慢性肾功能衰竭
1．固执经验，胶于病名，不知随证，不知辨证，延误病期
孙××，女，63岁。
7～8个月来，疲乏无力，食欲不振，时见鼻衄。医诊多囊肾、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭。先用西药治之不效，后又配合中药健脾补肾、活血利水、清热解毒、降逆止呕、通利泻下等治疗4个多月仍不效。近2个月来，更加疲乏无力，神志时清时昧，说话均感无力，轻度浮肿，且饮食人口，甚或稍闻食昧即恶心呕吐，面色萎黄。
细审其证，除上述者外，并见脘腹微满，舌质淡，舌苔黄白厚腻，脉弦紧滑数。
综合脉证，思之：面色萎黄，血色素仅40克／L，且神疲乏力，言语低微，可见气血阴阳已经大虚，然大虚之脉应沉细无力，本病却脉见弦紧滑数，证脉不符，其脉必为邪气之实脉也。
又思：弦紧之脉者，寒也，结也；数滑相兼者，痰也，热也。既有寒，又有热，既有气结，又有痰凝，综而论之，为寒热交结，痰积气滞，湿郁化热，三焦水道不通，凌犯脾胃之证。然虚实寒热俱见者，何从治之?李东垣《脾胃论》云：“谷气通于脾，六经为川，脾胃为海，九窍为水注之气，九窍者五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利……凡十一脏皆取决于胆也。胆者少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升则余脏从之。”乃处达原饮加减，理少阳，化湿浊，调脾胃。
厚朴10克，草果10克，槟榔10克，黄芩10克，知母10克，菖蒲10克，甘草6克，紫苏6克，白芷10克。
服药2剂，恶心呕吐稍减，饮食稍进，舌质淡，舌苔白，：脉沉弦细涩。综合脉证，思之：面色萎黄，脉沉弦细涩者，中气不足，木邪犯土，气血大衰也。治宜健脾抑肝，补气养血。
处方：黄芪10克，当归3克，桂枝10克，白芍20克，甘草6克，生姜3片，大枣7个。
服药1剂，精神好转，食欲增加，但服至第2剂时，诸证又见加重，恶心呕吐，精神疲惫，口苦咽干，舌尖疼痛，心烦不安。再审其舌苔黄白厚腻，脉虚大弦紧而数。综合脉证，思之：脉虚大者，气阴俱虚也；弦紧者，寒也，积也；滑者，痰也，积也，热也；数者，热也。弦紧滑数俱见者，寒热胶结，三焦不通，清升浊降失职耳。稍予温药则火炽，稍予凉药则阳亡，稍予补药则壅邪，稍予泻药则正不支，实难措手施治。因建议另请高明者治之，然患者云：曾在北京、太原、西安等地医院治之无效，再请朱老拟方。乃予清暑益气汤加减。
黄芪15克，当归6克，人参10克，麦冬10克，五味子10克，甘草6克，青皮10克，陈皮10克，神曲10克，黄柏10克，葛根15克，苍术15克，白术10克，升麻10克，泽泻10克。
处方刚毕。某医云：此方能治尿毒症?此方能纠正电解质平衡?此方何药能降血压?
答曰：本病既为脉虚大弦紧而数，那就应该从补虚泻实，升清降浊上人手。
服药4剂，精神、食欲明显好转，气短心悸，恶心呕吐，头晕头胀稍有改善，血压亦由200／100mmHg降至180／90mmHg。继服上药2个多月，心包积液消失，二氧化碳结合力、尿素氮竟恢复正常。
2．仅注意大的趋势，不注意兼挟的小问题，久久难解
邱××，女，66岁。
多囊肾、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭。经过西药和血透治疗半年多以后，虽然症状已明显改善。但时至今日，仍然时而恶心呕吐，纳呆食减，疲乏无力，心悸气短，下肢浮肿，尿少尿频，身热，且血色素、尿素氮、二氧化碳结合力、肌酐均一直异常。为此不得不采用西药配合中药补气养血、清热解毒、活血利水，以及大黄定期灌肠法进行治疗。然而治疗已近2个月，服药近50剂，不见效果。
审其面色萎黄，疲乏无力，恶心呕吐，尿少尿热，下肢浮肿，心悸气短，舌苔白黄而稍腻，脉虚大弦紧数而时涩。
因思症脉合参，乃气阴俱虚，湿热内蕴之证也。为拟补气养阴以培本，燥湿清热以治标。
处方：黄芪20克，当归6克，人参10克，麦冬10克，五味子10克，生地30克，苍术10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，防己10克，黄连10克。
服药6剂，症不见减，且恶心呕吐，心烦心悸似有加重之势。综合脉证思之：紧涩相合之脉必兼阳虚，前方补气养阴，燥湿清热虽尽皆备至，而未重视兼挟之微疾耳。乃于上方中加肉桂10克。
服药6剂，诸证均减，恶心呕吐不但消失，而且食欲亦明显增加。继服2个月，尿素氮、二氧化碳结合力、肌酐均正常。
某医云：加肉桂何有如此之效?
答曰：加肉桂者，非仅因兼阳虚而加之，亦且为与黄连相合而交通心肾，与人参、黄连、防己相合化膈间支饮耳。
急性肾功能衰竭
1.热入血分，反治气分，胶于西医病名，不知随证论治，其病日重
何××，女，15岁。
6天前，在长途拉练的过程中，突患感冒，医予APC2片进行治疗，当夜感冒症状不但没有减轻，反而更重，并出现浮肿尿少，医未引起注意，复与APc2片、长效磺胺2片进行治疗，十几分钟后，病情更加严重，高热持续不退，时时少量鼻衄，全身紫斑片片出现，高度浮肿。急转县医院进行治疗。诊断为急性肾炎。予青霉素、中药清热解毒利尿剂等治疗2天后，不但浮肿更加严重，而且出现大片大片的紫斑，鼻衄齿衄，吐血咳血，尿血便血，时时烦躁不安，时或神昏谵语，恶心呕吐。再次转院治疗。诊为急性肾功能衰竭、心包炎。医除予纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、控制感染、对症处理外，并采用中药清热解毒利水消肿等中药治疗3天，仍然无明显效果。
查其证见吐血、咳血、鼻衄、齿衄、便血、尿血、耳衄、崩漏，高度水肿，尿少尿闭，全身见大片大片的紫斑，烦躁不安，身热如炭，舌质红绛，脉滑数。
综合脉证，思之：此病虽非温病所致，然其证系热毒入于营血，故宜清营凉血治之。又思斑色紫点大者胃中热也，非但以清营凉血所能治，宜于清营凉血方中加清泻胃火之品。前方之用清热解毒非治其病之所在耳，故不效。
方拟：犀角10克(现已禁用，常用水牛角代替)，生地30克，白芍10克，丹皮10克，大黄6克，茅根30克，茜草10克，小蓟炭10克。
服药1剂，衄血、吐血、便血，身热，神烦俱稍减，体温由40．2℃降至38．9℃，且小便微出；继服1剂，吐衄、便血大减，身热、烦躁亦减，体温降至38．5℃，小便增多；再服上药4剂，吐衄俱止，尿量增加，饮食可进。
某医云：既见尿闭、呕吐何不利尿?
答曰：辨证论治的一个核心问题是辨复杂问题中的主要问题，即在目前起主导作用的问题。本病从脉、舌来看，热入营血和热在阳明是主要的问题，所以首先采用凉血活血、泻胃通腑的方法进行治疗。
2．表里不分，脏腑不明，阴阳不清，但施解毒清热，胶于经验，病情加剧
麻××，男，14岁。
5个月前，突然发现浮肿。某院诊为急性肾小球肾炎。住院治疗2个多月，浮肿不但不减，反见加重。2个多月以前，又突然发现持续的高热不退，咳喘不得平卧，大腹水肿，尿闭，经过反复检查，确诊为肺炎、肺源性心脏病、心力衰竭、慢性肾小球肾炎急性发作，急性肾功能衰竭。先用西药治疗1个多月不见改善，继又配合中药补气养血，活血利水，清热解毒20余日，病情更加严重。
细审其证见高度浮肿，两眼因浮肿而不能露睛，腹大如鼓，滴尿全无，高热(40．1℃)，烦躁不安，频频恶心呕吐，呼吸极度困难，口唇、面颊、手指均紫黯，舌质淡黯，舌苔黄白，脉浮紧数促涩。
综合脉证，思之：仲景《金匮要略》云：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者，死。”又云：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而酸，其人不渴……此为风水。”今本证脉浮是脉出，还是脉浮，是表证，还是死证，尤当鉴别。又思：脉出者乃浮大无根，而此脉见浮紧，浮紧相兼者为表证也。表证者当解表散寒。前用诸药予补气养血者，意其脉出故以补益之药耳，显系有误，此邪实正虚之不明耳。浮紧而数者，紧为寒，数为热，是寒也，热也，仲景《伤寒论》有解云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”言其主要为表寒闭郁耳。促脉者何?是热?还是寒?仲景《伤寒论》云：“脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”言其阳虚；而白虎加人参汤之脉促则言其热也，今促与涩兼见者当为阳虚之极，非热极也。舌苔黄者，里热也。脉证相参，综而论之，乃心肾阳虚，水饮积留心下，表里合邪，郁而化热所致。治宜温阳散寒，通利气机。
处方：麻黄6克，附子6克，细辛3克，桂枝10克，生姜3片，大枣7个，甘草6克，防己10克，茅根30克，大腹皮10克。
服药1剂，咳喘、发热均减，体温39℃；继服2剂，呼吸困难明显好转，恶心呕吐消失，尿量增多，体温38·1℃；又服7剂，浮肿全消，体温37．1℃。除尿常规尿蛋白++++，红细胞5—10个外，尿素氮、二氧化碳结合力均恢复正常。
3.阳虚阴凝，饮留心下，表里合邪，反以苦寒攻下，病势更甚
张××，女，67岁。
糖尿病15年，经西、中药物治疗曾一度好转，但近6年来，不但不再好转，且在尿中出现了大量蛋白尿。2个多月前，又突然出现头晕头胀，心烦心悸，恶心呕吐，食纳甚差，某医始作急性胃炎论治，不效，又改请中医以柴平汤2剂，诸证均减，停药10天后，诸证又剧，再作柴平汤4剂，不效。乃住某院进行治疗。住院10天后，血压、血糖、尿糖等明显好转，饮食亦稍增加。但至14天时，突然感到咳喘气短不能平卧，发热，微恶风寒。经过详细检查确诊为肺炎。经过用大剂量抗生素与清热解毒、宣肺定喘中药治疗10天，诸证不但不减，反而更加严重，且出现浮肿尿少，腹水，恶心呕吐。再经详细检查确诊为糖尿病、糖尿病性酸中毒、高血压病、糖尿病性肾病、急性肾功能衰竭、心肌炎、肺炎、心力衰竭。医除继续采用西药抢救外，并配合清热解毒，大黄灌肠等中药治疗5天，因其病情日渐加重，在家属的反复要求下，再求中医会诊。
察其高热(39．5℃)咳喘，不得平卧，浮肿尿少，腹大如鼓，频频恶心呕吐，口唇紫黯，面色萎黄而肿，口苦口干，欲饮不能饮，指趾厥冷，心烦失眠，舌苔黄白而腻，脉浮紧促数。
综合脉证思之：此病乃素有气阴大衰，痰湿阻滞，今复外感风寒，阳虚阴凝之证耳。攻之，泻之均所不宜；补之，散之均有所难。又思小剂量祛邪多不伤正，小剂量扶正多不留邪。故先以小剂桂枝去芍加麻辛附子汤治之。
处方：附子1克，桂枝1克，甘草1克，生姜1片，大枣3枚，麻黄1克，细辛0．5克，生石膏2克，防己1克。
服药1剂，喘咳稍减，腹胀稍轻；继服1剂，喘咳大减，稍能平卧，尿量增多，恶心呕吐基本消失，体温降至38℃；又服3剂，体温降至37．5℃，咳喘大部消失，水肿腹水几近消退。
某医云：如此之重疾，竞用如此之小药，岂能济事，应以上药10倍量予之。服药2剂，病情骤剧，浮肿尿少，腹胀咳喘，恶心欲吐俱见。
某医又云：此用附、桂、麻黄、细辛之误也，尿毒症岂敢用附、桂!宜大剂大黄灌肠治之。2天后，病情更剧，腹大浮肿，发热咳喘，恶心呕吐，心烦失眠。再邀余诊视。察其除上述诸证外，并见指趾微厥，舌质淡黯，苔黄白，脉浮紧数促。因思其证仍为表里合邪，外寒内饮，心肾阳虚，水饮射肺，郁而化热为主。再拟温阳散寒，通彻表里，通利气机为法。
处方：附子1．5克，桂枝3克，生姜3片，甘草3克，大枣5个，细辛1克，麻黄1．5克，生石膏5克，防己3克，腹皮3克。
服药2剂，诸证又减；继服6剂，诸证消失。尿素氮、二氧化碳结合力等亦恢复正常。
某医问：大黄为治疗尿毒症之药，何本症用之反剧?
答曰：微阳之躯岂能胜重剂之苦寒，不可也，不可也。
4．邪人膜原，三焦俱病，斡旋不能，升降不利，反用寒凉，败胃闭邪，病势更甚
张××，男，2岁。
高热(39．9℃)不退，尿少尿频，恶心呕吐1个月。医诊左肾发育不全，右肾囊肿，肾盂肾炎、急性肾功能衰竭。予西药治疗20天后，又配合中药补气养血、活血利尿、清热解毒治疗10天，不但不效，反而加重。
细审其证，除发热，尿少尿频，恶心呕吐外，并见其腹满胀痛，按之更甚，舌质淡黯，舌苔黄白，面色青黑，脉弦紧滑数。
综合脉证，思之：腹满胀痛，按之尤甚者，有积也；面色青黑者，肝肾湿热也；脉弦者，少阳或膜原之有邪也；紧脉者，寒也，积也。因忆吴又可《温疫论》云：“温疫初起，先憎寒而后发热，嗣后但热而不憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛，其时邪在伏膂之前，肠胃之后，虽有头痛身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类，强发其汗，此邪不在经，汗之徒伤卫气，热亦不减；又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚，宜达原饮主之。”“按槟榔能消磨，除伏邪，为疏利之药……厚朴破戾气所结，草果辛烈气雄，除伏邪蟠踞。三味协力，直达其巢穴，使邪气溃散，速离膜原，是以名为达原散也。”吴氏所论虽非肾盂肾炎、急性肾功能衰竭，而其理则一也。综合脉证，正合吴又可达原散证也。乃拟宣透膜原法。
处方：厚朴3克，草果3克，槟榔3克，黄芩3克，知母3克，苏叶3克，神曲3克，柴胡6克，菖蒲4克。
服药2剂，发热、恶心呕吐等症稍减；继服4剂，体温正常，恶心呕吐消失；再服10剂，尿素氮、二氧化碳结合力，肌酐均恢复正常。
某医云：何用大剂抗生素与中药清热解毒剂而证不减?
答曰：病邪在膜原耳。病既在膜原，又挟湿邪，岂寒凉冰伏所能治，此正犯湿热之禁忌法耳。可在治湿温法中求之。
《中医临证经验与方法》
