得不采用西药配合中药补气养血、清热解毒、活血利水,以及大黄定期灌肠法进行治疗。然而治疗已近2个月,服药近50剂,不见效果。

  审其面色萎黄,疲乏无力,恶心呕吐,尿少尿热,下肢浮肿,心悸气短,舌苔白黄而稍腻,脉虚大弦紧数而时涩。

  因思症脉合参,乃气阴俱虚,湿热内蕴之证也。为拟补气养阴以培本,燥湿清热以治标。

  处方:黄芪20克,当归6克,人参10克,麦冬10克,五味子10克,生地30克,苍术10克,茯苓10克,泽泻10克,丹皮10克,防己10克,黄连10克。
  服药6剂,症不见减,且恶心呕吐,心烦心悸似有加重之势。综合脉证思之:紧涩相合之脉必兼阳虚,前方补气养阴,燥湿清热虽尽皆备至,而未重视兼挟之微疾耳。乃于上方中加肉桂10克。
  服药6剂,诸证均减,恶心呕吐不但消失,而且食欲亦明显增加。继服2个月,尿素氮、二氧化碳结合力、肌酐均正常。
   某医云:加肉桂何有如此之效?

  答曰:加肉桂者,非仅因兼阳虚而加之,亦且为与黄连相合而交通心肾,与人参、黄连、防己相合化膈间支饮耳。


急性肾功能衰竭

 1.热入血分,反治气分,胶于西医病名,不知随证论治,其病日重
   何××,女,15岁。
  6天前,在长途拉练的过程中,突患感冒,医予APC2片进行治疗,当夜感冒症状不但没有减轻,反而更重,并出现浮肿尿少,医未引起注意,复与APc2片、长效磺胺2片进行治疗,十几分钟后,病情更加严重,高热持续不退,时时少量鼻衄,全身紫斑片片出现,高度浮肿。急转县医院进行治疗。诊断为急性肾炎。予青霉素、中药清热解毒利尿剂等治疗2天后,不但浮肿更加严重,而且出现大片大片的紫斑,鼻衄齿衄,吐血咳血,尿血便血,时时烦躁不安,时或神昏谵语,恶心呕吐。再次转院治疗。诊为急性肾功能衰竭、心包炎。医除予纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、控制感染、对症处理外,并采用中药清热解毒利水消肿等中药治疗3天,仍然无明显效果。

  查其证见吐血、咳血、鼻衄、齿衄、便血、尿血、耳衄、崩漏,高度水肿,尿少尿闭,全身见大片大片的紫斑,烦躁不安,身热如炭,舌质红绛,脉滑数。

  综合脉证,思之:此病虽非温病所致,然其证系热毒入于营血,故宜清营凉血治之。又思斑色紫点大者胃中热也,非但以清营凉血所能治,宜于清营凉血方中加清泻胃火之品。前方之用清热解毒非治其病之所在耳,故不效。

  方拟:犀角10克(现已禁用,常用水牛角代替),生地30克,白芍10克,丹皮10克,大黄6克,茅根30克,茜草10克,小蓟炭10克。
  服药1剂,衄血、吐血、便血,身热,神烦俱稍减,体温由40.2℃降至38.9℃,且小便微出;继服1剂,吐衄、便血大减,身热、烦躁亦减,体温降至38.5℃,小便增多;再服上药4剂,吐衄俱止,尿量增加,饮食可进。
   某医云:既见尿闭、呕吐何不利尿?

  答曰:辨证论治的一个核心问题是辨复杂问题中的主要问题,即在目前起主导作用的问题。本病从脉、舌来看,热入营血和热在阳明是主要的问题,所以首先采用凉血活血、泻胃通腑的方法进行治疗。

2.表里不分,脏腑不明,阴阳不清,但施解毒清热,胶于经验,病情加剧
   麻××,男,14岁。
  5个月前,突然发现浮肿。某院诊为急性肾小球肾炎。住院治疗2个多月,浮肿不但不减,反见加重。2个多月以前,又突然发现持续的高热不退,咳喘不得平卧,大腹水肿,尿闭,经过反复检查,确诊为肺炎、肺源性心脏病、心力衰竭、慢性肾小球肾炎急性发作,急性肾功能衰竭。先用西药治疗1个多月不见改善,继又配合中药补气养血,活血利水,清热解毒20余日,病情更加严重。

  细审其证见高度浮肿,两眼因浮肿而不能露睛,腹大如鼓,滴尿全无,高热(40.1℃),烦躁不安,频频恶心呕吐,呼吸极度困难,口唇、面颊、手指均紫黯,舌质淡黯,舌苔黄白,脉浮紧数促涩。

  综合脉证,思之:仲景《金匮要略》云:“脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病脉出者,死。”又云:“太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不痛,身体反重而酸,其人不渴……此为风水。”今本证脉浮是脉出,还是脉浮,是表证,还是死证,尤当鉴别。又思:脉出者乃浮大无根,而此脉见浮紧,浮紧相兼者为表证也。表证者当解表散寒。前用诸药予补气养血者,意其脉出故以补益之药耳,显系有误,此邪实正虚之不明耳。浮紧而数者,紧为寒,数为热,是寒也,热也,仲景《伤寒论》有解云:“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”言其主要为表寒闭郁耳。促脉者何?是热?还是寒?仲景《伤寒论》云:“脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”言其阳虚;而白虎加人参汤之脉促则言其热也,今促与涩兼见者当为阳虚之极,非热极也。舌苔黄者,里热也。脉证相参,综而论之,乃心肾阳虚,水饮积留心下,表里合邪,郁而化热所致。治宜温阳散寒,通利气机。

  处方:麻黄6克,附子6克,细辛3克,桂枝10克,生姜3片,大枣7个,甘草6克,防己10克,茅根30克,大腹皮10克。
  服药1剂,咳喘、发热均减,体温39℃;继服2剂,呼吸困难明显好转,恶心呕吐消失,尿量增多,体温38·1℃;又服7剂,浮肿全消,体温37.1℃。除尿常规尿蛋白++++,红细胞5—10个外,尿素氮、二氧化碳结合力均恢复正常。

3.阳虚阴凝,饮留心下,表里合邪,反以苦寒攻下,病势更甚
  张××,女,67岁。
       糖尿病15年,经西、中药物治疗曾一度好转,但近6年来,不但不再好转,且在尿中出现了大量蛋白尿。2个多月前,又突然出现头晕头胀,心烦心悸,恶心呕吐,食纳甚差,某医始作急性胃炎论治,不效,又改请中医以柴平汤2剂,诸证均减,停药10天后,诸证又剧,再作柴平汤4剂,不效。乃住某院进行治疗。住院10天后,血压、血糖、尿糖等明显好转,饮食亦稍增加。但至14天时,突然感到咳喘气短不能平卧,发热,微恶风寒。经过详细检查确诊为肺炎。经过用大剂量抗生素与清热解毒、宣肺定喘中药治疗10天,诸证不但不减,反而更加严重,且出现浮肿尿少,腹水,恶心呕吐。再经详细检查确诊为糖尿病、糖尿病性酸中毒、高血压病、糖尿病性肾病、急性肾功能衰竭、心肌炎、肺炎、心力衰竭。医除继续采用西药抢救外,并配合清热解毒,大黄灌肠等中药治疗5天,因其病情日渐加重,在家属的反复要求下,再求中医会诊。

  察其高热(39.5℃)咳喘,不得平卧,浮肿尿少,腹大如鼓,频频恶心呕吐,口唇紫黯,面色萎黄而肿,口苦口干,欲饮不能饮,指趾厥冷,心烦失眠,舌苔黄白而腻,脉浮紧促数。

  综合脉证思之:此病乃素有气阴大衰,痰湿阻滞,今复外感风寒,阳虚阴凝之证耳。攻之,泻之均所不宜;补之,散之均有所难。又思小剂量祛邪多不伤正,小剂量扶正多不留邪。故先以小剂桂枝去芍加麻辛附子汤治之。

  处方:附子1克,桂枝1克,甘草1克,生姜1片,大枣3枚,麻黄1克,细辛0.5克,生石膏2克,防己1克。
  服药1剂,喘咳稍减,腹胀稍轻;继服1剂,喘咳大减,稍能平卧,尿量增多,恶心呕吐基本消失,体温降至38℃;又服3剂,体温降至37.5℃,咳喘大部消失,水肿腹水几近消退。

  某医云:如此之重疾,竞用如此之小药,岂能济事,应以上药10倍量予之。服药2剂,病情骤剧,浮肿尿少,腹胀咳喘,恶心欲吐俱见。

  某医又云:此用附、桂、麻黄、细辛之误也,尿毒症岂敢用附、桂!宜大剂大黄灌肠治之。2天后,病情更剧,腹大浮肿,发热咳喘,恶心呕吐,心烦失眠。再邀余诊视。察其除上述诸证外,并见指趾微厥,舌质淡黯,苔黄白,脉浮紧数促。因思其证仍为表里合邪,外寒内饮,心肾阳虚,水饮射肺,郁而化热为主。再拟温阳散寒,通彻表里,通利气机为法。

  处方:附子1.5克,桂枝3克,生姜3片,甘草3克,大枣5个,细辛1克,麻黄1.5克,生石膏5克,防己3克,腹皮3克。
  服药2剂,诸证又减;继服6剂,诸证消失。尿素氮、二氧化碳结合力等亦恢复正常。
  某医问:大黄为治疗尿毒症之药,何本症用之反剧?

  答曰:微阳之躯岂能胜重剂之苦寒,不可也,不可也。

4.邪人膜原,三焦俱病,斡旋不能,升降不利,反用寒凉,败胃闭邪,病势更甚
   张××,男,2岁。
  高热(39.9℃)不退,尿少尿频,恶心呕吐1个月。医诊左肾发育不全,右肾囊肿,肾盂肾炎、急性肾功能衰竭。予西药治疗20天后,又配合中药补气养血、活血利尿、清热解毒治疗10天,不但不效,反而加重。

  细审其证,除发热,尿少尿频,恶心呕吐外,并见其腹满胀痛,按之更甚,舌质淡黯,舌苔黄白,面色青黑,脉弦紧滑数。

  综合脉证,思之:腹满胀痛,按之尤甚者,有积也;面色青黑者,肝肾湿热也;脉弦者,少阳或膜原之有邪也;紧脉者,寒也,积也。因忆吴又可《温疫论》云:“温疫初起,先憎寒而后发热,嗣后但热而不憎寒也。初得之二三日,其脉不浮不沉而数,昼夜发热,日晡益甚,头疼身痛,其时邪在伏膂之前,肠胃之后,虽有头痛身痛,此邪热浮越于经,不可认为伤寒表证,辄用麻黄桂枝之类,强发其汗,此邪不在经,汗之徒伤卫气,热亦不减;又不可下,此邪不在里,下之徒伤胃气,其渴愈甚,宜达原饮主之。”“按槟榔能消磨,除伏邪,为疏利之药……厚朴破戾气所结,草果辛烈气雄,除伏邪蟠踞。三味协力,直达其巢穴,使邪气溃散,速离膜原,是以名为达原散也。”吴氏所论虽非肾盂肾炎、急性肾功能衰竭,而其理则一也。综合脉证,正合吴又可达原散证也。乃拟宣透膜原法。

  处方:厚朴3克,草果3克,槟榔3克,黄芩3克,知母3克,苏叶3克,神曲3克,柴胡6克,菖蒲4克。
  服药2剂,发热、恶心呕吐等症稍减;继服4剂,体温正常,恶心呕吐消失;再服10剂,尿素氮、二氧化碳结合力,肌酐均恢复正常。
   某医云:何用大剂抗生素与中药清热解毒剂而证不减?

  答曰:病邪在膜原耳。病既在膜原,又挟湿邪,岂寒凉冰伏所能治,此正犯湿热之禁忌法耳。可在治湿温法中求之。

《中医临证经验与方法》

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