5心悸——闫云科医案王某，男，64岁，退休干部。心悸二十余年。近症益重，整日悸动不宁，夜寐早醒，精神倦怠，喜温畏寒。胃纳尚可，大便稀溏。一医认为心脾两虚，用归脾汤冲服朱砂，连服十剂，不见竿影，遂来求诊。视其皓首苍颜，色暗少华，舌质淡红，舌苔薄白。诊其脉，沉细结。触其腹，无压痛。心电图检查：频发性房性期前收缩。 心悸初由惊恐引起，继为气血失养所致。盖年老体弱，阴阳二气俱虚，气血生化不足，无力奉心养神、鼓动血脉运行，故见心悸脉结，失眠神疲。归脾汤可补气益血，而难以滋阴扶阳，是以不效。先贤谓理阳气首推建中，顾阴液须投复脉，综观本案，正宜如此。以其大便稀溏，去麻仁不用，并加白术、茯苓。 炙甘草15g生地24g 阿胶15g桂枝10g麦冬15g党参15g 白术15g 茯苓15g红枣30枚 白酒10ml（服药时加人）三剂。 二诊：心悸虽未发作，然滋阴益阳之举，不可废停，按原方续服三剂，以求长效。《临证实验录》 6心悸——闫云科医案连某，女，66岁。心悸、失眠二十余载，近因犬吠受惊，心悸益甚，于2007年10月2日来诊。心悸以早晚、活动、食多后明显，悸时胸满短气，心烦面热，懊恼不宁，甚则急欲大小便，服心得安片症可得减。胃纳可，嗳逆多，大便日三行。面肿于晨，神疲乏力，眩晕耳聋，视物模糊，手足心热，口干思冷。望其面颊微红，舌质老红，少津无苔。诊其脉，沉弦结。触其腹，松软不痛，当脐悸动。心电图显示：频发性室性早搏。 审证察脉，此阴血虚弱，心失所养证也。盖虚劳之病，化源不足，脉道失充，是以脉结、心悸也。心为君主之官，一虚俱虚，肝虚则眩晕心烦，目视肮疏；脾虚则土不制水而便多、水肿；肾虚则耳聋，易惊，惊则心无所倚，神无所归，虑无所定而见气乱之症。炙甘草汤滋阴养血，通阳复脉，以其便次多减麻子仁，复以脉弦而加用柴胡。拟：炙甘草60g生地125g 党参30g 桂枝45g麦冬45g阿胶30g 红枣30枚柴胡15g 黄酒500毫升三剂 二诊：心悸、水肿减，精神振奋，睡寐仍差。守方加牡蛎30g五剂 三诊：水肿消失，心悸晨止，傍晚仍悸。失眠、眩晕皆有好转，结脉偶见。守方五剂 四诊：诸症大好，结脉不见。做心电图检查，呈正常。为巩固疗效，原方续服五剂。 按：本患者余早年亦用此方，然疗效不著，后读柯雪帆先生书，始知其故在于量也。《经方躬行录》 论：大便日三行，仍用炙甘草汤？地黄量大，为何仍用而无害？就是血脉空虚，而肝气也陷，脾也下陷，也因肝贼，病之根本，还是血脉空。所以用地黄，不为腻脾之伤，而反益脾。后面在论地黄。 本案结代，此是脉道失充。大柴胡汤中，也有一个医案结代，言经气壅迫，脉道一时不利。 7心悸——陈宝田医案患者，女，35岁。风湿性心脏病史已6年。2年前行二尖瓣分离术，术后症状稍稳定。近2个月突然头晕，目眩，心悸，心率150次/分，脉结代，舌苔薄白。中医诊断为“心悸”，西医诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房震颤，心力衰竭”。患者证候乃是营血亏滞，心无所养所致。炙甘草汤具有通阳补阴、生血、复脉之功，故采用之。服药21剂，病势日趋好转，脉结代已渐正常，心悸告平，食欲大振，竟得显效。《经方临床应用》 论；术后两月，即发结代，现在看来，术前也应是结代。而此结代者，就是病根。 8心悸——刘冠军医案卢某，男，47岁，干部。胸闷气促，心悸而烦，夜寐不安，心率50~30次/分，心律不齐。某医院诊断为风湿性心脏病，1房室传导阻滞。舌质胖嫩，苔薄滑，脉沉细滑，结代频频。证系心阴气血两虚。治宜益气补血，养阴复脉。拟生脉散和炙甘草汤加减：党参15克麦冬12克五味子9克炙甘草9克阿胶9克（烊化）桂枝12克丹参15克当归9克夜交藤24克柏子仁9克（去油）红枣5枚黄酒30克（入煎）水煎服。服3剂后即感头胸舒适，一直未发病，睡眠好转，脉沉弦，未见结代。心电图提示：窦性心律，“大致正常”。追访15个月，基本上坚持工作，偶感胸闷脉缓，即服上方可得缓解。（刘冠军，潜性内伤型克山病疗效观察.哈尔滨中医.1965.1：33）《名医经方验案》 论：心率如此之低，这是脉迟之象。此迟者，正常理解，是为脏寒。而脉见结代者，则此迟为营气虚竭之义。消渴二，脉浮而迟，浮则为虚，迟即为劳，浮即卫气不足，劳则营气竭。本条脉沉细，且结代频频，营气竭也。炙甘草汤，气血双补，以复升降，脉复则病愈。 9心悸——聂惠民医案历某，男，75岁。2001年1月初诊。素高血压病七八年，服降压药维持。近日血压不隐，时有升高，170~140/100~0mnHg。，胸闷气短，心悸心慌，心跳出现间歇，头晕耳鸣，腰膝酸软无力，睡卧不安，饮食尚可，二便如常，病已一月，服药治疗，症状改善不佳。舌质不黯、舌尖红、苔薄，脉弦略数而结，脉率90次/分。心电图1提示：室性早搏，大致正常心电图。临床诊断：高血压、心1律失常。中医辨证：肾虚肝旺，阴阳两虚，气血郁滞，心失所养，而致心动悸，脉见结代，治以通经复脉、养心潜阳。拟炙甘草汤加炒枣仁、瓜蒌皮、生龙骨、生牡蛎、菊花。七剂，水煎温服，药后证减，继服七剂，结脉消失，守方调治而安。《聂氏伤寒学》 论：心主血脉，营卫循行，营血虚竭，则卫不独行，即是辨证所谓的气血郁滞之义。心主血脉而失养，则见动悸。数为火逆不降，结为津血两虚，则气无所依附而下藏，则厥逆于上，是此血压高之理。 10心悸——陈伯坛医案唐君居春中，素有心脏病，每年买舟到香港，就诊于名医陈伯坛先生，先生用经方，药量特重，如桂枝生姜之属动以两计。火锅煎熬，药味奇辣，而唐君服之，疾辄良已。今冬心悸、脉结代又发，师与炙甘草汤，服至三五剂，心悸愈，而脉结代渐稀，尚未能悉如健体。盖宿疾尚赖久剂也。君又素便秘，服药则易行，停药则难行，甚须半小时之久，故师方用麻仁一两之外，更加大黄三钱。 二诊；二进炙甘草汤，胃纳较增，唯口中燥而气短，左脉结代渐减，右脉尚未尽和，仍宜前法加减。加制大黄者，因大便少也。炙甘草五钱，川桂枝四钱，党参五钱，阿胶珠二钱，大熟地黄一两，火麻仁一两，麦冬四钱，紫苏叶五钱，栝蒌根一两，生姜三片，大枣七枚，制大黄三钱。（《经方实验录》）《仲景病案学》 论：大便难者，木气枯燥，疏泄不及，则大肠庚金之燥盛也。此不用加大黄，应加重地黄，滋风木之枯燥，以行其疏泄，则大便自能行。地黄者，滋风木之枯燥，泻胃腑之热燥。 炙甘草之伤阴血者，汗出而亡津，肺胃俱燥也，阳明燥盛而烁及三阴，营血消亡者，必风木枯燥也，因肝主血也。地黄泻胃腑之燥，滋风木枯燥也，一药而两用。肝主血，所以风木为主。（同样阳明腑实，阳实伤及三阴者，燥土克水，又以少阴为主。肾水者，脏阴之根本也，故五脏亡阴之证，皆属少阴） 11心动悸——岳美中医案王某，男性，患心动悸症，脉小弱无力，两腿酸软，予以炙甘草汤；炙甘草12克，桂枝9克，生姜9克，麦门冬18克，酸枣仁9克，人参6克，阿胶6克，生地黄48克，大枣10枚。以水4盅，酒3盅，先煮8味，取2盅，去渣，纳阿胶化开，分2次温服-《伤寒论》方]。4剂而两腿觉有力，再4剂而心动悸基本消失。 忆及在1945年时，曾治愈一心动悸脉结代之患者。当时同学王继述在侧，曾讨论过用此方治此病之究竟，他有整理笔记，现节录在下面：刘某，男性，患脉结代心动悸症。初就诊于某医，服药3剂未效，来师处求治。师索观某医之方。则是仲景炙甘草汤。诊其脉，结代，问其自觉症，心动悸，的确是炙甘草汤证，因何不效？见师凝视细审前方，递给于我说：“你来看，此方证既对，因何不效？'我看了许久，不知所对，请示于师。师曰：“此所用方虽完全取于仲景，但还有一间未达，关键在于用量上。仲景方药不传之秘，在于用量，随处可以体会得到，而此方尤显。” 今先究其脉结代心动悸之病机。炙甘草汤在仲景《伤寒论》治“伤寒脉结代心动悸”。脉何以结代？血气衰微，血液不能充盈脉管，更有病邪续行阻滞，同时心脏又无力激动血脉，则其搏动不能依次而前，所以现结代之脉。心何以动悸？悸则心动，即虚里部位跳动不安，营血既亏，心无所养，真气以馁，则心惊，脏神不宁，所以现心动悸之证。结代为炙甘草汤之脉候，心动悸为炙甘草汤之腹候，所以谓前医投方无误。 兹再论炙甘草汤之方义及用量。仲景炙甘草汤以炙甘草为名，显然是以甘草为君，乃后世各注家都不深究仲景制方之旨，竞退甘草于附庸地位，即明如柯韵伯，精如尤在泾，也只认甘草留中不使速下，或囫囵言之，漫不经意。不知甘草具“通经脉，利血气”之功能，载在陶弘景《名医别录》，而各注家只依从甘草和中之说法，抛弃古说不讲。顾甘草命方，冠诸篇首，日人丹波元坚还知注意。若方中大枣，无论中外医家，则多忽而不谈。不知此方用大枣至30枚之多，绝非偶然，在《伤寒》、《金匮》诸方中，大枣用量居多者，惟此方为最。而本方中药味用量之中堪与比肩者，惟生地黄为500克。考大枣《神农本草经》主“补少气，少津液”；可互证此义者，在仲景十枣汤用10枚煎送甘遂等峻药，皂荚散、葶苈大枣泻肺汤，也用枣膏，大枣量很重，都是恐怕峻药伤津，为保摄津液而设。生地黄《神农本草经》主“伤中，逐血痹”；《名医别录》主“通血脉，利气力”。则大枣、地黄为辅助甘草“通经脉利血气”之辅药无疑。乃柯氏只认大枣与生姜相配，佐甘草以和营，直看作如卒徒之侣，不知仲景在大枣生姜相配之方，从未有如此方为30枚者。此方生姜是合人参、桂枝，酒以益卫气，各有专职，非寻常姜枣配伍之例。前医把炙甘草汤各味药量平列起来，而欲取复脉之效，何怪其无验。 问曰：“此方以胶、麦、麻、地、草、枣为补益营血，以参、姜、桂、酒为补益卫气，使阳行阴中，脉得以复，则已有领会。唯用阴药则大其量，而阳药用量反不及其半，还不能理解？”所问正是关键处。阴药非重量，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之，才能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。假令阴阳之药平衡，则濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见晞干，又怎能润枯泽槁呢？此方煮服法中以水酒浓煎，取汁多气少，其用意也是可以理解到的。用量的多寡，在一个方剂里的配伍上极关重要，因它有相互依存、相互促进、相互制约的作用，需要后学细心体会，才能得到。例如仲景用黄连健胃则仅用30克（合现在一次服用量3克），如半夏泻心、生姜泻心等汤是；下利便脓血则用至180克，如葛根黄芩黄连汤、白头翁汤是。这是普遍规律。又如石膏，配知母治阳明大热症，则用量为500克，知母量为180克，名白虎汤，成三与二之比；配麻黄治手太阴咳喘症，则用量为250克（如鸡子大也等于250克），麻黄量往往为120克，成二与一之比。后人对于配伍用量不知讲求，石膏一味，也名白虎，配伍麻黄，量亦相平，大枣动则4枚，甘草只缀于方尾，统轻微其量，无怪古方虽对，而效验难期，反谓古方不适用于今人，古人实不负其责。 用此方曾治友人徐某之姊咳喘，涎唾多，心中泛泛恶恶者，服3剂即愈。叶天士常用此方治荣卫亏损之全半身麻感症，效果颇著。近年许多临床医生用治于一些心脏病脉结代，也收到一定的疗效。 适应症：心悸亢进（或有脉结代者），皮肤枯燥，容易疲劳，手足烦热，口干，大便秘结等。《岳美中医案集》 论：见心动悸，没有见结代之脉，而见小弱者，也是血脉虚空之义。同样心动悸，见芤，濡弱，沉细，弱涩，也都是炙甘草汤义。 炙甘草汤，即能救少阳坏病，津血两伤。同样又能治血气衰微，血不充脉，而气血不行，而脉结代也。心悸而烦者，必见脉结代，即是案中所谓的对症，是符合提纲主症之义。见此二证者，即可以用炙甘草汤。 12风心心悸——何任医案患者女性，四十三岁。初诊，一九七一年十月二十六日。曾于一九六五年在上海某医院诊断为“风心”并进行二尖瓣分离手术后，心电图诊断为房颤、心肌损害、毛地黄作用。动即气促，心悸，咽燥，口中时有泡沫痰，手足感冷，脉结代，以益气复脉养心为治：北沙参9克、麦冬12克、五味子4.5克、炙甘草6克、党参12克、麻仁4.5克、川桂枝6克、生地12克、焦枣仁12克、生铁落18克、大枣30克、煅龙牡各9克，服四剂。 二诊：十一月一日。药后气促心悸等见，咽燥见减，大便略干，脉结代尚见，原方再进七剂。《伤寒论方运用法》 13心悸咽喉痛——浅田宗伯医案40岁妇女。伤寒后，心中动悸甚，咽喉时迫急而少气，咽喉外臃肿如肉瘤（甲状腺肿大），脉虚数，形体赢瘦如柴，腹内虚软如贴，饮食不进。余曰：舍炙甘草汤加桔梗，余无适方也。连服其方，数旬动悸渐安，肌肉大生，咽喉臃肿自减，气息爽快，悠闲散步，云之后无恙。（《临床应用汉方处方解说》）《汉方治验选读》 14心动悸——罗谦甫医案一人年五十余，中气本弱。至元庚辰，六月中病伤寒八九日。医见其热甚，以凉剂下之，又食梨三四枚，痛伤脾胃，四肢冷，时昏愤。罗诊之，其脉动而中止，有时自还，乃结脉也。心亦悸动，嗳噫不绝，色变青黄，精神减少，目不欲开，蹬卧恶人语，以炙甘草汤治之。成无己云；补可去弱，人参大枣之甘，以补不足之气；桂枝生姜之辛，以益正气；五脏痿弱，荣卫涸流，湿剂所以润之，故用麻仁、阿胶、麦门冬、地黄之甘，润经养血，复脉通心是也。加桂枝、人参急扶正气，生地黄减半，恐伤阳气。纠一两剂服之，不效。罗再思脉病对，莫非药陈腐而不效乎？再于市铺选尝气味厚者，再煎服之，其病减半，再服而愈。[《名医类案》1957：146] 按语：第以中气素亏，又误用泻剂，“痛伤脾胃”，后天乏源，无阳以宣其气，更无阴以养其心，此脉结代，心动悸所由来也。方用人参、大枣之甘，以补不足之气；桂枝、生姜之辛，以行不及之阳；麻、胶、麦、地之润，已养已亏之阴；尤重在炙草一味，主持胃气以资心脉之本源。方得补土生火，滋阴复脉之功，切中本案，力宏效卓。《伤寒论名医验案精选》《名医经方验案》 论：明明脾胃弱四肢冷，而仍用地黄，病仍治愈。此是何理。 15心不安——曹颖甫医案师曰：律师姚建，现住小西门外大兴街，尝来请诊。眠食无恙，按其脉结代，十余至一停，或二三十至一停不等，又以事繁，心常跳跃不安。此仲师所谓“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”之证是也。因书经方与之，服十余剂而。炙甘草四钱，生姜三钱，桂枝三钱，党参二钱，生地一两，真阿胶（炸冲）二钱，麦冬四钱，麻仁四钱，大枣四枚。（《经方实验录》）《经方直解》 16脉结代（与条8条，应是同一条医案，）卢，男，47岁，干部。于1974年2月18日入院。患者于1959年10月因心悸及关节肿痛曾入院治疗，当时诊为风湿性心脏病、一度房室传导阻滞，经治疗好转后出院。1961年突然昏倒一次，当时神志不清，脉搏20-30次/分，经上海某医院诊断为二度、三度房室传导阻滞交错出现，用强地松及其他抗风湿药治疗后好转。以后一直身体不好，经常复发。两天前于午睡中感心前区闷痛，头昏，脉搏减慢至30次/分左右。人院查体：体温36.4℃，脉搏62次/分，呼吸16次/分，血压110/60mmHg。神清，胸廓无畸形，未见胸壁静脉怒张。肺部呼吸音清晰，心率62次/分，心律不齐，心音减弱，有时听不到，心尖部有2级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛；肝于肋下刚可触及，质软，有触痛；脾未扪及；股动脉硬韧。实验室检查：胆固醇5.57mmolL。心电图提示：二度房室传导阻滞。从2月18日入院至3月23日，曾应用阿托品、硝酸甘油、烟酸肌醇、双嘧达莫、毛冬青、氨茶碱、地巴唑以及维生素、丙种球蛋白、y-球蛋白等药物，并先后服用补益气血、宁心安神、补养心脾等中药27剂，而胸闷、头昏、心率转慢（36次/分），心律不齐（心跳每2次、5次、3次有一次停搏）等情况终未解除，有时左手麻木。当心率突然转慢时含服异丙肾上腺素则出现心慌，而且愈发愈频，愈发愈重。多次心电图检查提示为二度房室传导阻滞。因以往病中有阿-斯综合征（心源性脑缺血综合征）发作，动员患者安装起搏器，患者不同意。 初诊（3月23日）：胸闷气促，心悸而烦，夜寐不安。舌质淡胖，苔薄滑，脉沉细弦，结代频频。证系心气阴两虚。治宜益气补血、养阴复脉，姑拟生脉散合炙甘草汤加减。处方：党参、丹参各15克，麦冬、桂枝各12克，五味子、炙甘草、阿胶（烊化冲）、当归、柏子仁（去油）各9克，夜交藤24克，红枣5枚，黄酒30克（人煎），水煎服。 二诊（3月26日）：上方连服3剂。服1剂后即感心胸舒适，一直未发病，睡眠也较过去好转。舌仍胖，色已转红，苔薄微黄；脉沉弦，未见结代。药尚应病，原方加减。处方：原方去桂枝，加川芎6克。3月26日心电图结论为窦性心律，“大致正常”。病员反复要求回家休养，经与家属商量，同意于3月27日出院，继续中药治疗。出院后至今15个月，基本上坚持工作，偶感胸闷脉缓，即服3月23日方可得缓解。（河北新医大学编.中医医案八十例北京：人民教育出版社，1976）《经方临床应用》《经方研习》 论：脉搏30次，这是脉迟，合参结代频频，则此脉迟，是营气虚竭之义，迟为脏寒无阳之义，也是阴阳俱虚。 |
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