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“张胜兵中医” 医道之漫漫，苦心而求索，常待东方白，不为世俗同。 张胜兵：武汉知名中医，中医研究生，成名代表作《医门推敲》五部，《攻癌救命录》，《张胜兵解读温病条辨》 今天介绍这个病案，看似简单的十几味药，实在蕴含着几个经方，更包含着临证灵活加减化裁的思路。 这是一个胃癌患者，看了很多地方也不见起色，现在的情况是早晨吃的东西，到了晚上就会都吐出来，而且一点也没有消化，人也变得越来越消瘦，属于典型的“朝食暮吐”。到诊所的时候虽然是11月份，天气虽已转凉，但他穿的衣服差不多是别人的一倍。常干哕，自觉气机上逆，矢气少，大便也少，寐差多梦，舌体胖大苔腻稍腐，舌下脉络严重瘀阻，左脉滑涩小结代，右尺滑小豆，关重按弱。 诊断：反胃 证型：阳虚阴盛，脾胃虚寒，肾阳虚衰，火不暖土。 治则：温脾暖胃，补肾温阳，降气止呕，益火暖土。 拟方：吴茱萸汤，理中丸，四逆汤合橘皮汤加味 处方如下：吴茱萸10克、人参10克、生姜25克、大枣6枚、干姜10克、白术10克、炙甘草10克、黑附片10克、香附10克、陈皮10克、炒枳壳10克，柿蒂3克，5付，水煎服，一日三次。 患者吃了一付反馈，医生啊，我现在吐得更厉害了，原来是白天吃的东西到晚上才吐，现在是吃了就吐了！这是怎么回事呢，是药不对症吗？非也，是药力太猛了，病情由寒转热的好现象！于是让他减量，一付药吃两天，药量减半后，明显好转！吃了几付药之后，不仅吐好转了，而且消化也好了，能吸收了，大便也正常多了，于是二诊时在原方的基础上加了炒五仙加强健胃消食之功。患者现在进一步治疗中。 重点：食入即吐者为热，朝食暮吐者为寒！ 张胜兵经方笔记（手写真迹） 今天介绍这个病案，看似简单的十几味药，实在蕴含着几个经方，更包含着临证灵活加减化裁的思路。 首先我们看一下，这其中有几个经方：一是吴茱萸汤，二是理中丸，三是四逆汤，四是橘皮汤。都是治呕哕的经方，下面我们就一个一个看一下。 一是吴茱萸汤。伤寒论中的组成是：吴茱萸一升（洗），人参三两，生姜六两（切），大枣十二枚（擘），分别见于阳明篇、少阴篇和厥阴篇。 伤寒原文： 食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。 少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 吴茱萸汤现多用于脾胃虚寒或肝经寒气上逆，而见吞酸嘈杂，或头顶痛、干呕、吐涎沫，舌淡苔白滑，脉沉迟者。 主治 1）阳明寒呕 胃中虚寒，食谷欲呕，胸膈满闷，或胃脘痛，吞酸嘈杂。 2）厥阴头痛 头痛干呕，吐涎沫。 3）少阴吐利 呕吐下利，手足逆冷，烦躁欲死。 理中丸方组成为：人参、炙甘草、白术、干姜各三两。 伤寒论原文：霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。 主治温中散寒，健胃。用于脾胃虚寒，呕吐泄泻，胸满腹痛，及消化不良见上述证候者。 四逆汤组成：附子、炙甘草、干姜。四逆汤大家都知道是回阳救逆的名方，《伤寒论》中但凡是肾阳虚或整体阳虚都，都用附子，而关于呕的见于霍乱篇，原文为：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。 而橘皮汤则见于《金匮要略》的呕吐哕下利病脉证治第十七，原文如下： 干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。橘皮汤方：橘皮四两 生姜半斤。右二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。 这四个方子都是治呕哕的，我为什么选择这几个经方呢，看其舌脉并不完全符合条文，这就涉及到一个关键点，学习经方甚至是学习中医的关键，那就是病机，重要的说三遍：病机、病机、病机！！ 因为患者虽然自己不觉得冷，但穿的衣服比正常人厚，是有阳虚，而他的症状是典型的朝食暮吐。“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反（反胃）。”朝食暮吐者是胃中有寒，致使胃失和降，吃的东西也不能消化，即宿谷不化。而与之相对的是“食入即吐”，这种情况就是胃中有热了，用大黄甘草汤。虽然患者有很多症状，而其主症就是朝食暮吐，而这个病的病机就是胃中虚寒，我们抓住了这个病机，那我们就以这个为主，故用吴茱萸汤、理中丸和四逆汤合方。 而患者还有自觉气机上逆，矢气少，大便少，所以就加了理气的香附、陈皮、炒枳壳，柿蒂。香附疏肝解郁，理气宽中，可用于脾胃气滞，脘腹痞闷，陈皮理气健脾，燥湿化痰，在这里又与生姜合为橘皮汤，治呕。而枳壳，更是宽中下气之品，《药性赋》中有：宽中下气枳壳缓而枳实速也。在这里用枳壳就是用它宽中下气之力较缓，因病人久病正气较虚。至于柿蒂，取其降气止呃。众用合用，即可治胃虚寒之本，又可理气降逆，治呕哕之标。至于第一付药，患者吃了之后，由朝食暮吐，变成了食入即吐，是由于本方大热，骤然入胃，胃所不纳，而药热在胃，胃气上逆而吐。于是改为减量服用，则不再呕吐，由于胃阳恢复，患者胃口好转，也能够消化食物了。 张胜兵作品七部，淘宝京东有售 从这则病案，有几个关键的东西再次强调一下： 一是抓主症，辨病机。在临床上患者症状多种多样，错综复杂，如何在这些纷杂的表面现象中找到主要症状，并辨识其病机，是衡量一个医生水平高低的标尺。识得病机，对机下药才能收到预期的疗效。不管患者有多少表现，只要抓住“朝食暮吐”这个主症，就抓住了治疗的大方向。 二是经方学习要紧抓病机。方症对应不是简单的对条文，对症状，而是对症后面的病机，而对病机的前提是理解经方的病机，经方的病机和患者疾病的病机是否是同一病机，只要是病机相同，就可以用此方。 三是临床要有定力。患者刚服药时出现了似乎是病情加重了，其实不然，如果医生不能识得这背后的原因，可能就会被这种表面现象所左右，还以为自己辨证错了。这个患者就是这样，在反复思考辨证无误的情况下，要敢于守方，如果不守方，也许不会这么快就收到很好的疗效。 |
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