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她说:菠萝解密乳腺癌

 Elewure 2021-11-29

李治中,笔名菠萝,著名科普作家,深圳市拾玉儿童公益基金会创始人,北京大学药学院客座教授。中国抗癌协会肿瘤防治科普专委会常务委员。清华大学本科,美国杜克大学癌症生物学博士,前跨国顶尖制药公司癌症新药研究员。爱好科普、科研和公益事业,个人微信公众号“菠萝因子”。

在我大四那年,我妈妈突然被诊断为乳腺癌,彻底改变了我的人生轨迹。我成了一名癌症患者家属。在我妈妈生病过程中,我意识到我们对癌症的理解是多么肤浅,好的抗癌药又如此缺乏。即使进入21世纪,我们“最好的”选择却依然是全乳切除手术+化疗。我永远都记得妈妈手术后接受化疗时候的痛苦。粥都无法下咽,用生不如死来形容并不为过。我永远记得妈妈患癌后,全家发蒙的状态。

虽然我在清华学的是生物学专业,但在那之前,我对乳腺癌一无所知。既不知道多少人生病,也不知道治疗方法是什么,更不知道乳腺癌居然还能分为几类,每一类的治疗方法都不同。医生没时间和我们讲解细节,上网也不知道去哪里找信息。我个人经历了所有癌症家属都会经历的恐慌和迷茫,经历了看到亲人接受化疗时候的痛苦,也经历了面临各种偏方时候的困难抉择。

患者不是一个冷冰冰的研究对象,家属也不是纯靠逻辑算法做决定的机器。他们从科普中需要的,不仅是简单的数据,还有对他们的关心,以及看到未来的希望。

基础篇

为什么年轻人罹患乳腺癌特别多?

乳房的结构

几乎所有的乳腺癌都来自乳腺导管和腺泡的上皮细胞,而不是其他细胞。

乳腺癌的患病因素有哪些?

乳腺癌发病率随着年龄增加曲线

哪些食物可能含有雌激素?

大豆中含有一种物质叫异黄酮,它的化学结构和人体雌激素接近,因此被称为植物雌激素。关键问题就是,异黄酮多了会不会起到人体激素的作用,甚至引起乳腺癌或者卵巢癌发生呢?目前没有证据显示大豆制品会导致乳腺癌。

食物中的某些东西具有类似人体雌激素的活性,或者能增强人体本身雌激素的水平。目前通过科学研究,被质疑比较多的有蜂王浆、高丽人参、鹿茸等。

食物的成分如果能抑制正常雌激素在人体内的合成,就可能降低雌激素水平。芳香化酶,就是体内合成雌激素的重要催化酶。在很多蘑菇里(香菇、双孢菇、褐菇、小褐菇等),都发现有芳香化酶的抑制物质!蘑菇里的这类抑制物有两个很好的特性,第一,耐热;第二,溶于水。这意味着它们能够经受住烹煮过程的考验,并在烹煮过程中,容易进入汤水。所以,如果蘑菇煮汤的话,一定要把汤也喝了。

服用避孕药会导致乳腺癌吗?

长期服用新一代避孕药的女性,乳腺癌风险依然比不使用的女性平均要高20%。虽然避孕药会增加乳腺癌风险,但其实中招的概率依然不高。如果1万名女性连续使用1年的避孕药,你猜其中会有多少人未来会因此得乳腺癌?大约1个!避孕药和癌症之间的关系很复杂。虽然它有可能略微增加患乳腺癌的风险,但是也同时可能降低患子宫内膜癌、卵巢癌、结直肠癌风险。长期服用避孕药的女性,子宫内膜癌的风险至少下降30%。服用避孕药的女性卵巢癌风险下降30%~50%,而且服用避孕药时间越长,似乎保护效果越好。结直肠癌的风险也下降15%~20%。从数据来看,并不能简单地说避孕药是致癌物。

本文中的避孕药是指长期服用的药物,不包括紧急避孕药,后者成分和作用机制完全不同,对女性身体可能带来额外风险,请各位男士保护女士,尽量避免使用。

乳腺癌怎么筛查?

就防癌、抗癌来讲,预防是上策,筛查是中策,治疗是下策。

癌症的发生通常需要10~20年,在开始的时候通常是良性的,然后才逐步恶化。早期肿瘤用局部治疗手段,比如手术和放疗,就很有可能治愈。任何癌症筛查的目的,都是在尽量早的时候发现它,早发现、早治疗、早治愈。

胰腺癌、胆管癌、卵巢癌这些癌症通常一发现就是晚期,主要就是因为早期通常没有症状,很难自我发现,而且缺乏有效的筛查手段。

乳腺癌怎么确诊?

当怀疑乳腺癌时,最重要的一件事情就是不要慌,一定要先确诊。最忌讳的就是,还没有确诊就把自己吓坏了,开始道听途说,寻求各种偏方神药。病理学检查才是诊断乳腺癌的金标准。

病理学检查,就是把肿瘤细胞取出一部分,通过各种特殊的染色后,由病理科医生放到显微镜下分析。

取肿瘤细胞主要有两种方法。有时是直接手术切除肿瘤,然后拿一部分来检查。也有时会使用创伤更小的穿刺活检:用一根比较粗的针刺入肿瘤,吸出少量细胞来进行病理检查。

穿刺

病理学专家根据染色后的肿瘤细胞在显微镜下呈现的形态和特性,就能准确判断疾病性质,比如,肿瘤是良性还是恶性,具体是哪一种乳腺癌,进展到了什么阶段,等等。

如果被确诊为乳腺癌,那么你肯定有很多问题想和医生交流。

下面8个问题是很好的开始。

1. 患者的乳腺癌是哪种病理类型?

“病理类型”就是所谓的组织学分类,包括导管原位癌、小叶原位癌、浸润性导管癌、浸润性小叶癌,等等。

2. 患者的乳腺癌是哪种亚型?

3. 患者的乳腺癌目前是癌症几期?

4. 患者有基因突变吗?可以选靶向治疗吗?

5. 应该怎么治疗?

6. 该选哪种手术方式,要切乳房吗?

7. 患者很想保留乳房,但病情不允许,怎么办?

8. 应当多久复查一次,查些什么?

乳腺癌怎么分类?

乳腺癌的分型有两大类方法:病理分型与分子分型。

乳腺癌的分子分型

最经典的是通过癌细胞是否表达ER(雌激素受体)、PR(孕激素受体)和HER2(人表皮生长因子受体2)三种蛋白来分类。其中ER和PR可以合称激素受体(HR)。根据它们表达的阳性和阴性,形成了不同的组合,也带来了不同的乳腺癌亚型。比如:如果是ER或PR阳性、HER2阴性(ER 或PR ;HER2-),那么我们称它为激素受体阳性乳腺癌(也可写作HR 乳腺癌,HR=hormone receptor)。如果是ER阴性、PR阴性、HER2阳性(ER-PR-;HER2 ),那么我们称它为HER2阳性乳腺癌。如果是ER阴性、PR阴性、HER2阴性(ER-PR-;HER2-),那么我们称它为三阴性乳腺癌。

对临床医生来说,通常会使用专业的TNM分期系统。它有三个重要指标:肿瘤大小(T)、淋巴结是否转移和转移数目(N)以及是否转移到了其他器官(M)。通常对三者综合分析,得出乳腺癌的分期。

乳腺癌临床分期,根据恶性程度,可以分为0期、I期、II期、III期和IV期。其中又可以再细分,比如III期又可以分为III a、III b和III c。

乳腺癌病理报告怎么读?

乳腺癌病理报告样本

病理报告大概分两部分,第一部分叫“病理诊断”,是病理科医生用肉眼和显微镜对样品进行观察后,做出的大方向判断。第二部分叫免疫组化,是对肿瘤分子(基因)水平的分析。通过这几个综合指标,我们就能对乳腺癌进行比较准确的分期、病理分型和分子分型。病理诊断相对简单一些,主要是看送来的肿瘤样品整体特性,包括肿瘤长什么样(病理分型)、是否已经转移(分期)、组织学分级等,用以评估病情到底进展到了什么程度。

上面这个样品的病理分型就属于浸润性导管癌,已经转移到多个淋巴结,因此属于III期。也有的时候,发现得更早,可能是非浸润性癌(原位癌)或早期浸润癌。

报告里(-)代表阴性,而( )代表阳性。

强阳性可能写成3 或者 ,不同医院使用的格式可能不同。

图12就是不同强度的HER2染色,从阴性到强阳性。浅蓝色是底色,而棕色越深,就说明HER2的表达越高。值得一提的是在临床上,一般HER2要3 ,才会真正被定义为阳性,2 的话,需要进一步用其他方法确认。而0或1 ,则被认为是阴性。

不同强度的HER2染色

虽然免疫组化里有很多项,但对乳腺癌而言,最重要的是前3个:ER、PR、HER2。这3个指标直接决定了乳腺癌的分子分型:激素阳性,HER2阳性,还是三阴性。其中激素阳性的乳腺癌又可以细分为LuminalA型和Luminal B型。

ER是雌激素受体,PR是孕激素受体,HER2是人表皮生长因子受体2。

如果ER或者PR是阳性,就属于激素阳性乳腺癌。这是最常见的乳腺癌亚型,也是相对治疗药物最多,效果最好的一种亚型。

如果肿瘤既没有ER也没有PR,而单独表达HER2蛋白,那就是HER2阳性乳腺癌。

如果肿瘤没有ER,没有PR,也没有HER2,那就属于三阴性乳腺癌。

如果拿到一个乳腺癌的病理报告,最先就要看ER、PR和HER2这3个指标。有些医院会把HER2写成erbB-2

除了前面3个,另一个国内病理报告中常见的指标是Ki-67。

Ki-67也是一种细胞内的蛋白,研究发现它和细胞的生长密切相关。无论是正常细胞还是癌细胞,只要是正在快速分裂的细胞通常都会表达Ki-67,相反,如果一个细胞不生长,那么就是Ki-67阴性的。临床医生通过分析样品中的Ki-67阳性细胞比例,来判断里面到底有多少正在分裂的细胞。Ki-67的数值应该是在0~100%之间。通常而言,Ki-67数字越大(指数越高),说明肿瘤细胞生长越活跃。60%是个比较大的值,说明这个肿瘤是比较活跃的,要密切注意。Ki-67高的癌细胞,通常对于化疗也更加敏感,因为化疗药是专门擅长干掉生长快的细胞的。对于激素阳性的乳腺癌,如果Ki-67指数高,手术后的辅助化疗会很有价值,患者从中受益更大。

Ki-67的值只是做参考,不是绝对的。

免疫组化中还有一些其他的指标,包括E-Cad、CK5/6、CK14、P63、Cal poni n等,都是为了进一步帮助医生来判断乳腺癌的特性,细分肿瘤亚型。它们结合在一起,能对乳腺癌进一步细分,比如是属于囊内性乳头状癌还是导管内乳头状瘤、是原位癌还是浸润癌,等等。

治疗篇

乳腺癌都有哪些疗法?

治疗方法选择主要取决于几个方面:

·乳腺癌的类型

·乳腺癌的分期

·患者年龄和整体健康状况

·以往治疗方案和效果

·患者个人意愿

把乳腺癌治疗方法再归纳一下的话,可以分为局部治疗和系统治疗。局部治疗包括手术和放疗,它是为了有效去除某个部位(乳房、淋巴等)的肿瘤,或者防止肿瘤在局部复发。系统治疗包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗,这些基本都是药物治疗,能随着血液循环到达全身,杀死可能转移到其他器官和组织的乳腺癌细胞。

激素受体阳性乳腺癌如何治疗?

乳腺癌诊断的流程中,有一个步骤必不可少,那就是检验它是否表达激素受体(hormone receptor, HR),以及是否表达HER2蛋白。这两个指标是阳性还是阴性,是区分乳腺癌亚型最重要的依据。

激素受体有两种,分别是雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR),只要表达其中一个,就称之为激素受体阳性(HR )。

病理检测报告

这位患者的ER和PR都是阳性的,90%检查的细胞表达ER,5%细胞表达PR。同时,它不表达HER2。这就属于最标准的激素受体阳性(HR )乳腺癌。

常见内分泌治疗药物

内分泌药物分为几大类,包括选择性雌激素受体调节剂(如他莫昔芬和托瑞米芬)、雌性激素受体下调剂(如氟维司群)、芳香化酶抑制剂(如依西美坦和阿那曲唑)、脑垂体促黄体生成素释放激素类似物(如戈舍瑞林和亮丙瑞林),等等。

由于不同内分泌治疗药物作用机制不同,所以一方面适用人群不同,副作用也不同;另一方面,患者对一种内分泌药物耐药后,换另一种内分泌药物依然可能起效。

近两年来,最大的突破来自于一类叫CDK4/6的新型靶向药物,其中第一个在美国。上市的是辉瑞公司的哌柏西利。它并不是单独使用,而是配合内分泌治疗,增强效果。

用在一线治疗的时候,组合疗法把中位无进展生存期从14.5个月一下提高到了24.8个月。

CDK4/6抑制剂是什么?

第一个上市的哌柏西利已经有超过16万患者使用,年销售额近40亿美元!

CDK4/6抑制剂是针对CDK4和CDK6两个蛋白的靶向药物。CDK4/6是对细胞生长非常重要的基因,控制着“细胞周期”。细胞周期是指细胞每次分裂,包括DNA复制的整个过程。对于癌细胞来说,经过一个细胞周期,一个坏细胞就变成了两个坏细胞。

很多癌细胞非常依赖CDK4/6,就像车依赖发动机一样。如果没有这两个蛋白,这些癌细胞无法正常生长,甚至可能会死亡。如果CDK4/6是发动机,那细胞内的汽油是什么?是一类叫cyclin的蛋白,其中最重要的是cyclinD。在cyclinD蛋白水平很低的时候,CDK4/6蛋白没什么活性,癌细胞也不会快速分裂。而一旦CDK4/6蛋白结合了cyclinD蛋白,就像发动机有了油,被真正启动,从而推动癌细胞生长。HR 乳腺癌特别依赖cyclinD和CDK4/6。

激素受体之所以能刺激乳腺癌生长,重要机制之一正是增加cyclinD的表达从而增加CDK4/6活性!内分泌治疗本身起效的主要原因之一,就是能降低cyclinD的表达,从而调低CDK4/6活性。如果用靶向药物直接抑制CDK4/6,也能阻断这个信号,从而诱导癌细胞停止生长。

单独给乳腺癌使用CDK4/6抑制剂效果并不是特别好,通常只能让肿瘤不生长,而不能让它缩小。

科学家开始尝试CDK4/6靶向药(抑制CDK4/6) 内分泌药物(抑制cyclinD等),把生长信号从上游和下游都阻断,彻底给癌细胞断电。

哌柏西利配合内分泌药物来曲唑、哌柏西利+来曲唑,有效率高。

CDK4/6抑制剂也是有副作用的。比如可能降低白细胞数量,还有可能出现乏力、腹泻等。但和化疗相比,副作用通常要温和得多,而且是暂时的。

HR 乳腺癌患者使用CDK4/6抑制剂,是利大于弊的。

HER2阳性乳腺癌如何治疗?

HER2,中文名叫“人表皮生长因子受体”。HER2阳性乳腺癌,顾名思义,特点就是癌细胞表面过量表达一种叫HER2的蛋白,经常比普通细胞高几十倍,甚至几百倍。这个类型的患者占乳腺癌总患者数的20%左右。

正常细胞与HER2 乳腺癌细胞表面对比

诊断HER2乳腺癌也是靠病理染色分析,图17就是典型的HER2阳性乳腺癌的病理报告。

HER2强阳性乳腺癌病理报告

可以看出,这个肿瘤的激素受体ER和PR都是阴性的(0%表达),而HER2是3 强阳性。对HER2的表达,我们一般分为0、1 、2 、3 四档。0和1 都认为是阴性,3 是阳性,如果是2 ,则需要更多检测来确认。

科学家已经陆续开发出了好几个针对HER2的靶向药,专门用于治疗HER2阳性乳腺癌。其中包括1998年上市的第一代HER2靶向药——曲妥珠单抗(trastuzumab;商品名:Herceptin,赫赛汀)。该药已经在中国上市。

曲妥珠单抗是第一代HER2抗体药物,也是历史上第一个上市的抗癌靶向药物。它就像一个橡皮泥一样,直接结合在癌细胞表面的HER2蛋白上,从而阻断信号通路。

曲妥珠单抗作用模拟

曲妥珠单抗只适用于HER2阳性乳腺癌,对HER2阴性乳腺癌不适用。

曲妥珠单抗不能乱用,因为它也是有副作用的,比如对心脏的损伤,原因就是心肌细胞也表达HER2蛋白,曲妥珠单抗的抑制作用可能影响心肌细胞功能,有些患者对此比较敏感。

对于早期HER2阳性患者而言,约25%会在10年内复发,尤其是淋巴结阳性(淋巴结里发现有癌细胞)或激素受体阴性(不表达ER和PR)患者,会具有更高的复发转移风险。更麻烦的是,一旦复发,很多就变成了晚期,很难再治愈。

因为一些患者的癌细胞在HER2信号被抑制后,能启动一个备用信号通路:HER3。

HER2和HER3蛋白属于表亲,都来自一个蛋白家族,长得很像。HER2是大哥,HER3是小弟。平时都是HER2自己说了算,控制着癌细胞生长。但当HER2被曲妥珠单抗抑制的时候,一部分癌细胞就启动了平时不那么重要的HER3,通过它和剩余HER2配合,来维持细胞生长。专业上,HER2和HER3的配合,被称为“异源二聚体”。

要提高疗效,尽量“饿死”癌细胞,就得同时抑制HER2和HER3,抑制“异源二聚体”。但由于曲妥珠单抗特异性很强,对HER2有用,但对HER3没用,因此需要开发新药。

2012年第二代HER2靶向药物帕妥珠单抗(pertuzumab;商品名:Perjeta®,帕捷特®)上市。2018年也已经在中国上市。它能配合曲妥珠单抗,同时阻断HER2和HER3信号。它主要通过两个机制起效:

帕妥珠单抗作用模拟图

帕妥珠单抗能阻止HER2与其他相关受体(除了HER3,还有HER1或HER4),形成异源二聚体,从而和曲妥珠单抗形成互补,更好地抑制HER2信号传递,直接杀伤癌细胞。

帕妥珠单抗能配合曲妥珠单抗,更好地调动免疫系统杀伤癌细胞。

这叫“抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用”(antibody-dependentcellmediated cytotoxicity, ADCC)。帕妥珠单抗的加入可以强化曲妥珠单抗的ADCC作用,更好地调动免疫系统攻击癌细胞。

曲妥珠单抗也好,帕妥珠单抗也好,都是注射药物。

药物按照化学特性,可以分为两大类:化学药(小分子药)和生物药(大分子药)。多数我们熟悉的药物,无论是从自然界中分离的,比如青蒿素、青霉素,还是人工合成的,比如CDK4/6靶向药,都是小分子药。小分子药的特点就是个头小,很可能通过消化系统吸收而进入血液起效,因此很多都可以口服,使用方便。

大分子药,也叫生物药。

阿司匹林与帕妥珠单抗体型对比

三阴性乳腺癌怎么治疗?

三阴性乳腺癌病理报告

对于激素受体阳性(ER 、PR 或ER PR )乳腺癌来讲,生长依赖激素受体信号,所以可以使用各种内分泌治疗和CDK4/6等靶向药物。对于HER2阳性(HER2 )乳腺癌来说,生长依赖HER2蛋白,所以可以使用HER2靶向药物。

而三阴性乳腺癌不表达这些靶点,没有明确的靶向药可以用。多数患者的治疗药物还是以化疗为主。

三阴性乳腺癌还有几个危险的生物学特性:·发病年龄早,高发于40岁以下的女性。·癌细胞侵袭性高,容易转移。·基因突变多,对化疗不敏感,容易耐药,容易复发。·不同患者差异大,生物学复杂,研究难度大。

通过对三阴性乳腺癌患者的基因分析,发现其中有相当一部分携带了特定的BRCA1或BRCA2基因突变(下面统称BRCA突变),不少都是先天遗传的。如果细胞携带了BRCA突变,就特别容易患癌。因为BRCA是抑癌基因,专门负责修复体内的DNA突变。由于环境的影响,我们身体里随时随地都在发生DNA突变,幸好有BRCA这样的守护神,保证了绝大多数突变都能被修护还原。但如果BRCA自己突变失效了,那DNA修复能力就大大减弱,细胞会更容易积累突变,患癌概率也就增加了。

药厂一直努力开发特异性药物来选择性杀死BRCA突变的癌细胞,最终开发出了一类新的靶向药:PARP抑制剂!

2014年,FDA批准了第一个PARP抑制剂,阿斯利康的奥拉帕利(利普卓)上市,用于治疗BRAC突变的卵巢癌,2018年,它又被批准用于治疗携带遗传性BRCA基因突变的乳腺癌患者,其中很多都是三阴性乳腺癌。

对有BRCA突变的乳腺癌患者,奥拉帕利完胜化疗药物!

BRCA是细胞内负责修复DNA突变的一类主要蛋白,PARP也是,这两组蛋白是守护我们细胞DNA稳定的“左右护法”。BRCA突变的癌细胞,对PARP抑制剂特别敏感,原因是它们比没有突变的细胞更离不开PARP。为什么呢?因为BRCA突变带来的DNA修复缺陷对癌细胞来说是双刃剑。一方面,它是优势,让癌细胞能更快地发生基因突变,进化得更快,更容易产生耐药性。另一方面,它是劣势,因为已经发生BRCA突变的癌细胞如果再没了PARP,就会导致彻底的DNA崩盘,很快就会死亡。

BRCA与PARP

PARP抑制剂对BRCA突变的乳腺癌或卵巢癌效果很好,但对没有BRCA突变的癌细胞效果有限。

PARP抑制剂也不会大片杀死正常细胞,因为它们也有正常BRCA蛋白。这也保证了这个药物副作用比化疗更可控。

PD-1免疫药物在部分三阴性乳腺癌中也有效。

如果三阴性乳腺癌高表达PD-L1蛋白,那么派姆单抗用于一线治疗的时候,40%的患者肿瘤得到控制,其中20%左右显著缩小。

乳腺癌中哪些免疫疗法靠谱?

目前对乳腺癌患者而言,真正值得患者关注的免疫疗法主要有下面几种:

1. 抗体靶向药物

2. PD-1/PD-L1抑制剂

3. 肿瘤浸润淋巴细胞疗法

抗体靶向药物

曲妥珠单抗就像一层衣服一样,盖在了癌细胞上。

正常细胞表面是不会出现这么多抗体的,所以这种“穿衣服”的细胞显然很不正常。当免疫细胞(自然杀伤细胞、巨噬细胞等)经过的时候,很快就能识别这种穿着奇怪的细胞,并且干掉它。通过特异的抗体识别,来诱导免疫细胞杀伤特定的癌细胞,这就是曲妥珠单抗这类大分子靶向药起效的重要机制。在专业上,我们称这个现象为“抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用”(antibody-dependent cell-mediatedcytotoxicity,ADCC)。

免疫细胞、肿瘤细胞与特异性抗体

PD-1/PD-L1抑制剂、PD-1/PD-L1抑制剂这类药物,也被称为“免疫检验点抑制剂”。

“免疫检验点”可以简单地理解成一个免疫反应的关卡,就像公路检查站一样,告诉免疫系统应该向前攻击目标还是应该打卡下班休息。免疫检验点是人体自然存在的控制免疫反应的重要临界点,同时有很多激活和抑制的力量在这里进行较量,如果最终激活力量占了上风,免疫系统就被激活,开始清除细胞或病原体;如果抑制力量占了上风,免疫反应就不会被激发。

如果把免疫系统比作一辆汽车,激活正信号就是油门,抑制负信号就像刹车。

PD-1/PD-L1是一条重要的抑制免疫细胞的信号通路,因此深受癌细胞的喜爱。癌细胞显然不愿意被清除,因此想尽各种手段来躲避免疫系统的攻击,其中一个常用办法就是激活PD-1/PD-L1信号通路。当PD-1/PD-L1信号被激活后,免疫系统就收到信号:“这里没事,回去休息吧!”。这种调控PD-1/PD-L1的能力很多正常细胞都有,并不是癌细胞特有的功能,只是有些坏蛋很聪明,“拿来主义”窃取并放大了它的效用。

PD-1/PD-L1抑制剂,比如著名的O药、K药,作用就是解除PD-1/PD-L1对免疫系统的抑制。所谓负负得正,通过抑制一个抑制免疫系统的机制,O药和K药这类药物就能重新启动免疫系统,从而对癌细胞进行攻击。在十多种癌症类型中,比如黑色素瘤、经典霍奇金淋巴瘤、MSI-H亚型结直肠癌等,这类免疫药物都取得了突破性的进展,让很多晚期无药可治的患者重拾高质量的生活,甚至是重拾整个生命。

这类免疫疗法在乳腺癌中有效果,但单药只是差强人意。当免疫疗法结合化疗或放疗,可能产生协同效应,增加效果。

肿瘤浸润淋巴细胞疗法

肿瘤浸润淋巴细胞(tumorinfiltrating lymphocyte, TIL)疗法的原理,基本就三步:1. 取出患者的肿瘤组织,从中提取免疫细胞,主要是T细胞。2. 在体外筛选能识别癌细胞的T细胞,并且大量扩增到几百亿甚至上千亿个细胞。3. 把扩增好的细胞输回患者体内,让它们去和癌细胞PK。

这是一个技术性要求很高的工作,尤其是第一步和第二步,全球没有几个地方能顺利完成。美国国家癌症研究所(National Cancer Institute, NCI)的史蒂文·罗森伯格(Steven Rosenberg)博士是这种技术的先行者和领军人物。

咱们身体内免疫细胞是有明确分工的,并不是万能型。

血液里面分离的免疫细胞,绝大多数都是针对细菌、病毒这些坏蛋的,能识别肿瘤细胞的比例极低,不到0.5%。而肿瘤组织里分离出的免疫细胞,识别肿瘤的比例要高很多。

咱们不是简单地要更多免疫细胞,而是要更多能识别癌细胞的免疫细胞!

由于TIL疗法是个性疗法,操作复杂,价格很昂贵,如果7个人里面只有1人有效,实在很难上市推广。

孕产妇患了乳腺癌怎么办?

据美国统计,每3000位孕妇中就会有一位被诊断为乳腺癌,这个数字很可能会进一步提高。

诊断乳腺癌的孕妇岁数一般偏大,集中在32~38岁之间。而随着社会转型,越来越多女性推迟生孩子时间,以前20多岁的产妇多,现在30多岁、40多岁的越来越多。落在32~38这个年龄段的孕妇增加,因而可以预想,其中出现乳腺癌的比例也会增加。

乳腺癌的替代疗法有哪些?

偏方=没验证。我不是说偏方一定无效,而是说它一定没有被证明有效。因为一旦被证明,就不再是偏方,而成了价值连城的主流药物。

很多偏方之所以流行,核心原因就是它的效果容易被夸大,主要原因有两方面。

1. 通常只有成功的案例被传播,而无效的情况则被淹没了。

2. 传播偏方的人,绝大多数不了解真相。

“人靠谱”和“他(她)推荐的疗法靠谱”是两件独立的事情。

靠谱的人推荐的疗法,不一定靠谱!

针灸、按摩、瑜伽、冥想等都没有在大规模临床试验中验证有效,因此不能指望单靠它们就来治愈癌症。但是,我个人不反对在专家指导下尝试。有两个主要理由:1. 它们通常不贵,甚至是免费,而且不对已有的治疗方案带来伤害。2. 虽然没有试验证明,但确实经常给患者带来好处,比如降低疼痛、缓解焦虑、改善心情等。我们无法排除是否是“安慰剂效应”,但由于效果是客观存在的,应该可以考虑作为现代医学的辅助,提高生活质量。医疗是一个整体工程,除了科学,还有很多艺术。

中草药的中毒都是慢性的。对于急性的毒,比如砒霜,老祖宗当然早就发现,并避免了。但对于药物的慢性毒性,是极难发现的。试想一下,老祖宗吃一个药好几年,一直好好的,然后某天突然出现肾衰竭,他当然不会首先怀疑药有问题,而更可能猜测最近是不是吃了什么脏东西。

如何避免过度治疗?

现在通过基因检测发现,47%的患者其实可以不化疗。46%的“基因低风险”患者即使不化疗,5年生存率已经超过97%!

对癌细胞进行放疗,除了直接杀死被照射的癌细胞,还有可能激活针对癌细胞的免疫反应,就像在体内接种了抗癌疫苗,能进一步扫荡残余的癌细胞。这或许才是保乳手术配合放疗能降低患者复发率的重要原因。

乳房切除vs.保乳手术+放疗的争议还在继续。保乳手术+放疗是一个非常值得考虑的选项,千万不要抱着“不怕一万,就怕万一”的心态,简单粗暴地选择治疗方法。

研究论文永远只能提供参考数据,而治疗方式的最终决定权永远在患者自己。科学上极少有100%的事情,极少有非黑即白。我经常说,只要是患者在充分了解信息,权衡利弊后做出的决定,都是正确的决定!

辅助篇

治疗后的随访

乳腺癌治疗结束后的随访非常重要,它有很多重要的目的,包括:

·检查乳房、胸部或附近淋巴结,监控局部复发。

·检查身体其他部位,监控转移复发。

·解答你关于目前药物服用的问题(比如激素辅助疗法)。

·治疗和处理治疗带来的相关副作用(比如提前的更年期症状)。

·讨论如何才能降低乳腺癌复发风险(比如保持健康的体重)。

·讨论家族史,需要的话提供遗传咨询。

·提供其他常规健康筛查(比如筛查其他癌症、骨密度检测)。

·更新电子病历,决定以后的护理方案是否需要改变。

·诊断并治疗心理问题,包括提供抗焦虑或抗抑郁的药物。

·帮助舒缓情绪。·回答你的任何相关问题,答疑解惑。

治疗后的随访绝不是走形式,而是整体抗癌治疗的重要部分。

乳腺癌治疗后随访检查参考表

为了确认乳腺癌是否复发,医生需要做进一步的检测,包括:

·血液检查(比如肿瘤标记物测试)

·影像学检查(比如骨扫描、CT、PET和X线检查)

·组织活检

有一类乳腺癌康复者要特别注意后续检查,因为她们有很大可能会得第二次癌症。那就是有家族史或明确遗传致癌突变,比如携带遗传性BRCA1或BRCA 2基因突变的人。研究表明,与其他乳腺癌康复者相比,携带BRCA1/2基因突变的患者,在治疗成功后再次发生乳腺癌的风险更高。一生之中,携带BRCA1/2突变的女性在一侧乳房切除后,另一侧再次发生乳腺癌的风险在50%左右。同时,有BRCA1/2突变的女性患卵巢癌的风险也显著增加。

对于激素受体阳性亚型的患者,按规定服用内分泌治疗药物(他莫昔芬或芳香化酶抑制剂),能降低肿瘤复发或出现新的原发性乳腺癌的风险。

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