中医书友会第2987期 每天一期,陪伴中医人成长 I导读:本文作者借鉴胡希恕、刘渡舟、许振寰几位老师治疗肝病的思路,同时将那自己在肝病专科门诊治疗肝硬化腹水的临床点滴经验做了较为详细的总结,愿为中医同道临床治疗疑难重症,在提高辨证论治能力和治疗方法上提供参考。(编辑/王超、个个) 肝硬化腹水中医论治四法(节选) 作者/单志华 吾师胡希恕老先生,在20世纪60年代,运用六经辨证曾治疗大量的肝炎和肝硬化患者。大弟子冯世纶教授总结胡老治疗肝硬化的特点是: 第一,不是用一方统治一病,而是据症状特点辨方证,而施以相应的方药;第二,主用经方治疗,可概括为三大法:急性黄疸型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法;一般慢性迁延性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃为大法;肝硬化、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。 本人后来专门学习了胡老运用经方治疗肝病案例的宝贵经验,常用经方有:大柴胡合茵陈蒿汤、柴胡茵陈五苓散、大柴胡合己椒苈黄汤、小柴胡合当归芍药散合茯苓饮、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散、四逆散合当归芍药散、大柴胡合桂枝茯苓丸等。深感胡老六经辨证之用左右逢源,巧用经方臻于化境。 对于肝腹水的治疗,吾师刘渡舟先生尤其擅长苓桂剂类方(如苓桂术甘、苓桂枣甘、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤等)的化裁运用,对于心火虚衰、中土失制、水邪犯上作乱者,每以苓桂剂加减而立起沉疴。 事实证明,肝腹水晚期,先后天之本大衰,进而腹水上逆,凌犯心阳而危在旦夕者,苓桂剂的正确使用确有活人之效。仲景《伤寒论》方具有辨证严密、药少力专、固护胃气、激发体内气化功能之特点,临床疗效可靠。 后拜许振寰先生为师,许老提出肝病论治八法:滋阴柔肝法,生血润肝法,培元开郁法,清肝泻火法,利胆退黄法,生新化瘀法,消胀利水法,大补脾肾法。 01 理气消胀,注重升降之轮 一般而言,肝硬化腹水出现的腹部胀满,处方多配用理气消胀之品,此类药能健脾畅中,疏利气机以化湿行水,并可加强逐水、破瘀药的功效。 然需要指出的是,肝腹水患者的腹胀,因肝血瘀滞者居多,属瘀血基础上的气滞,与一般的胃肠胀气不同,表现为上自胸胁胃脘下至少腹同时胀满,不因饥饱而增减,腹胀朝轻暮重,夜晚尤甚,严重者可见呼吸困难。这种肝性腹胀用一般行气破气类药,如木香、槟榔、厚朴、枳实、青皮、陈皮、莪术等,则难以取效或收效甚微。 细审其证,本病原发在肝,以全腹胀满并胸前憋闷为主诉,血瘀肝脉,自无升发条达之性,肺气壅闭,更失肃降通调之能,气机失其升降,联想《金匮要略·水气病脉证治第十四》云:“阴阳相得,其气乃行;大气一转,其气乃散。”仍以当归芍药散为基础方,加柴胡3g辅川芎以助肝气升,桔梗6g、枳壳10g助肺气宣降,佐通草6g、杏仁6g畅利三焦。 3剂后尿量增多,连进5剂,尿量达每日1800mL,主诉症明显缓解,已能平卧。想《素问·阴阳应象大论》:“左右者,阴阳之道路也。”诚哉斯言! 02 化瘀消癥,勿忘升降之枢 临床上,肝硬化腹水患者的瘀血征象显而易见,如面色晦暗苍黄、唇色紫褐、腹大坚满、脉络怒张、肝掌及散见于颈、胸、臂等部位的蜘蛛痣,皮肤枯燥甚如鳞片,舌质紫暗边有瘀斑甚至瘀斑如条索状,舌底脉络迂曲青紫等。 若单纯使用化瘀消癥、伐肝破坚之品,必实邪未去而正气多已不支,犯虚虚实实之戒,结果是胃气伤败,甚至导致食管胃底静脉曲张破裂而大出血,这方面的教训是深刻的。 诊病时,我见其精神萎靡、面色暗黄、腹大如抱瓮、静卧于床,查舌质淡紫苔白滑,舌下脉络青紫,脉沉细涩,闻其声亦断续无力,家属云已3天未进饮食。余虑其不测,当即告之家属做两种准备。 03 肝硬化腹水属肝病晚期,肝、脾、肾三脏功能严重失调,气、血、水壅结腹中,甚至水邪侮土凌心,病情危重。此时治疗十分棘手,倘若攻逐腹水,人已不堪一击而危殆立至;若消极扶正,置水邪于不顾,病邪大有虎狼之势而成燃眉之急。 如何最大限度地保存一线生机,并通过药物的作用,最终调动人体有限的抗病机能来抵御病邪,我认为必须灵活变化给药途径,内外合治,或可挽救性命于万一。 吾师刘渡舟老先生尤其擅长此道,对于心火虚衰、中土失制、水邪犯上作乱者,每以苓桂剂加减而立起沉疴。事实证明,肝腹水晚期,先后天之本大衰,进而腹水上逆,凌犯心阳而危在旦夕者,苓桂剂的正确使用确有活人之效。 药物敷脐后,即通过经脉的循行直达病所,迅速进入人体循环而起到内服逐水药不可替代的作用。 04 调补肝肾,发挥奇经之长 奇经八脉对十二经脉脏腑气血有蓄、积、渗、灌的调节作用,李时珍云:“正经流溢之气入于奇经,转相灌溉,内温脏腑,外濡腠理。” 然据个人经验,扶正若仅限于柔肝养血、健脾补肾,药用参芪术草归芍地黄之类,或者运用一般脏腑辨证方法,如肝肾阴虚用滋补肝肾法,脾肾阳虚用温补脾肾法等,经过一个或几个疗程下来,症状大有改善乃至消失,但远期疗效并不稳定,也就是说稍有不慎(如感冒、生气、劳累、房事等)即容易反复,有的甚至腹水复聚,病入弥留。 余本此论,结合五行生克之理,联系肝硬化腹水病机特点,自制保命天元散(人参、龟甲、鹿角胶、鳖甲、生甘草、莲子肉、三七、五味子、丹参、黄芪等12味药),并按照象数之理的适当比例,结合体质强弱,每次服5~10g不等,日2次,姜枣煎汤送服,用于水邪衰其大半后的扶正治疗,大补真阳、大滋真水,使肝肾的生化功能有了后劲。 临床证明,此方对于巩固疗效、减少复发、促进病情趋于稳定,有着积极作用。 |
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