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慢性冠脉综合征患者如果合并老年、糖尿病、慢性肾病等特殊情况，不仅缺血事件发生风险增加，在应用抗血小板药物时出血风险也高。这些患者可能需要调整治疗方案，尤其是亚洲患者。 前不久，亚太心脏病学会发表了高危慢性冠脉综合征患者抗栓共识。 指出亚洲人慢性冠脉综合征患者有其特点，比如与白人相比血栓风险低，而出血风险高，尤其是颅内出血和胃肠道出血。另外关键性研究中纳入的患者例数较少，因此不能常规应用相关国际指南。 近期，亚太心脏病学会又发表亚太地区特殊人群中P2Y12抑制剂的应用共识。 共识指出，对于亚洲慢性冠脉综合征患者，可以根据“Coronary–Vascular–Disease（CVD）”标准来区分高危和极高危（表1），根据“Age–Bleeding–Organ failure (ABO) ”标准描述出血风险（图1）。
注：有以上任何一个因素，提示高血栓风险；有多个因素，提示血栓风险更高。
注：慢性冠脉综合征患者如合并以上任何一个危险因素，被认为有额外出血风险；如有多个危险因素，出血风险更高。*：必须有一个其他危险因素。 图1 评估慢性冠脉综合征患者出血风险的“ABO”标准 慢性肾脏病患者 声明1：慢性肾脏病患者在启动P2Y12抑制剂前，应评估出血风险。 声明2：合并中、重度慢性肾脏病[eGFR为15~60 ml/（min·1.73 m2）]的急性冠脉综合征患者，如既往发生过主要不良心血管事件，而无额外出血风险，应接受双联抗血小板（双抗）治疗。 声明3：eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）的慢性肾脏病患者，如无额外出血风险，可用单个抗血小板药物（单抗，阿司匹林或氯吡格雷）替代。 声明4：接受透析治疗的终末期肾衰患者发生急性冠脉综合征后，可考虑短疗程的双抗治疗（包含替格瑞洛的方案）。 声明5：慢性肾脏病患者在进行冠脉介入治疗时，建议用第三代药物洗脱支架。 声明6：可考虑采用可潜在降低缺血事件发生风险的介入策略，例如，应用血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）、第三代药物洗脱支架。 老年患者 声明7：老年患者在启动P2Y12抑制剂前，应评估出血风险。 声明8：>75岁的老年患者发生急性冠脉综合征或置入支架后，如出血风险不高，应接受双抗治疗。 声明9：老年患者如有不可接受的高出血风险，可接受单抗或短疗程双抗治疗。 声明10：>80岁患者，接受双抗治疗时应警惕额外的出血风险。可考虑缩短双抗治疗疗程。 声明11：证据表明，在老年患者中，替格瑞洛比氯吡格雷更安全、有效，但普拉格雷不是。 声明12：对于≥75岁的老年患者，一般不推荐用普拉格雷。 声明13：对于老年患者，单抗和双抗治疗中的阿司匹林，应该以小剂量（75~100 mg）应用。 声明14：接受双抗治疗的老年患者，可能要用质子泵抑制剂。 声明15：在平衡缺血和出血风险的基础上，老年患者可考虑降阶策略，例如，缩短双抗治疗疗程，或适当减量。 声明16：在老年慢性冠脉综合征患者中，虚弱或年龄>80岁被视为出血风险极其高，应给予单抗治疗。 糖尿病患者 声明17：已有心血管病的2型糖尿病患者，应接受抗血小板治疗进行二级预防，出血风险低者优选替格瑞洛。 声明18：对于发生急性心梗或接受冠脉介入治疗的糖尿病患者，可考虑延长双抗治疗疗程。 声明19：糖尿病患者如接受复杂冠脉介入治疗且出血风险高，可考虑双抗治疗3个月后应用替格瑞洛单药治疗。 多支冠脉病变患者 声明20：对于血运重建后的多支冠脉患者，可考虑延长双抗治疗疗程（>12个月）。 声明21：不适合进行血运重建的多支冠脉病变患者，应接受抗血小板治疗。 抗血小板治疗期间发生出血的患者 声明22：对于抗血小板治疗期间发生出血的患者，应根据出血的严重程度、出血事件和上次缺血事件或冠脉介入治疗的时间是否接近，来考虑是否中断抗血小板治疗。 声明23：对于缺血事件或冠脉介入治疗1个月内出现出血的患者，一旦情况稳定，应尽量继续进行抗血小板治疗，尽量降低缺血事件发生风险。 声明24：需要下调抗血小板治疗的出血患者，可考虑改用较弱的抗血小板药物，或减少抗血小板药物用量，或改为单抗治疗。 来源：2021 Asian Pacific Society of Cardiology Consensus Recommendations on the Use of P2Y1 2 Receptor Antagonists in the Asia-Pacific Region: Special Populations. Eur Cardiol, 2021, 16: e43. 很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次 |
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