90岁急性脑梗死患者，伴消化道出血，该不该溶栓？

*仅供医学专业人士阅读参考

溶与不溶，这是个问题。

 

急性脑梗死发病率居高不下且呈年轻化趋势，致残率和病死率极高，随着溶栓技术的不断提高，急性期脑梗死的溶栓治疗也得到了较大的推进，使大部分患者获益。而有些患者因相对或绝对禁忌证的存在而失去血管再通的机会。

本例患者不仅是一位超高龄患者，并且在有消化道出血禁忌证时采取了静脉足量溶栓，取得了良好的效果，现总结如下。

一、病例汇报

李某，男，90岁。

该患者因冠心病心力衰竭在心血管内科住院，因“突发言语不清，右下肢无力35分钟，请神经内科急会诊，查体：神志清，言语不流利，右上肢肌力V-级，右下肢肌力III级，右侧巴氏征阳性。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分7分（提问2+右上1+右下2+言语2）。

既往高血压病史，长期黑便史、慢性贫血。

溶栓前Hb 81 g/L，大便潜血（+）。

视频1：溶栓前头颅CT

头颅CT排除脑出血，合并上消化道出血可能，溶栓风险大，但家属态度积极，同意静脉溶栓，签字后予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg静脉溶栓治疗，溶栓后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分0分。

图1：溶栓后立即头颅MRI+MRA示：桥脑亚急性脑梗塞

溶栓后复查Hb及大便情况基本同前。

视频2：溶栓24小时后头颅CT无出血

二、关于合并

消化道出血禁忌证的讨论

指南明确指出近3周内有胃肠出血为静脉溶栓禁忌证，该患者长期黑便史约20年，原因不明，考虑非急性消化道黏膜损伤，且家属溶栓欲望强烈，故予静脉溶栓治疗。

曾有病例报道1名近期合并上消化道出血的54岁男性，给予足量rt-PA溶栓，获得良好预后，此患者出血原因为半月前大量饮酒后引起广泛弥漫性急性胃黏膜损伤，多发溃疡出现，剧烈呕吐引起贲门黏膜撕裂出血，经过积极治疗后患者急性损伤的胃黏膜在本次溶栓治疗前已经修复。

三、指南逐步取消高龄限制，

80岁以上没有上限

图3：中国急性缺血性卒中指南对高龄缺血性卒中患者的溶栓治疗推荐

图4：中国脑血管病临床管理指南对高龄缺血性卒中患者的溶栓治疗推荐

四、高龄患者（80岁以上）的研究

表1：NINDS研究与ECASS Ⅲ研究

1）1995年的NINDS研究共纳入静脉溶栓患者和未溶栓患者各302例，而年龄大于80岁患者只有42例。

• Part1溶栓组与对照组年龄分别是67±10岁与66±11岁，
• Part2则为69±12与66±13岁。

可见，入组的大部分患者是相对年轻的，而年龄大于80岁患者比例颇低，将NINDS研究结论推广到80岁甚至90岁以上超高龄患者，欠妥。2008年的ECASS III研究则没有纳入年龄大于80岁患者。

2）指南的更新依赖于大型临床试验——第三次国际卒中试验（IST-3）的结果。这项国际多中心、随机、开放的治疗试验，共纳入12个国家156家医院共3035例患者，其中年龄＞80岁的患者有1617例（53%），研究结果显示，尽管早期存在风险，但是随着时间推移，到六个月时，两组死亡率无差别。且对高龄患者进行分析后，发现高龄患者获益并不减少。这项研究为指南中放宽患者的年龄限制提供了基础。

3）2017年，瑞典卡罗林斯卡学院探讨了80岁以上急性缺血性卒中患者3 h内静脉溶栓和3-4.5 h溶栓治疗结果和风险的比较。研究结果显示，虽然3-4.5 h时间窗溶栓会增加出血的风险，但老年患者在无其他禁忌证时不应仅因为年龄而排斥时间窗（3-4.5 h）的静脉溶栓。

五、超高龄患者（90岁以上）的研究

1）（超）高龄患者静脉溶栓研究最细致的一项研究来自于2010发表在四大期刊之一的BMJ，病例来自SITS-ISTR与VISTA两大卒中登记数据库，前者为溶栓病例（n=23334），后者为对照病例（n=6166），将年龄划分为10档（21-30、31-40、41-50、51-60、61-70、71-80、81-90与91-100岁）。

图5：年龄对静脉溶栓患者预后的影响

有效性：对于高龄患者（＞80岁），静脉溶栓仍然是有效的，但是出血风险增加；然而，对于超高龄患者（＞90岁），静脉溶栓是无效的。

安全性：症状性颅内出血转化发生率显著升高。

2）2016年，霍夫斯特拉大学发表在Stroke上的文章探讨了90岁以上人群使用rt-PA的效果评价。共纳入患者35708例，其中2585（7.2%）＞90岁。对90岁以上以及18-64岁，65-79岁，80-89岁之间患者使用rt-PA的情况和结果进行比较。研究结果显示，90岁以上人群出现sICH的风险不高于65-89人群，但死亡率高，功能性结果较差。

3）2015年，台湾彰化医院发表在Oxford Academic的文献显示，对于90岁以上是高龄患者，rt-PA溶栓的症状性颅内出血比例升高，但死亡率无差异。2018年德克萨斯大学发表在Journal of Stroke&Cerebrovascular Diseases中的文献进行的一项研究则显示，对于90岁以上的卒中患者，90天改良的Rankin评分，溶栓组仍优于非溶栓组。

六、高龄与超高龄患者

是否静脉溶栓的结论

从一些研究结果来看，高龄急性缺血性卒中患者总体预后差，出血风险和死亡率均高于年轻患者，但高龄患者rt-PA溶栓治疗的获益是明确的，时间越早获益越明显，不应单纯因为高龄而拒绝溶栓。

发病3小时内推荐溶栓，发病3~4.5小时应结合出血风险。

超高龄患者溶栓同样能获益，对于超高龄患者要不要选择溶栓，目前是有争议的，需要综合评估其整体情况再作出判断。

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：郭艳娇